急性胸痛的诊疗和处置培训课件
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急性胸痛的诊疗和处置流程培训课件
同济大学附属同济医院
TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY
体征
生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率 皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿 颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置 胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 腹部：压痛(剑突下 胆囊区) 下肢：单侧肿胀
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
同济大学附属同济医院
TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY
病史
年龄与性别
疼的部位
疼痛的性质
疼痛的时间及影响因素、缓解因素
疼痛的伴随症状 既往史
非常重要！
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同济大学附属同济医院
TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY
急性胸痛约占急诊内科 病人5-20%，三级医院 可达20-30%。
病情复杂多样，有些胸 痛病情来势凶险，短时
间内危及生命。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
高危非心源性胸痛：主动脉夹层
Non cardiogenic pain: 肺栓塞 张力性气胸 心脏压塞 食道破裂
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同济大学附属同济医院
TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY
急性胸痛处理原则
1 首先快速排除最危险、最紧急的疾病
TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY
体征
生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率 皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿 颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置 胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 腹部：压痛(剑突下 胆囊区) 下肢：单侧肿胀
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同济大学附属同济医院
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病史
年龄与性别
疼的部位
疼痛的性质
疼痛的时间及影响因素、缓解因素
疼痛的伴随症状 既往史
非常重要！
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同济大学附属同济医院
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急性胸痛约占急诊内科 病人5-20%，三级医院 可达20-30%。
病情复杂多样，有些胸 痛病情来势凶险，短时
间内危及生命。
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高危非心源性胸痛：主动脉夹层
Non cardiogenic pain: 肺栓塞 张力性气胸 心脏压塞 食道破裂
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同济大学附属同济医院
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急性胸痛处理原则
1 首先快速排除最危险、最紧急的疾病
急性胸痛和鉴别与处理PPT课件
越来越大，导致管腔逐步狭窄，其狭窄程度分级 如下： Ⅰ级：管腔狭窄在25%以下，为轻度狭窄。 Ⅱ级：管腔狭窄在25~50%，为中度狭窄。 Ⅲ级：管腔狭窄在51~75%，为重度狭窄。 Ⅳ级：管腔狭窄在76%以上，为极重度狭窄。
18
一般情况下，当冠脉管腔狭窄到75%以上时，其 供血能力明显降低而导致运动时出现心肌缺血， 并由此而发生心绞痛、心律失常等症状，此时可 诊断冠心病。当管腔狭窄程度达90%以上时，才 影响静息时的冠脉血流，这时患者极易发生心梗。
3．伴随症状 胸痛伴发热并有相应胸部体征可 见于细菌性肺炎、结核性胸膜炎、脓胸、流行性 胸痛等。胸痛伴咳嗽、咳痰多见于肺部疾病。胸 痛伴咯血可见于肺结核、肺癌、肺栓塞等。胸痛 伴胸闷、呼吸困难可见于自发性气胸、大量胸水、 心包炎、大叶性肺炎等。
9
4．相关病史 既往有高血压、高脂血症或冠心 病病史要考虑心绞痛、心肌梗死；肺梗死的病人 常有心脏病或近期手术卧床史；反流性食管炎常 有反酸、食管反流史；食管癌有进行性吞咽困难 的病史。
19
冠心病危险因素
不可改变的因素：年龄和性别、遗传因素。 可改变的因素：高血压、糖尿病、高脂血症、吸
烟、肥胖和运动不足。
20
发生机制
现认为急性冠肪综合征并不单纯依赖于冠脉内粥 样病灶的数量、分布、及管腔狭窄程度，其发病 关键取决于腔内斑块的稳定性，斑块越稳定，越 不易发生。
ACS共同病理基础是冠状动脉粥样硬化斑快破 裂，致冠状动脉管腔狭窄或完全闭塞，导致心 肌供氧与需氧失去平衡的根本原因，不同阶段血 栓成分不同。
16
分型
以有无ST段抬高为标志，分两大类： ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTACS）：
占25%，包括ST段抬高的心肌梗死和变异性心 绞痛。 ST段非抬高型急性冠状动脉综合征（STACS）： 占75%，包括无ST段抬高的心肌梗死、不稳定 心绞痛。
18
一般情况下，当冠脉管腔狭窄到75%以上时，其 供血能力明显降低而导致运动时出现心肌缺血， 并由此而发生心绞痛、心律失常等症状，此时可 诊断冠心病。当管腔狭窄程度达90%以上时，才 影响静息时的冠脉血流，这时患者极易发生心梗。
3．伴随症状 胸痛伴发热并有相应胸部体征可 见于细菌性肺炎、结核性胸膜炎、脓胸、流行性 胸痛等。胸痛伴咳嗽、咳痰多见于肺部疾病。胸 痛伴咯血可见于肺结核、肺癌、肺栓塞等。胸痛 伴胸闷、呼吸困难可见于自发性气胸、大量胸水、 心包炎、大叶性肺炎等。
9
4．相关病史 既往有高血压、高脂血症或冠心 病病史要考虑心绞痛、心肌梗死；肺梗死的病人 常有心脏病或近期手术卧床史；反流性食管炎常 有反酸、食管反流史；食管癌有进行性吞咽困难 的病史。
19
冠心病危险因素
不可改变的因素：年龄和性别、遗传因素。 可改变的因素：高血压、糖尿病、高脂血症、吸
烟、肥胖和运动不足。
20
发生机制
现认为急性冠肪综合征并不单纯依赖于冠脉内粥 样病灶的数量、分布、及管腔狭窄程度，其发病 关键取决于腔内斑块的稳定性，斑块越稳定，越 不易发生。
ACS共同病理基础是冠状动脉粥样硬化斑快破 裂，致冠状动脉管腔狭窄或完全闭塞，导致心 肌供氧与需氧失去平衡的根本原因，不同阶段血 栓成分不同。
16
分型
以有无ST段抬高为标志，分两大类： ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTACS）：
占25%，包括ST段抬高的心肌梗死和变异性心 绞痛。 ST段非抬高型急性冠状动脉综合征（STACS）： 占75%，包括无ST段抬高的心肌梗死、不稳定 心绞痛。
急性胸痛的诊断及治疗PPT课件
主动脉夹层
（Aortic Dissection）
夹层动脉瘤
未诊治病人最初48h内每小时死亡率1%
DeBakey分型
主动脉夹层的临床特点(症状)
▪ 胸部和背部的剧烈疼痛是最常见的初发症状 ▪ 转移性疼痛,与夹层延伸的途径一致 ▪ 疼痛的初始部位对判断夹层的部位极有帮助
主动脉夹层的临床特点(体征)
1 R V1
弓背向上、向下？
肿、皮疹）
• 与活动、呼吸的关系 • 既往史和已做的处理
胸痛的特点与疾病
• 胸痛伴起病急剧：胸痛迅速达高峰，往往
提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层，气胸， 纵膈气肿等
• 胸痛伴血流动力学异常：低血压和/或颈静
脉怒张提示胸痛具有高度危险性（心包填 塞、急性心梗、大面积肺栓塞、主动脉夹 层）
胸痛的特点与疾病
病例 2
男，63岁，突发胸痛，气促1天入院，解大便后突发胸痛， 横贯前胸，持续性；上楼梯时晕厥1次， 2分钟后醒转 ， 到当地医院就诊吸氧后改善，现仍感活动后气促明显，血 压85/64 ，颈静脉充盈，心率102次/分 ，左下肺少许湿罗 音，下肢无肿 。血常规 、生化 、心肌酶 、胸片未见异 常； D2 聚体3.18ug/ml；血气：PH 7.512，PCO2：28 mmHg ，PO2 65 mmHg，SaO293% 。UCG：右房、右室大 35mm，EF 55%，三尖瓣中量返流，估测肺动脉压力50mmHg。ECG见下 。
5天后
急性肺栓塞的治疗原则
▪ 呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克 ▪ 静脉用抗凝剂，抗凝必须充分 ▪ 溶栓治疗
主要指征为伴休克和低血压的大面积PE，溶栓 时间窗为症状发作后2周。
急性肺栓塞溶栓治疗的时间窗
AMI溶栓的目的不仅是溶解血栓，更重要的是挽救濒死心肌，一般情况下 超过12h梗死心肌大多已完全坏死，此时再去溶栓开通血管已无意义，所 带来的可能只是出血等并发症。 由于肺组织有双重血运（接受肺动脉和支气管动脉双重血供），又可从肺 泡摄氧，故即使出现急性肺动脉栓塞亦很少发生缺氧坏死，所以溶栓目的 不是挽救濒死肺组织。肺栓塞溶栓的主要目的是溶解肺动脉内已形成的血 栓，开通血管，解除栓塞引起的通气血流比例失调和逆转右心衰竭，纠正 低血压。因此只要血栓尚未机化（血栓完全机化一般为2周），均有溶栓 机会，当然溶栓时间也是越早越好。
急性胸痛的诊疗PPT课件
2007 ESC ACS Guideline中 Troponins成为唯一推荐的生化标记物
• Troponins对于心肌损伤,较CK-MB有更好的敏感性和特异性
Myoglobin对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测 Troponins是预测AMI短期预后和长期预后最好的生化标记物 Troponins更高的敏感性使得部分CK－MB阴性的NSTEM-ACS患者也能被检测出
AMI的血清心肌标记物
肌红蛋白 肌钙蛋白 cTnI cTnT
CK-MB
出现时间（h） 1-2 100%敏感（h） 4-8 峰值时间（h） 4-8 持续时间（d） 0.5-1.0
2-4 8-12 10-24 5-10 5-14
3-4 8-12 18-24
2-4
心脏肌钙蛋白
ACS诊断：不同时间段Tropnins的敏感性都优于 其他生化标记物
2007年急性心肌梗死的诊断标准
至少检测到1次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高（和 /或下降）超过正常范围上限的第99百分位数，并至少伴有 以下1条缺血表现：
1 心肌缺血症状 2 心电图新发的缺血表现（新发的ST-T改变或新发LBBB） 3 心电图出现病理性Q波 4 影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部室 壁活动异常
心电图正常
肌钙蛋白阳性
肌钙蛋白阴性X2
高危
低危
ST段抬高心梗 非ST段抬高心梗 （STEMI）
高危不稳定性心绞痛
再灌注
介入治疗
非介入治疗
(%)
肌钙蛋白T的临床应用
心梗的预后评估
死 亡 率
James S. Am J Med 2003; 115:178-184.
FRISC II研究:
《急性胸痛处理规范》PPT课件
处理：冠脉再通治疗（UK r-tPA PCI） 基础治疗
编辑课件
124
主动脉夹层
症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛/放射到背部/常规剂 量吗啡难以奏效/疼痛一发作就痛到极点/可有晕厥 病史：多见于40岁以上男性/90％以上有高血压或Marfan 综合症
体征：有烦躁不安/面色苍白/皮肤湿冷等休克征象/血压 轻度下降或反而增高/颈部异常搏动/新发杂音 辅助检查：UCG/CT/MRI/主动脉造影可显示真假两腔 处理：
处理：紧急胸穿抽气 胸腔闭式引流
编辑课件
129
肺栓塞
症状：突然出现剧烈胸痛/呼吸困难/咯血/晕厥/胸痛部 位不定，较局限，随呼吸加剧 病史：多有高凝倾向 体征：血压低/颈静脉怒张/可听到胸膜摩擦音 辅助检查：胸部Ⅹ线见梗死部位呈楔形致密影，底部 近胸膜尖端对肺门/约26％的病人ECG出现SIQⅡTⅢ/ 血气分析PaO2降低/选择性肺动脉螺旋CT/造影和肺灌 注显像可以确诊 处理：溶栓(r-tPA) 抗凝 扩容
非心肌缺血性胸痛
食管痉挛：进冷液体诱发或自发，硝酸甘油缓解 胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重 肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重 过度通气性胸痛：呼吸过快诱发 Mallory-Weiss综合征：剧烈呕吐后发作
编辑课件
112
时限的提示
瞬间或15秒之内：
肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛
2至10分钟：
118
Hale Waihona Puke 诊断流程胸痛病人临床特点(胸痛特征、体征) 心电图
ST段抬高
ST段压低
心脏缺血性胸痛
正常或非缺血性改变
可疑心脏缺血性胸痛
非心脏缺血性胸痛
CK-MB,TnI, TnT升高
是
编辑课件
124
主动脉夹层
症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛/放射到背部/常规剂 量吗啡难以奏效/疼痛一发作就痛到极点/可有晕厥 病史：多见于40岁以上男性/90％以上有高血压或Marfan 综合症
体征：有烦躁不安/面色苍白/皮肤湿冷等休克征象/血压 轻度下降或反而增高/颈部异常搏动/新发杂音 辅助检查：UCG/CT/MRI/主动脉造影可显示真假两腔 处理：
处理：紧急胸穿抽气 胸腔闭式引流
编辑课件
129
肺栓塞
症状：突然出现剧烈胸痛/呼吸困难/咯血/晕厥/胸痛部 位不定，较局限，随呼吸加剧 病史：多有高凝倾向 体征：血压低/颈静脉怒张/可听到胸膜摩擦音 辅助检查：胸部Ⅹ线见梗死部位呈楔形致密影，底部 近胸膜尖端对肺门/约26％的病人ECG出现SIQⅡTⅢ/ 血气分析PaO2降低/选择性肺动脉螺旋CT/造影和肺灌 注显像可以确诊 处理：溶栓(r-tPA) 抗凝 扩容
非心肌缺血性胸痛
食管痉挛：进冷液体诱发或自发，硝酸甘油缓解 胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重 肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重 过度通气性胸痛：呼吸过快诱发 Mallory-Weiss综合征：剧烈呕吐后发作
编辑课件
112
时限的提示
瞬间或15秒之内：
肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛
2至10分钟：
118
Hale Waihona Puke 诊断流程胸痛病人临床特点(胸痛特征、体征) 心电图
ST段抬高
ST段压低
心脏缺血性胸痛
正常或非缺血性改变
可疑心脏缺血性胸痛
非心脏缺血性胸痛
CK-MB,TnI, TnT升高
是
急性胸痛的鉴别及处理PPT课件
• 心功能不全 • 心源性休克 • 心脏破裂：包括游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂 • 心包炎 • 室壁瘤 • 血栓栓塞
20
ACS-辅助检查
心电图：
• UA-ST段下移增加 • 变异型心绞痛患者可以在胸痛发作时出现一过性ST段抬高 • NSTEMI-心电图改变类似于UA，需要心 肌酶学检查协助鉴别 • STEMI-动态变化的心电图改变，ACS辅助检查
中危：有发生呼吸循环衰竭、气道梗阻的潜在风险
• 心脏、肺、纵膈及其附属器官的炎症/肿瘤/物理性疾病
低危：一般不危及生命
• 浅表结构炎症/外伤如带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎等
13
内容提要
• 胸痛诊断与鉴别诊断 • 危重症胸痛评估和处理
14
胸痛的危险性评估
面对主诉胸痛就诊的患者的首要任务
• 快速地查看患者生命体征 • 简要收集临床病史 • 判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性 • 是否需要立即对患者实施抢救
21
非ST段抬高型心肌梗死—风险评估
22
2015ESC指南风险分层 强调高危患者应在24小时内尽早行介入治疗
对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐
存在至少下列一项表现的极高危患者，推荐立即侵入治疗（<2h）： •血流动力学不稳定或心源性休克 •再发性或药物治疗难于缓解的持续性胸痛 •危及生命的心律失常或心跳骤停 •心肌梗死的机械性并发症 •急性心衰 •ST-T动态改变，特别是间歇性ST段抬高
静脉溶栓患者
• 应至少接受48 h抗凝治疗，可选择普通肝素、依诺肝素或磺达 肝癸钠
未行再灌注治疗或发病＞12 h的患者，尽快给予抗凝治疗 预防血栓栓塞
• CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后 或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗
20
ACS-辅助检查
心电图：
• UA-ST段下移增加 • 变异型心绞痛患者可以在胸痛发作时出现一过性ST段抬高 • NSTEMI-心电图改变类似于UA，需要心 肌酶学检查协助鉴别 • STEMI-动态变化的心电图改变，ACS辅助检查
中危：有发生呼吸循环衰竭、气道梗阻的潜在风险
• 心脏、肺、纵膈及其附属器官的炎症/肿瘤/物理性疾病
低危：一般不危及生命
• 浅表结构炎症/外伤如带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎等
13
内容提要
• 胸痛诊断与鉴别诊断 • 危重症胸痛评估和处理
14
胸痛的危险性评估
面对主诉胸痛就诊的患者的首要任务
• 快速地查看患者生命体征 • 简要收集临床病史 • 判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性 • 是否需要立即对患者实施抢救
21
非ST段抬高型心肌梗死—风险评估
22
2015ESC指南风险分层 强调高危患者应在24小时内尽早行介入治疗
对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐
存在至少下列一项表现的极高危患者，推荐立即侵入治疗（<2h）： •血流动力学不稳定或心源性休克 •再发性或药物治疗难于缓解的持续性胸痛 •危及生命的心律失常或心跳骤停 •心肌梗死的机械性并发症 •急性心衰 •ST-T动态改变，特别是间歇性ST段抬高
静脉溶栓患者
• 应至少接受48 h抗凝治疗，可选择普通肝素、依诺肝素或磺达 肝癸钠
未行再灌注治疗或发病＞12 h的患者，尽快给予抗凝治疗 预防血栓栓塞
• CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后 或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗
急性胸痛的诊治流程PPT课件
胸痛概述
胸痛：是指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛
常见病因
胸痛
胸壁疾病
心血管疾病
呼吸系统疾病
纵隔、食道疾病
其他
肋骨骨折、带状疱疹、肋神经炎、肋软骨炎...
ACS、主动脉夹层、心肌炎、急性心包炎...
肺栓塞、张力性气胸、胸膜炎、肺癌...
纵隔肿瘤、反流性食管炎、食管裂孔疝...
膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞、颈椎病、胆心综合征...
ST 段 抬 高 导 联
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1 V2 V3
V4
V5 V6
前间壁
前壁
侧壁
下壁
广泛前壁
急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）
左主干
V7-9 பைடு நூலகம்后壁
V3R-5R 右室壁
12导联ECG：5种AMI模式
前壁：V1-V4 前间壁：V1-V3 广泛前壁：V1-V6 高侧壁：I、AVL 侧壁：I、AVL、V5、V6 下壁：II、III、AVF 右室（常合并下壁梗死）：II、III导联ST抬高，STIII抬高大于STII 后壁：VI、V2：R＞S，ST压低，T直立
伴有呼吸困难
肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等
4、伴随症状
胸痛鉴别的临床特点
胸痛的伴随症状
症状或疾病
伴有特定体位 (坐位及前倾位)缓解
心包炎
伴有特定体位 (立位)缓解
食管裂孔疝
伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张
提示致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）
伴起病急剧，胸痛迅速达高峰
陈旧性下壁心肌梗死
心肌损伤标志物—诊断心梗的重要指标（20min内完成）
胸痛：是指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛
常见病因
胸痛
胸壁疾病
心血管疾病
呼吸系统疾病
纵隔、食道疾病
其他
肋骨骨折、带状疱疹、肋神经炎、肋软骨炎...
ACS、主动脉夹层、心肌炎、急性心包炎...
肺栓塞、张力性气胸、胸膜炎、肺癌...
纵隔肿瘤、反流性食管炎、食管裂孔疝...
膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞、颈椎病、胆心综合征...
ST 段 抬 高 导 联
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1 V2 V3
V4
V5 V6
前间壁
前壁
侧壁
下壁
广泛前壁
急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）
左主干
V7-9 பைடு நூலகம்后壁
V3R-5R 右室壁
12导联ECG：5种AMI模式
前壁：V1-V4 前间壁：V1-V3 广泛前壁：V1-V6 高侧壁：I、AVL 侧壁：I、AVL、V5、V6 下壁：II、III、AVF 右室（常合并下壁梗死）：II、III导联ST抬高，STIII抬高大于STII 后壁：VI、V2：R＞S，ST压低，T直立
伴有呼吸困难
肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等
4、伴随症状
胸痛鉴别的临床特点
胸痛的伴随症状
症状或疾病
伴有特定体位 (坐位及前倾位)缓解
心包炎
伴有特定体位 (立位)缓解
食管裂孔疝
伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张
提示致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）
伴起病急剧，胸痛迅速达高峰
陈旧性下壁心肌梗死
心肌损伤标志物—诊断心梗的重要指标（20min内完成）
急性胸痛的急诊处理ppt课件
急性胸痛的诊断与处理
完整最新版课件
1
要高度重视急性胸痛
急性胸痛是急诊内科最常见的病症
约占急诊内科病人 5％—20％ 三级医院约 20％—30％
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2
要高度重视急性胸痛
急性胸痛有可能预示严重的不良预后； 急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致
命。国外报道3％在急诊诊断为非心源性胸痛 病人在30天内发生恶性心脏事件； 急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间 依赖性。
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46
几种致命的胸痛
肺栓塞
症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕 厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；
病史：多有高凝倾向； 体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；
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47
几种致命的胸痛
肺栓塞
辅助检查：胸部X线见梗死部位呈楔形致密影，底 部近胸膜尖端对肺门，约26％的病人ECG出 现SIQⅡTⅢ，血气分析Pa02降低,选择性肺 动脉造影和肺灌注显像可以确诊；
处理：溶栓(r-tPA)，抗凝，扩容。
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48
几种致命的胸痛
转院指征
既往稳定性心绞痛突然加重； 伴胸部压榨感，出汗，血压下降； 突然胸痛，一侧呼吸音减弱或消失； 既往高血压，突发胸痛，剧烈，注射镇痛剂无效； 伴气短、紫绀、呼吸困难、咯血、晕厥； 经适当处理不能缓解；
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49
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恬尔心、维拉帕米； ③ 止痛镇静；
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44
几种致命的胸痛
张力性气胸
症状：突然发生撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸 加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧；
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1
要高度重视急性胸痛
急性胸痛是急诊内科最常见的病症
约占急诊内科病人 5％—20％ 三级医院约 20％—30％
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2
要高度重视急性胸痛
急性胸痛有可能预示严重的不良预后； 急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致
命。国外报道3％在急诊诊断为非心源性胸痛 病人在30天内发生恶性心脏事件； 急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间 依赖性。
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46
几种致命的胸痛
肺栓塞
症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕 厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；
病史：多有高凝倾向； 体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；
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47
几种致命的胸痛
肺栓塞
辅助检查：胸部X线见梗死部位呈楔形致密影，底 部近胸膜尖端对肺门，约26％的病人ECG出 现SIQⅡTⅢ，血气分析Pa02降低,选择性肺 动脉造影和肺灌注显像可以确诊；
处理：溶栓(r-tPA)，抗凝，扩容。
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48
几种致命的胸痛
转院指征
既往稳定性心绞痛突然加重； 伴胸部压榨感，出汗，血压下降； 突然胸痛，一侧呼吸音减弱或消失； 既往高血压，突发胸痛，剧烈，注射镇痛剂无效； 伴气短、紫绀、呼吸困难、咯血、晕厥； 经适当处理不能缓解；
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恬尔心、维拉帕米； ③ 止痛镇静；
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几种致命的胸痛
张力性气胸
症状：突然发生撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸 加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧；
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急性胸痛的诊疗和处置
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急性胸痛的诊疗和处置
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急性胸痛的诊疗和处置
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急性冠状动脉综合征的识别
（1）不稳定性心绞痛：凡有冠心病危险因素的 病人，一旦出现下列症状，都应考虑ACS的可能。 ①胸部不适，压迫感、压榨感、充填感；可持 续数分钟或反复发作。 ②上半身其他部位不适，上肢、背部、颈部、 颌部或胃部等任何部位。 ③气短，可伴有胸部不适，也可先出现。 ④其他，如出冷汗、恶心等。
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（4）非ST段抬高心肌梗死：
NSTEMI的主要诊断依据为缺血性胸痛， 心电图大多数有弥漫性缺血型ST段压低， 心肌损伤标记物增高且有动态变化。 预测将发生NSTEAM的危险因素有：
① 过去未作过PTCA者。 ② 胸痛持续≥60分钟。 ③ 来诊时ST段偏移者。 ④ 新近发生的心绞痛。
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化验检查
血、尿、便常规
CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer
其他：血气分析、电解质、血糖、肝肾 功能等
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决定检查的顺序时要考虑
最可能的疾病
最需要排除的疾病
最能明确诊断的检查
最便捷的检查
如何检查对病人最安全
❖生命体征的检急性测胸痛的是诊疗和最处置基本的
起病缓急，过去有无类似的胸痛出现
有无外伤，诱发、加重及缓解的因素
胸痛的部位、性质
伴随情况：发热、咳嗽、咳痰、咯血、 呼吸困难、吞咽困难、恶心、呕吐、进
行性消瘦等
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检查的选择
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检查胸痛原因的手段很多，但在选择时我 们要考虑的是：
选择最需要的检查 检查要有先后顺序 常用的检查有： ➢ 心电图 ➢ X线 ➢ 化验 ➢ B超
➢ 慢性发生的胸痛，开始的时间往往不明 确
➢ 急诊医生关注的主要对象是急性胸痛
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是否由胸外疾病引起的？
腹部疾病也可引起胸痛： 急性胰腺炎和溃疡病可引起左侧胸痛， 膈下脓肿和肝胆疾病可引起右侧胸痛。
通过腹部体征、血清生化检查、B超、 内镜等检查不难鉴别
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胸壁疾病还是胸腔内疾病？
要注意一般情况和生命体征是否稳定， 如出现气急、发绀、烦躁、昏迷、心律 失常、甚至休克者，提示病情凶险
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鉴别诊断要考虑的问题
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主要参考项目
➢ 年龄 ➢ 性别 ➢ 病史 ➢ 体格检查 ➢ 实验室检查 ➢ 第一印象
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询问病史应该注意
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（2）心电图：ST段缺血性压低 即使仅0.05mV的动态改变对诊断和预后判
断亦有重要价值，而单独T波倒置必须≥0.3mV 才有诊断特异性。
（3）心脏标志物：CK-MB、TnT、TnI阳性者应诊 为AMI。但心肌细胞损伤4小时，TnT(TnI)才开 始升高，故可疑病例应予复查。
➢ 胸壁疾病包括皮肤、皮下组织、肌肉、 神经和骨骼关节病变
➢ 特点：疼痛部位固定患处、局部压痛明 显、胸廓活动时疼痛加剧
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是否是功能性改变引起的？
胸痛部位不明确、患者情绪激动、烦躁 等，体检常无明显异常，如过度换气综 合征
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病情是否危重？
胸痛剧烈的程度与病情的严重程度往往 不成比例
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（5）ST段抬高的心肌梗死： 确诊需要符合下列三项标准中的两项；
① 持续性缺血性胸痛。
② 心电图出现心肌缺血坏死的ST段抬 高和异常的Q波等动态变化。
③ 心肌酶谱、心肌损伤标记物肌钙蛋 白（TnT）(TnI)升高且有动态变化。
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5.急性冠状动脉综合征的危险度分层：
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急性胸痛辅助检查的顺序
心电图
CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、 血气分析、电解质； 放射检查
二维超声及彩色多普勒
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常见胸痛的诊断与鉴别诊断
急性冠状动脉综合征
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急性冠状动脉综合征的分型：
心电图有两种形式， ST段抬高，ST段不抬高。 ST段抬高的ACS表现为ST段抬高的心梗
不稳定性心绞痛危险度分层
分层 低危 中危
高危
心绞痛
初发、恶化性劳力性
心绞痛，无静息时发作 1.一个月内出现的静息
心绞痛，但48小时内 无发作（多由劳力性 心绞痛进展） 2.梗死后心绞痛 1.48小时内反复发作静 息心绞痛 2.梗死后心绞痛
ST ≤1mm
＞1mm ＞1mm
时间
TnT
＜20min (-)
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急性胸痛包括了一组致命性疾病
其特点是: 起病急 变化快 死亡率高 预后与抢救是否及时密切相关
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避免失误的条件
时刻保持对这些疾病的警惕性 掌握这些疾病主要的临床特征 鉴别这些疾病的合理流程 能够提供必要的检查手段
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胸痛的来源
（STEMI） ST段不抬高的ACS分为非ST段抬高心梗
（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UAP）
急性胸痛的诊疗用CK-MB，即CKMB≥正常上限的2倍称为NSTEMI，反之称为UAP。
据观察，在伴有休息胸痛的不稳定心绞痛的病 人中，大约1/3的人肌钙蛋白升高，而肌钙蛋 白升高的病人随访发生MI或死亡的风险明显高 于不升高者。
➢ 胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间 神经痛，带状疱疹等
➢ 胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综 合征，心包炎，主动脉夹层，胸膜炎， 肺动脉栓塞，气胸等
➢ 腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等
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诊断思维的程序
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急性还是慢性胸痛？
➢ 急性发生的胸痛起病急骤，患者可以讲 清楚确切的开始时间
＜20min (-)or ± ＞20min （++）
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心电图
心律失常 冠心病，心肌梗塞 心包炎 肺梗塞
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X线检查（常规、CT、MR）
肺部炎症 肺动脉栓塞 气胸 肺及胸膜肿瘤 主动脉夹层 心影大小及心脏搏动
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二维超声及血管多普勒
➢ 胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等 ➢ 肺动脉栓塞 ➢ 主动脉夹层