华山医院抗生素讲课
复旦大学附属华山医院传染病学教
Chin J Epidemiol 2004;25:391
发病率
南宁5岁以下儿童流感嗜血杆菌和肺炎链球菌脑 膜炎的发病率分别为0.98/100000和 1.30/100000 合肥 1990～1992研究显示15岁和5岁以下儿童 流感嗜血杆菌脑膜炎的发病率分别为 4.81/100000 和 10.66/100000
复旦大学附属华山医院传染病学教 授，抗生素研究所临床室副主任 研究领域：感染性疾病的诊断和治 疗、医院感染、抗生素耐药等。 学术兼职：中华医学会上海分会感 染与化疗学会委员、 “中国感染与化 疗杂志” 与”中华现代儿科学杂志”常务 编委、“中华医院感染学杂志”及 “药物 流行病学杂志”编委。
李光辉 教授
Chin J Epidemiol 2004;25:391 China Pract Med 2007;2:101 Nat Med J China 1998;78:251
病死率
南宁5岁以下患儿的病死率为17%~ 18.42% 社区获得性脑膜炎
病死率为33/225(14.7%) 放弃治疗者 29/225(12.9%) 病死率为20/120(16.7%), 放弃治疗者18/120(15%)
前言
除脑膜炎球菌疾病外，危及生命的细菌性 脑膜炎的发病率尚不清楚 因此，对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和其 他细菌性脑膜炎进行综述
发病率ห้องสมุดไป่ตู้
2000,11至 2000,12在南宁5岁以下儿童进行为 期26个月的前瞻性监测 临床诊断细菌性脑膜炎的发病率为 86.36/100000 确诊细菌性脑膜炎的发病率为12.38/100000
肺炎链球菌 (20.0 %) 流感嗜血杆菌 (15.4 %) 脑膜炎球菌 (7.7 %)
喹诺酮类抗菌药的合理应用讲座
喹诺酮类抗菌药的合理应用复旦大学附属华山医院抗生素研究所李光辉思考喹诺酮类药物发展现状如何？喹诺酮类药物耐药现状怎样？喹诺酮类药物合理应用准则是什么？氟喹诺酮类抗菌药适应症有哪些？怎样改进喹诺酮类药物的给药方案？喹诺酮类药物发展有20多年的历史了，这类药物由于它的化学结构、作用机制，不同于其他的抗菌类药物，在60年代开发最早的喹诺酮类主要是临床上的需氧革兰阴性菌。
一、喹诺酮类药物发展现状导读：喹诺酮类药物发展有20多年的历史了，这类药物由于它的化学结构、作用机制，不同于其他的抗菌类药物，在60年代开发最早的喹诺酮类主要是临床上的需氧革兰阴性菌，根据该类药物的特点其在抗感染治疗领域中发展迅速。
（一）背景情况最近几年上市的新的喹诺酮类或者称之为呼吸喹诺酮类增加了肺炎球菌和链球菌等阳性菌的抗灵活性。
同时对不典型病原体，比如说支原体，衣原体，和军团菌抗菌作用有所增强。
喹诺酮类这类药物在感染部位可以达到比较高的浓度，在一般抗菌药物不容易达到有效浓度的上皮细胞间叶里边，前列腺里面，骨头里面，他的浓度可以达到同期1-2倍，比如临床常用的抗菌药浓度是高的，另外这一大类药物的口服吸收是非常好的，我们可以先静脉后口服，这样可以做一个适当的疗法，这类药物相对于普通药物的伴衰期长，这样我们可以一天一次的给药，病人非常方便，整类药物总体的不良反应是轻微的，这类药在上面这些特点里，发展是比较快的。
该类药物的上述特点使其在抗感染治疗领域中发展迅速。
（二）发展历程70年代开发出第二代喹诺酮类，典型的代表是环丙沙星，这类药物对革兰阴性菌作用是拓宽的，同时对革兰阳性菌中，像葡萄球菌也有抗菌活性； 90年代中期，研究开发出了第三代的喹诺酮类，典型代表就是左氧氟沙星，这类药物的抗菌进一步拓宽，对化脓性链球菌有很好的作用，同时对不典型病原体，像支原体衣原体，军团菌，也可以覆盖。
进入2000年以后，研究开发出来了第四代的喹诺酮类，最典型的代表是莫西沙星、吉米沙星（2003年），抗菌谱和三代喹诺酮类一样进一步加强，目前喹诺酮类分为四代，第三代和第四代差别不是特别大，分类各家可能有不同的分类方法，总的来说，第三代第四代可统称为呼吸喹诺酮类。
抗生素(上海华山医院翁心华)
Postantibiotic era
正确认识抗菌药物
然后才能合理使用
常用抗感染药物分类
青霉素
头孢烯类 头孢菌素类 头霉烯类 ß-内酰胺类 碳青霉烯类 单环ß-内酰胺类 ß-内酰胺抑制剂及复方制剂 氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素类 抗生素 四环素类 氯霉素类 利福霉素类 抗结核药物 多肽类 其他抗菌药 喹诺酮类 硝咪唑类 合成抗细菌药 噁唑烷酮 磺胺类 呋喃类 抗真菌抗生素 抗真菌药物 合成抗真菌药 抗病毒药 抗原虫药
青霉素类 头孢菌素类 碳青霉烯类
H3CO H 5 R2 R1COHN S RCOHN 2 4 4 3N 8 7 N6 3 1 R3 O O CH2A 1 2 Monobactam Oxacephems
头霉素类
单环β-内酰胺类
青霉素 Benzylpenicillin
H H H N S O O N CH3 CH 3 COOH
抗生素的发展史
链霉素的发现（1943）
Selman Abraham Waksman 1888-1973 1943年，瓦克斯曼（Waksman）从土壤标本中分离出 另一个开创抗生素新纪元的药物——链霉素。 1939年，瓦克斯曼因“发现链霉素，第一个有效对 抗结核病的抗生素”获得诺贝尔医学和生理学奖。
非经典的β-内酰胺抗生素和酶抑制剂 (Nonclassical β–Lactam Antibiotics and β– Lactamase Inhibitors) 碳青霉烯类抗生素
HO H H H3C N O
NH2 S COOH
美洛培南
西司他丁
OH H H H3C O N
华山医院抗生素讲课课件.ppt
阴沟肠杆菌（n=96，HAI:CAI=1:1.9）
阴沟肠杆菌（n=181，HAI）
100%
100%
80%
80%
60%
60%
40%
40%
20%
20%
0%
曲松
S% 50.0 I% 14.6 R% 35.4
噻肟
47.9 19.8 32.3
他啶
53.1 2.1
44.8
哌酮\ 舒巴坦 82.3 13.5
4.2
吡肟
91.7 4.2 4.1
亚胺
97.9 1.0 1.1
0%
曲松
S% 39.8 I% 12.2 R% 48.0
噻肟
42.0 11.6 46.4
他啶
50.8 6.1
43.1
哌酮\ 舒巴坦 62.4
7.2 30.4
吡肟
76.2 2.8
21.0
亚胺
97.2 0.6 2.2
。
《中华医学杂志》，李家泰,2003,83(12),1037-1045
。 中国细菌耐药监测研究--G-杆菌耐药状况调查--北京大学临床药理研究所 李家泰
非发酵菌群的耐药状况
铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌为多重耐药菌,其 耐药率逐年增加，与碳青霉烯类广泛应用有关
嗜麦芽窄食单胞菌检出率亦逐年增加，与碳青霉 烯类广泛应用有关
。 中国细菌耐药监测研究--G-杆菌耐药状况调查--北京大学临床药理研究所 李家泰
。
临床药理学基础
常用抗生素的分类 1.β-内酰胺类 β-内酰胺酶抑制剂复合制剂 舒巴坦 氨苄西林/阿莫西林/头胞哌酮 克拉维酸 阿莫西林 三唑巴坦 哌拉西林 其他β-内酰胺类 碳青霉烯类 亚胺培南、美罗培南 单酰胺类 氨曲南
细菌的耐药性和耐药性变迁讲座
细菌的耐药性和耐药性变迁复旦大学附属华山医院抗生素研究所朱德妹思考排在临床重要病原菌第一位的是哪种细菌？克雷伯菌属对哪类药物最为敏感？什么是细菌的耐药性？细菌对抗菌药物的耐药机制是什么？染色体介导的耐药性有哪些特点？一、细菌耐药性的现状导读：熟悉临床各菌株的耐药性机理，并掌握它们产生耐药性的相关机制；掌握临床重要细菌耐药性的防治措施和策略，尽量防止和限制细菌耐药性的产生。
看看临床上重要的病原菌分布情，本文采用的资料是中国CHINET 2008年的资料，这部分资料已经发表在中国感染和化疗杂志2009年的第5期。
从下面的图表中可以看出2008年全年检测的细菌有36000多种，包括门诊、住院的病人。
其中革兰阴性菌占70%，革兰阳性菌占30%，其中革兰阴性菌中，主要是肠杆菌和细菌，占53.7%，非发酵菌占40.6%，其他包括流感杆菌等一些革兰阴性菌；革兰阳性菌中主要是以葡萄球菌为主，金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌，总体占53.4%，还包括近30%的肠球菌，8%肺炎链球菌，和其他的等等。
在3万多细菌中间，前十位细菌，比如大肠AX食菌，铜绿假单胞菌，克雷伯菌属，不动杆菌属，金葡菌，肠球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肠杆菌，嗜麦芽窄食单胞菌，肺炎链球菌，这些细菌就是构成了36000多里非常主要的细菌。
1.金葡菌MRSA菌株检出率从下面图表上可以看到在个人阳性球菌中一个非常重要的耐药菌组——金葡菌中的MRSA菌组。
MRSA菌组MRSA就是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）的缩写。
那么在整个2008年中国China监测治疗中，从12家医院的总体来讲检出率大概是55.7％，但是看每个医院MRSA的检测情况是不一样的，最低的上海儿科医院的检测是14.8％，最高的是华山医院是77.5%，所以12家医院大概的MRSA检测率是14.8％到77.5%之间。
抗生素华山
熟悉药物主要不良反应，结合患者生理、 2．熟悉药物主要不良反应，结合患者生理、 病理给药，对高危人群予特别考虑， 病理给药，对高危人群予特别考虑，如：
在老年人、 在老年人、肾功能不全患者应减量或避免 应用肾功能损害药物； 应用肾功能损害药物； 孕妇、乳妇和婴幼儿不宜应用喹诺酮类、 孕妇、乳妇和婴幼儿不宜应用喹诺酮类、 四环素类药物； 四环素类药物； 有癫痫病史者禁用亚胺培南； 有癫痫病史者禁用亚胺培南； 单核细胞增多症患者避免用氨苄西林； 单核细胞增多症患者避免用氨苄西林； 苄西林
二重感染
是抗菌药应用过程中由交替菌引起的感染 是抗菌药应用过程中由交替菌引起的感染 主要致病菌： 革兰阴性杆菌、 真菌、 主要致病菌 ： 革兰阴性杆菌 、 真菌 、 葡萄球 菌属 主要感染部位： 口腔及消化道 、 肺部 、 尿路 、 主要感染部位 ： 口腔及消化道、 肺部、 尿路、 败血症
二重感染
不良事件（adverse events, ADEs） ADEs） 不良事件（
指患者在用药后出现的任何不良医学情况， 指患者在用药后出现的任何不良医学情况， 包括症状、体征、实验室异常以及死亡等； 包括症状、体征、实验室异常以及死亡等； 可由药物引起， 可由药物引起，亦可由固有疾病或新并发症 引起；这一概念多用于药物临床评价； 引起；这一概念多用于药物临床评价； （犯罪嫌疑） 犯罪嫌疑）
抗菌药物的不良反应 及其防治
复旦大学华山医院抗生素研究所
背
医疗环境变化
法律、舆论 法律、 患者要求
景
选择增多
抗菌药物品种迅猛增加
对安全性关注上升
不良反应（adverse reactions, ADRs） ADRs） 不良反应（
一般指在常用量情况下， 一般指在常用量情况下，药物或药物相互作 用导致机体发生的与治疗目的无关的、有害或不 用导致机体发生的与治疗目的无关的、 利的反应；亦称副作用、副反应； 利的反应；亦称副作用、副反应； （判定有罪） 判定有罪）
华山医院抗生素课件
临床微生物学基础
细菌 类 科 属 种 G+球菌 链球菌科 链球菌 化脓链球菌 肺炎链球菌 肠球菌属 粪肠球菌、屎肠球菌 微球菌科 葡萄球菌属 金葡菌、表葡菌
临床微生物学基础
细菌 类 科 属 种 G-球菌 奈瑟菌科 奈瑟菌属 脑膜炎奈瑟菌 淋病奈瑟菌 莫拉菌属 卡他莫拉菌 G+杆菌 李斯特菌属 单核细胞增生李 斯特菌
为什么要执行“3R原则”
控制感染，提高治愈率
降低细菌耐药的发生率
（对患者）
（对环境）
减轻患者负担，节省社会资源（对社会）
中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略--北京朝阳医院ICU 陈惠德
如何执行“3R原则”
掌握本医院、地区院内感染致病菌的流行分布 掌握院内感染主要致病菌的耐药状况 了解各种主要抗生素的抗菌活性,最大限度地发挥 各类抗生素的作用 完善各类感染性疾病的感染程度分级 针对不同程度的感染患者,合理选用抗生素
表葡、金葡、绿脓、念珠菌 表葡、链球菌、金葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌 同上 表葡、肺炎链球菌、嗜血杆菌、厌氧菌 肠球菌、厌氧菌 肠球菌、厌氧菌、大肠/克雷伯/产气/变形、念珠菌 表葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌、支原体、衣原体 表葡、肠球菌、大肠杆菌、支原体
各主要抗生素的特点
第三代头孢菌素
头孢曲松,头孢噻肟对社区感染致病菌抗菌活性较强；对产 ESBLs,AmpC酶致病菌及铜绿假单胞菌耐药率高，抗菌活性差。 头孢他啶对革兰阴性杆菌抗菌活性强；对革兰阳性菌抗菌活性差； 对产AmpC酶致病菌耐药；对铜绿假单胞菌抗菌活性强；对产
临床药理学基础
常用抗生素的分类 5.氯霉素类 6.林可霉素和克林霉素 7.多肽类 替考拉宁 8.利福霉素类 9.磺胺类 10.甲硝唑 11.磷霉素
合理应用抗菌药物总论
如何合理应用抗菌药物:总论复旦大学附属华山医院抗生素研究所汪复编者按: 卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部于2004年公布了《抗菌药物临床应用指导原则》,但是4年过去了,抗菌药物的临床应用尚未达到规范化,临床不合理用药情况仍较为突出,临床分离出的耐药菌株也越来越多。
为此,本报近期将增设抗菌药物合理应用专栏,邀请国内多学科领域的学者针对临床实际,谈抗菌药物的临床合理应用。
抗菌药物临床应用的基本原则医师在给患者使用抗菌药时,首先须证明患者确实存在感染,所以尽早确立感染性疾病的病原诊断尤为重要。
开始用药前医师先采用相关标本分离病原菌,并进行药敏试验。
危重感染患者在标本送验后立即接受经验治疗。
患者的感染原经确定后,医师要根据药物的抗菌谱、药代动力学特点、适应证、不良反应等结合药源、价格因素,给患者选用抗菌药物。
医师还须按照患者(如新生儿、老年、妊娠妇女、哺乳妇女、肝、肾功能减退者等)的生理、病理状态合理用药。
对于抗菌药的预防用药、局部用药、联合用药情况,医师要严加控制,如果患者出现病毒性上呼吸道感染、发热原因未查明等情况,应禁用抗菌药。
医师在给患者处方抗菌药时,还须制定适当的给药方案、剂量和疗程,并采用综合性治疗措施。
合理应用抗菌药是提高疗效、减少病原菌耐药的基础抗菌药物的投药法医师应根据病原菌种类、感染部位、感染严重程度、患者机体情况等制订给药方案,包括抗菌药的品种选择、剂量、给药次数、给药途径、疗程等。
品种选择医师根据病原菌种类及细菌药敏结果(或当地细菌耐药性监测结果),结合感染病情选用抗菌药。
剂量医师须按各种抗菌药的常用治疗剂量范围用药。
治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药不易到达部位(如中枢神经系统)的感染,剂量宜较大(用最大治疗剂量);治疗单纯性下尿路感染时,由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度,则可用较小剂量(用最小治疗剂量)。
给药间隔时间医师在给患者使用氨基糖苷类、氟喹诺酮类等浓度依赖性抗菌药时,给药间隔时间可以较长,每日给药次数可较少(1~2次)。
11.15抗菌药合理应用的难点和对策
首选方案
三代头孢（头孢噻 肟或头孢曲松） ＋甲硝唑 苯唑＋三代头孢 氨苄西林＋ 头孢噻肟 氨苄西林＋头 孢噻肟或头孢 曲松＋地塞米松 头孢噻肟或头 孢曲松＋地 塞米松＋万古 氨苄西林＋头 孢噻肟或头孢 曲松＋地塞米松 氨苄西林＋头孢他啶 万古(明确为MRSA) ＋头孢他啶
替代方案
青＋甲硝唑
术后、创伤后 脑膜炎 新生儿(<1月)
1.独特的抗菌特点
耐药G+菌 万古、去甲万古、替考拉宁、 夫西地酸、利福平 耐万古G+菌 利奈唑胺（酮） 多重耐药G-杆菌 碳青霉烯类、酶抑制剂 泛耐药G-杆菌 多粘菌素
利奈唑胺 Linezolid
噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂 主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括耐万古菌株
，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用
积极推行《指导原则》
一.
提高病原诊断水准针对性用药 1, 收集标本送培养测药敏 ﹡规范 ﹡必要时涂片染色 ﹡标准化微生物实验室
血培养
畏寒、寒颤时，或高热前 选择不同部位的静脉 间隔抽血2-3次 抽血量足 成人10ml以上 床边直接接种 培养基加中和血液杀菌因子物质和抗 菌药裂介、拮抗剂 或直接选用商售的血培养瓶 必要时抽骨髓培养 血培养1-2天 后发现培养液混浊，可先涂片染色
背 景
合理应用抗菌药是临床医生的基本功 《指导原则》《实施细则》规范医疗行为离 “有效、安全、经济、适当”有相当差距
合理用药难点
致病原明确比例低 医生对抗菌药认识肤浅 缺乏科学、具体可操作细则 相关规定不全统一 不公正的社会压力
1.病原诊断
确诊率低 污染率高 缺乏质控 耐药动态 门诊≤10% 病房≤20% 难定致病菌？污染菌？ 敏感？ 耐药？ 资料与实际不全符合
华山医院抗生素讲课
华佗中医院感染科 舒生虎
说几句题外话与兄弟姐妹共勉
抗生素知识更新加快，吾辈须加努力； 合理应用抗生素，党国与小郎中同行； 领导内行，我等可谏； 与患者弹琴，牛有何妨！ 今日综合华山等医院课件与君分享，君笑乎？ 开电脑有益，但愿尔等有所收获
内容
临床药理学基础 基本概念 常用抗生素分类及主要特点、分布 临床微生物学基础 基本概念 微生物的分类 抗生素的临床应用 3R原则 G-杆菌耐药情况 中-重度感染的抗生素的应用
抗菌药物在重要器官和体腔的分布
痰液： 氨苄西林、氨基糖苷类、红霉素、喹诺酮类、 头孢唑林/ 他定 脑脊液：青霉素、氨苄西林、头孢噻肟/ 他定、氯霉素、万古 霉 素、磷霉素、甲硝唑、SMZco、
胆汁：
氧青、头孢曲松/哌酮
抗菌药物在重要器官和体腔的分布
胃肠道：头孢曲松/噻肟、哌拉西林—他唑巴坦、克林霉素、甲硝唑
青霉素类，第一，二 三代头孢菌素类及氨曲南 氨基糖甙类，喹诺酮类
缩短间隔，尽量延长 血药浓度超过MIC的 时间 提高血药浓度，适当 延长投药间隔时间 介于两者之间
碳青霉烯类，第四代头孢 大环内脂类，林可，万古
二 降阶梯疗法 1． 起始治疗的重要性：面对急重症肺部感染的患者，在未知病原菌
的情况下，医生们常面临选用抗生素的问题，不少学者研究发现起始 治疗是影响死亡率的最重要因素。 2． 降阶梯治疗的步骤两个；起始使用重火力高覆盖面的抗生素可防 止患者病情迅速恶化，减低高死亡率，然后，根据病原学检查结果及 临床反应适当地降阶梯用窄谱抗生素，可以防止细菌产生耐药性。 3． 什么样情况下选用降阶梯策略:具有严重感染的危重病患者，如： 呼吸机相关性肺炎 (VAP), 医院获得性肺炎,血行性感染重度社区获得性肺炎,脑膜炎.
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近来出现了质粒介导的AmpC，成为新的压力。
它攻击3代头孢菌素，头霉菌素，卡巴培南（后者需同时丢失外膜孔） 可医院内爆发流行
肠杆菌科的细菌耐药状况-ESBLs
易产ESBLs致病菌：大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌 ESBLs的发生率逐年增加，发达城市高于一般城市， 与大量使用三代头孢菌素相关，尤其是头孢噻肟及 头孢曲松 中国ESBLs多属CTX-M亚型，如果产ESBLs菌株 对马斯平及头孢他啶敏感，应该可以用于临床
抗生素的临床应用
内容
临床药理学基础 基本概念 常用抗生素分类及主要特点、分布 临床微生物学基础 基本概念 微生物的分类 抗生素的临床应用 3R原则 G-杆菌耐药情况 中-指给药后血药浓度随时间变化动态曲线。该 曲线下面积（AUC）表示血管外给药时药物吸 收量，即生物利用度。
肺炎克雷伯菌 （易产ESBLs）对主要抗生素的敏感性
肺炎克雷伯菌（n=244，HAI:CAI=1:3.5）
100%
肺炎克雷伯菌（n=256，HAI）
100%
80% 60%
80% 60%
40% 20%
40% 20%
0%
曲松
噻肟 83.2 10.2 6.6
S% 80.3 I% 11.1 R% 8.6
他啶 哌酮\ 吡肟 舒巴坦 91.4 94.7 95.9 2.0 1.2 4.1 7.4 1.2 2.1
中国细菌耐药监测研究--G-杆菌耐药状况调查--北京大学临床药理研究所 李家泰
肠杆菌科的细菌耐药状况-AmpC酶
易产AmpC酶的致病菌，肠杆菌属，枸橼酸
菌属，沙雷菌属对马斯平，碳青霉烯类敏感， 对三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂耐药 持续高产AmpC酶的发生率逐年增加，与三 代头孢菌素的大量应用相关，临床应严格控制 使用。
TEM SHV CTX-M + + +
OXA
持续高产AmpC Imp….等(27) + +
+
头孢, 卡巴
3代头孢 卡巴,头孢
不动杆菌
阴,枸 粘,绿,嗜,洋,气
超广谱β -内酰胺酶(ESBL)的定义
质粒介导
能水解三、四代头孢菌素、单环类抗生素
其水解活性能被酶抑制剂抑制
大肠、肺炎克雷伯菌是最常见的产ESBL的菌 株 常引起院内感染和爆发流行
恰当的时机 合适的患者 正确的抗菌药物
为什么要执行“3R原则”
控制感染，提高治愈率
降低细菌耐药的发生率
（对患者）
（对环境）
减轻患者负担，节省社会资源（对社会）
中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略--北京朝阳医院ICU 陈惠德
如何执行“3R原则”
掌握本医院、地区院内感染致病菌的流行分布 掌握院内感染主要致病菌的耐药状况 了解各种主要抗生素的抗菌活性,最大限度地发挥 各类抗生素的作用 完善各类感染性疾病的感染程度分级 针对不同程度的感染患者,合理选用抗生素
0%
曲松
噻肟 57.5 9.2 33.3
S% 56.9
I% 3.9 R% 39.2
他啶 哌酮\ 吡肟 舒巴坦 85.8 73.1 74.7 6.9 3.1 9.7 11.1
亚胺 99.2
0
0.8
2.7
2.8
0.5
17.2
18.4
《中华医学杂志》，李家泰,2003,83(12),1037-1045
《中华医学杂志》，陈民钧,2003,83(5),375-381
碳青霉烯类
亚胺培南对革兰阴性杆菌抗菌活性最强，包括产ESBLs, AmpC酶致病菌。铜绿假单胞菌对其耐药率逐年上升， 嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。（不宜大剂量或长期应用， 否则易导致二重感染）
抗生素的应用原则
3R原则 Right time Right patient Right antibiotics
2.半减期（t1/2) 血药浓度下降一半所需时间。
临床药理学基础
基本概念 3.清除率 单位时间机体经肾、肝和其他各种途径清除 药物的速率。 4.血浆蛋白结合率 药物在血液中与血浆蛋白的结合。只有游离 型药物才具有活性。
临床药理学基础
基本概念 5.T/MIC 血药浓度>MIC的持续时间 6.AUC/MIC 24h药物利用度与MIC比值 7.Cmax/MIC 血药峰浓度与MIC比值
临床药理学基础
常用抗生素的分类 1.β -内酰胺类 青霉素类 G+球菌 耐青霉素酶 广谱青霉素 抗假单胞菌青霉素
青霉素 苯唑西林,氯唑西林 氨苄西林,阿莫西林 哌拉西林
临床药理学基础
常用抗生素的分类 1.β -内酰胺类 头孢菌素类 Ⅰ代 头胞氨苄、唑啉、拉定 Ⅱ代 头胞呋辛、克洛 Ⅲ代 头胞曲松、噻肟、哌酮、他啶 Ⅳ代 头胞吡肟
他啶 53.1 2.1
S% 50.0 I% 14.6 R% 35.4
哌酮\ 吡肟 舒巴坦 91.7 82.3 4.2 13.5 4.2 4.1
亚胺 97.9 1.0 1.1
曲松
噻肟
他啶 50.8 6.1 43.1
S% 39.8 I% 12.2
42.0
11.6 46.4
哌酮\ 吡肟 舒巴坦 76.2 62.4 2.8 7.2 30.4 21.0
痰液： 氨苄西林、氨基糖苷类、红霉素、喹诺酮类、 头孢唑林/ 他定 脑脊液：青霉素、氨苄西林、头孢噻肟/ 他定、氯霉素、万古 霉 素、磷霉素、甲硝唑、SMZco、
胆汁：
氧青、头孢曲松/哌酮
抗菌药物在重要器官和体腔的分布
胃肠道：头孢曲松/噻肟、哌拉西林—他唑巴坦、克林霉素、甲硝唑
尿：亚胺培南、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、氨基糖甙、万古霉素、 左旋氧氟沙星 其他粘膜表面：所有氟喹诺酮、大环内酯
临床药理学基础
常用抗生素的分类 1.β -内酰胺类 β -内酰胺酶抑制剂复合制剂 舒巴坦 氨苄西林/阿莫西林/头胞哌酮 克拉维酸 阿莫西林 三唑巴坦 哌拉西林 其他β -内酰胺类 碳青霉烯类 亚胺培南、美罗培南 单酰胺类 氨曲南
临床药理学基础
常用抗生素的分类 2.氨基糖苷类 异帕米星 3.大环内酯类 14元环 红霉素、克拉霉素、罗红霉素 15元环 阿奇霉素 16元环 螺旋霉素、交沙霉素 4. 四环素类 多西环素
临床微生物学基础
细菌 类 G-杆菌
科 肠杆菌科
属 埃希菌属 志贺菌属 沙门菌属 枸橼酸菌属
克雷伯菌属
种 大肠埃希菌
费劳地枸橼酸杆菌 异型枸橼酸杆菌 肺炎、臭鼻克雷伯
菌
临床微生物学基础
细菌 类 G-杆菌 菌
科 肠杆菌科
属 肠杆菌属
种 阴沟、产气肠杆
粘质沙雷菌 奇异变形杆菌 摩根摩根菌
沙雷菌属 变形杆菌属 摩根菌属
革兰阴性菌中Beta-内酰胺酶的研究动态
80年代中，阴沟肠杆菌，弗劳地枸橼酸杆菌，绿脓杆菌等产 生持续高产的染色体AmpC酶突变株。
能使青霉素类，1,2,3代头孢菌素，氨曲南，复合抗生素失活
80年代末，肺炎克雷伯菌，大肠杆菌，沙门菌，奇异变形杆 菌等产生质粒 ESBLs 酶，
攻击1,2,3,4 头孢菌素，可被克拉维酸，舒巴坦，三唑巴坦抑制。 爆发流行
临床微生物学基础
细菌 类 G-杆菌
科 非发酵菌群
属 种 假单胞菌属 铜绿假单胞菌 伯克菌属 洋葱伯克菌 不动杆菌属 鲍曼、醋酸钙 窄食单胞菌属 嗜麦芽窄食单胞
嗜血杆菌属 军团菌属 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌
菌 其他
人体的正常菌群
部位
皮肤 口腔 鼻咽腔 眼结膜 小肠 大肠 盆腔 前尿道
菌
群
表葡、金葡、绿脓、念珠菌 表葡、链球菌、金葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌 同上 表葡、肺炎链球菌、嗜血杆菌、厌氧菌 肠球菌、厌氧菌 肠球菌、厌氧菌、大肠/克雷伯/产气/变形、念珠菌 表葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌、支原体、衣原体 表葡、肠球菌、大肠杆菌、支原体
《中华医学杂志》，陈民钧,2003,83(5),375-381
阴沟肠杆菌 （易产AmpC酶）对主要抗生素的敏感性
阴沟肠杆菌（n=96，HAI:CAI=1:1.9）
100% 100%
阴沟肠杆菌（n=181，HAI）
80% 60%
80% 60%
40% 20%
40% 20%
0%
0%
曲松
噻肟 47.9 19.8
中国细菌耐药监测研究--G-杆菌耐药状况调查--北京大学临床药理研究所 李家泰
非发酵菌群的耐药状况
铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌为多重耐药菌,其
耐药率逐年增加，与碳青霉烯类广泛应用有关
嗜麦芽窄食单胞菌检出率亦逐年增加，与碳青霉 烯类广泛应用有关
中国细菌耐药监测研究--G-杆菌耐药状况调查--北京大学临床药理研究所 李家泰
亚胺 98.8 0.4 0.8
0%
曲松
噻肟 66.4 8.2 25.4
S% 67.2 I% 3.5 R% 29.3
他啶 哌酮\ 吡肟 舒巴坦 85.5 77.0 85.9 3.9 3.9 9.4 10.6 13.6 10.2
亚胺 100
0
0
《中华医学杂志》，李家泰,2003,83(12),1037-1045
各主要抗生素的特点
第三代头孢菌素
头孢曲松,头孢噻肟对社区感染致病菌抗菌活性较强；对产 ESBLs,AmpC酶致病菌及铜绿假单胞菌耐药率高，抗菌活性差。 头孢他啶对革兰阴性杆菌抗菌活性强；对革兰阳性菌抗菌活性差； 对产AmpC酶致病菌耐药；对铜绿假单胞菌抗菌活性强；对产
ESBLs酶致病菌，需敏感试验结合临床。
亚胺 97.2 0.6 2.2