【医学课件大全】急性胸痛

病理生理机制
• 不论是何种原因，持续心肌缺血的结果将 是心肌梗死。
• ACS发病过程是一个动态演变，如能早期 识别，快速有效治疗，将能挽救部分缺血 心肌，缩小心梗面积，甚至避免心肌梗死 发生。这就是ACS作为一个临床类型，为 大家所接受并受到重视的原因。
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临床表现 1
胸痛 胸部不适
临床特点
体征
(1)ST段抬高心肌梗死的治疗： • 无禁忌的病人立即给予急诊溶栓或直接作介
造成血管腔阻塞。
一般说，动脉粥样硬化斑块可引起血管腔狭 窄，但不至于完全堵塞，一旦有血栓形成， 则很容易使血管腔堵塞。
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病理生理机制
此外，内皮功能受损，使前列环素 (PGl2)及内皮舒张因子(EDRF)释放减 少，血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)生成增多， 引起血管收缩，血小板聚集，加速血栓 形成。
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神志变化 周围灌注状况 出汗情况 肺部啰音 颈静脉怒张 心音改变
辅助检查 3
心电图（ECG） 早期心肌标志物 超声心动图
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• 18导联心电图：
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正 常 ST 段
• 心电图ST段是指QRS波群J点至T波开始之 间，是心室复极的初始阶段。
• 正常多为等位线 • 下移：在任一导联≤0.05mv • 上抬：
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诊断与鉴别诊断
• 1．稳定性心绞痛 胸痛发作持续时间一般不超过15min，
大多在5～15min，多于劳累后过度紧张 激动后发病，休息及服用硝酸甘油类药物 可以缓解。
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诊断与鉴别诊断
• 不稳定性心绞痛 胸痛发作持续时间一般都达到或超过 15 min。主要有以下三种类型：
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诊断与鉴别诊断
不稳定性心绞痛三种类型： • (1)新近发生的劳累后心绞痛，病发时间在一
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• 肌钙蛋白是鉴别不稳定心绞痛与非ST段 抬高心肌梗死的主要依据。
• 目前测定的肌钙蛋白有两种 肌钙蛋白T(TnT) 肌钙蛋白I(TnI）
• TnI的特异性较TnT更高。
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• 不稳定心绞痛，肌钙蛋白不升高。 • 急性心梗时升高。 • 一般认为，TnI及TnT每6小时测一次，连
续两次正常，可除外心肌梗死。
V1—V2 ≤0.3mv V3 ≤0.5mv V4—V6及肢体导联 ≤0.1mv
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相关冠状动脉致梗死部位的ECG特征
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心肌标志物变化的特点
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诊断及危险分层
WHO诊断标准
①胸痛持续＞20分钟，不缓解 ② ECG特征性演变； ③心肌标志物升高
STEMI
ST特征变化不显著， 心肌标志物检测意义更大
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病理生理上的差异可能在于：
非ST段抬高型病生理基础为血栓不完全堵 塞动脉或微栓塞； ST段抬高型则为血栓完全阻塞动脉血栓。
虽然两者病生理过程相似，但两者在临 床表现和治疗策略上有着较大区别。
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病理生理机制
急性冠脉综合征
易致血肌
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病理生理机制
ACS发病两大因素 • 1.冠状动脉粥样硬化斑块形成。 • 2.斑块破裂，血小板激活，导致血栓形成，
个月之内。 • (2)心绞痛发作频率及持续时间增加，硝酸甘
油不能缓解。 • (3)静息性心绞痛，包括变异性心绞痛，卧位
性心绞痛等。不稳定性心绞痛肌钙蛋白TnT 及TnI不升高。
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诊断与鉴别诊断
• 3．心电图ST段不抬高的心肌梗死 临床有不稳定性心绞痛表现，肌钙蛋白 TnI、TnT升高，应考虑有心肌梗死可能。
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可疑缺血性胸痛患者 近期死亡和非致命心肌梗死的危险性
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急诊处理
院前 处理
早期一 般治疗
再灌注 治疗
溶栓治疗 介入治疗 外科手术
挽救心肌
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治疗
1．院前治疗 开放静脉通路，氧气吸人，舌
下含硝酸甘油，心电、血氧饱和度监测等。 国际复苏指南建议采用MONA方针 • M：(吗啡)能有效止痛，降低氧需及前负荷； • O：(氧气)改善缺氧； • N：(硝酸甘油)能对抗血管痉挛，降低心脏前
• 是冠心病心肌缺血急性发作过程中的一个 类型。
• 病理基础：冠状动脉粥样硬化 • 发病原因：心肌急性缺氧
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根据心电图上是否有持续性ST段上移，分成
• 无ST段抬高，伴有或不伴有心肌细胞坏死: 非ST段抬高的急性心肌梗塞 （NSTEMI） 不稳定型心绞痛（UA）
• ST段抬高的急性心肌梗塞（AMI）
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• 第二类：为ST段抬高心肌梗死。 • 其血栓是以纤维蛋白为主，又称红色血栓，
血管腔完全闭塞。
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诊断
• ACS是冠心病的一组特殊临床类型。 诊断 主要依据冠心病病史及临床表现。包括冠 心病易患因素、心肌缺血临床表现(由稳定 性心绞痛转为不稳定心绞痛或心肌梗死)、 心电图及心肌标志物的改变等可以作出诊 断。
后负荷及氧需； • A：(阿司匹林)抑制凝血酶诱导的血小板聚集。
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治疗
• 2．院内治疗 完成病史体检，维持静脉
通路，供氧，血氧饱和度测定，描记12 导联心电图，连续心电监测，监测肌钙蛋 白及心肌酶等。对治疗反应欠佳，血流动 力学不稳定，急性瓣膜功能不全，休克， Lbbb等可请心脏专家会诊。
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治疗
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诊断与鉴别诊断
• 4．ST段抬高心肌梗死 根据超早期巨大T波及弓背型ST段抬高、 ST-T波动态演变、肌钙蛋白阳性等，结 合临床表现不难诊断。
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诊断与鉴别诊断
• 胸痛是ACS诊断的重要依据之一，但也 有少数病人可以无痛或疼痛部位不典型 或仅有颈、颌、耳、上腹等不适，应加 注意。
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心电图及缺血性胸痛患者危险程度
第二节 急性胸痛
第十四章 急性疼痛 科教部 谭珊 讲 师
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主要教学内容
一 概述 二 急性冠脉综合征 三 主动脉夹层
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一、概 述
（一） 病因及鉴别诊断 （二） 快速评估及急诊处理
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二、急性冠脉综合征
病理生理 机制
急诊处理
临床特点 及危险分层
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定义
• 急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不 稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓 形成所导致的心脏急性缺血综合征。
NSTEMI
心肌标记物不升高或轻微升高 静息心绞痛 初发心绞痛 恶化心绞痛 UA
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• 第一类：包括不稳定心绞痛及非ST段抬 高的心肌梗死。
• ST段不抬高心肌梗死的发病率高于ST段 抬高心肌梗死，前者发病率为75％，后 者发病率为25％。
• 非ST段抬高心肌梗死的血栓是以血小板 为主，又称白色血栓，血管腔未完全闭塞。