单亲困难女职工基本情况调查表

困难职工家庭经济状况核查表

困难职工家庭经济状况核查表（统计时间段：2018年5月至2019年4月，共12个月）填表说明1.此表由区总工会（系统工会）或基层工会入户调查时填写。

一式三份，由基层工会存档一份，所属区总工会或系统工会存档一份，报送市总工会一份。

2.“收入”和“支出”的计算时间段为连续12个月（2018年5月至2019年4月）。

3.家庭主要成员是指与职工共同生活的家庭成员。

具体包括：（1）配偶；（2）父母和未成年子女；（3）已成年但未能独立生活的子女，包括在校接受本科及其以下学历教育的成年子女；（4）其他具有法定赡养、扶养、抚养义务关系并长期共同居住的人员。

4.家庭成员已就业的，必须提供该家庭成员工作单位或相关部门出具的最近12个月的月平均收入证明（工作不满12个月的，按实际工作月份平均）。

5.家庭成员为学生的，必须提供有效的在读证明，并在填写档案登记表时注明就读学校名称、学制、年级、班级等信息。

6.家庭成员无法就业的，必须由劳动能力鉴定委员会、户口所在街道办事处、居委会等相关部门出具没有劳动能力及收入的证明。

7.家庭成员在法定劳动年龄内，除自家务农外，若无法出具有效的在校证明或无劳动能力证明的，统一按工作地最低工资标准（广州市最低工资标准为2100元）为依据计算工资收入。

在自家务农且无法出具收入证明的，统一按其户籍所在地最低生活保障标准（广州市最低生活保障标准为950元）计算收入。

8.离异有小孩的单亲家庭申报建档时，孩子由抚养方负责建档，并计算在家庭人口之中，有小孩抚养费的要计算在家庭非薪资收入中。

9.【本人月平均收入】是指职工近12个月工资性收入的平均值，以工资条、工资存折(卡)或单位开具的收入(扣除五险一金和税费)等收入证明为依据确认。

10.【家庭月人均收入】是指全部家庭成员在近12个月内全部可支配收入（工资收入和家庭非薪资收入）的月平均值，应扣除缴纳的个人所得税及个人按规定缴纳的社会保障性支出。

主要包括：（1）工资性收入：指因任职或者受雇而取得的收入，包括：工资、薪金、奖金、劳动分红、津贴、补贴以及与任职或者受雇有关的其他所得等。

单亲困难女职工基本情况调查表

单亲困难女职工基本情况调查表在选项后打“√”1、工作状况：A、在职B、无业C、长病假D、自谋职业2、家庭人均收入情况：A、低于当地城镇居民最低生活保障线。

B、略高于当地城镇居民最低生活保障线。

3、本人或家庭成员是否患大病：A、是B、否4、近两年是否参加过妇科普查：A、是B、否5、近两年是否参加过“两癌”检查：A、是B、否6、是否参加了“女性重大疾病保险”：A、是B、否7、住房情况：A、有房B、借房C、租房8、造成家庭困难的主要原因：A、残疾B、遭受意外灾害C、大病D、收入低9、参加社会保险情况：（可多选）A、养老保险B、医疗保险C、失业保险D、生育保险10、最希望得到的帮扶救助：（可多选）A、生活救助B、大病救助C、职业介绍D子女助学E、法律援助F、职业培训G、妇科普查H、“两癌”检查I、劳动保护单亲困难女职工基本情况汇总表填报单位（加盖公章）：1、本单位单亲困难女职工人。

2、25-35岁人，36-40岁人，41-45岁人，46-50岁人。

3、初中及以下文化程度人，高中文化程度人，大专及以上文化程度人。

4、在职人，无业人，长病假人，自谋职业人。

5、离异人，丧偶人。

6、本人或家庭成员患大病的人，参加妇科普查的人，“两癌”检查的人，“女性重大疾病保险”的人。

7、有房的人，借房的人，租房的人。

8、子女上幼儿园的人，上小学的人，上中学的人，上大学的人，其他情况的人。

9、残疾人，遭受意外灾害的人，大病的人，收入低的人。

10、参加养老保险人，医疗保险人，失业保险人，工伤保险人，生育保险人。

11、被纳入工会帮扶中心建档对象的人。

12、最希望得到何种帮扶救助：生活救助人，大病救助人，职业介绍人，子女助学人，法律援助人，职业培训人，妇科普查人，“两癌”检查人，劳动保护人。

困难职工调查表

二级单位
资助金额(元) 2010年
公司级
二级单位
备注 2012年
2011年
公司级
ห้องสมุดไป่ตู้
学生姓名助学帮扶医疗帮扶受帮扶人姓名
二级单位
公司级
二级单位
公司级
二级单位
公司级
就业帮扶
受帮扶人姓名
填报人：
审核人：
工会主席：
表1.1
填报单位（盖章）：
申报人姓名性别
特困、困难职工家庭情况调查表（大病类）
年
出生年月出生年月家庭总人口数姓名性别身份
职务＼职级职务＼职级
月
日
所患大病身体状况家庭详细住址
困难职工编号：
治疗阶段
大病总花销＼自付部分
配偶姓名家庭总收入（包
括工资奖金及其他）
性别
身份住房面积入学时间毕业时间
联系电话就读学校
与职工在读/ 出生年月关系毕业
毕业后现状描述
（何年何单位何种性质工作）
（院校等级、年级、专业）
其他家庭成员
本人XXX，XX年生人，XX年被诊断患有XX疾病，截至目前已花费医疗费XXX元，其中自付部分XXX元；爱人家属，XX年生人，患XXX疾病，需长年用药，每年药费花销XXX元，自付XXX元。家庭人口多，女儿XXX，XX年生人，XXXX年就业于XX单位，家庭情况描述儿子XXX，XX年生人，XXXX年毕业于XXX大学（在读学生要标明每年学费花销），目前待业。家中还需赡养老人（必须户口在矿），老人身体状况XXX。帮扶项目生活帮扶日常帮扶节日帮扶

单亲困难女职工档案表格

填表说明：1．困难类别：请填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。

2．政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。

3．身份证号：必须是15位或18位。

4．健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。

5．身份：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病休”、“内退”或“农民工”。

6．劳模类别：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。

7．住房类型：请填写“承租单位公房”、“政府廉租房”、“自购房”、“无房”、“租房”或“其他”。

8．住房面积：请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。

9．所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文化”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“军队”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“精工系统”、“财贸系统”、“医药系统”还是“其他”。

10．户口类型：请填写“非农业”、“农业”或“农转居”。

11．单位性质：请填写“国有机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。

12．企业状况：请填写“亏损企业”、“改制企业”、“关闭破产企业”、“正常”或“其他”。

13．是否单亲：请填写“是”或“否”。

14．是否进入医保：请填写“是”或“否”。

15．家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技”、“高中”、“初中”、“小学”或“幼儿”。

困难职工情况调查问卷

困难职工情况调查问卷【说明】本次调查仅限2008年底录入“全国工会帮扶工作管理系统”的困难职工中，涉及到问卷第二、三、四部分所提到的任何一种情况的，都需填写问卷。

未涉及问卷第二、三、四部分所提到的情况的困难职工，不属于此次调查范围，不用填写问卷。

问卷中，需填写的项目请直接填写，需选择的项目请在所选项目上划“√”。

第一部分困难职工基本情况（涉及到问卷第二、三、四部分提到的任何一种情况的困难职工，都必须填写第一部分）1.姓名2.性别（1）男（2）女3.年龄4.身份证号码5.所在单位系统（填区、县，局、总公司，直属基层单位）6.单位所属行业（1）制造业（2）建筑业（3）交通运输业（4）服务业（5）教育（6）国防（7）金融（8）机关事业（9）其他7.家庭人口8.本人月收入元9.家庭月人均收入元10.困难类别（1）享受低保（2）应保未保（3）低保线以上11.婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离异（4）丧偶12.是否单亲（如婚姻状况为“未婚”、“离异”、“丧偶”，则必须带着孩子才算单亲）（1）是（2）否13.家庭住址14.联系电话第二部分待岗失业困难职工情况（请待岗失业困难职工填写）15.就业状况（1）待（下）岗（2）失业16.就业困难原因（可多选）（1）疾病a)癌症 b)一般肿瘤 c)心脑血管病 d)肾病（含尿毒症） e)精神病 f)血液病g)肝病 h)糖尿病 i)腰颈椎病 j)高血压病 k)肺病l) 其他疾病（请注明）（2）残疾a)视力b)听觉c)语言d)智力e)肢体f)综合（3）缺乏技能（4）不愿就业（5）供养直系亲属疾病或残疾（6）其他（请注明）17.是否接受安置社区公益性就业岗位（1）是（2）否18.就业意向（可多选）（1）家政服务员（2）餐饮服务员（3）烹饪（4）娱乐服务（5）电器维修（6）汽车修理（7）司机（8）协管员、助理员（交通行业、工会或其他机构聘请的助理员）（9）环卫（10）安全保卫（11）电梯工（12）电焊工（13）护工（14）美容美发（15）文秘（16）自主创业（17）其他（请注明）第三部分困难职工子女就学情况（请有子女正在上学的困难职工填写）19.子女姓名20.子女性别（1）男（2）女21.子女年龄22.子女身份证号码23.当前就学情况（1）小学①一年级②二年级③三年级④四年级⑤五年级⑥六年级（2）初中①初一②初二③初三（3）高中（含中专、职高、技校）①高一②高二③高三（4）大学专科（含高等职业教育）①大一②大二③大三（5）大学本科①大一②大二③大三④大四（6）研究生①研一②研二24.就读地点（1）在北京就读（2）在京外就读25.就读学校：26.所学专业（中专、技校、职高、大学专科、大学本科、研究生）：27.学费元/年28.享受助学帮扶情况（1）政府教育救助①享受政府教育救助种类ⅰ义务教育杂费减免ⅱ普通高中人民助学金ⅲ大学特困生补助ⅳ高等教育新生入学救助②所得帮扶款元（2）其他助学帮扶①享受其他助学帮扶种类ⅰ学校奖学金ⅱ学校助学金ⅲ工会开展的助学帮扶ⅳ困难职工所在单位（工会以外的其他部门）开展的助学帮扶ⅴ其他社会力量帮扶（请注明）②所得帮扶款元（3）该学生每年通过各种途径，享受到的助学帮扶款合计元（该项所填数据应为上述28-（1）-②与28-（2）-②所填数据之和）。

困难职工档案、困难职工基本情况调查表

困难职工档案填表说明：1．困难类别：请填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。

2．政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。

3．身份证号：必须是15位或18位。

4．健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。

5．身份：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病休”、“内退”或“农民工”。

6．劳模类别：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。

7．住房类型：请填写“承租单位公房”、“政府廉租房”、“自购房”、“无房”、“租房”或“其他”。

8．住房面积：请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。

9．所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文化”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“军队”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“精工系统”、“财贸系统”、“医药系统”还是“其他”。

10．户口类型：请填写“非农业”、“农业”或“农转居”。

11．单位性质：请填写“国有机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。

12．企业状况：请填写“亏损企业”、“改制企业”、“关闭破产企业”、“正常”或“其他”。

13．是否单亲：请填写“是”或“否”。

14．是否进入医保：请填写“是”或“否”。

15．家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技”、“高中”、“初中”、“小学”或“幼儿”。

困难女职工(女农民工)情况调查表

困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查汇总表
市（州）、省直工会
1、填表困难单亲女职工人，其中单亲女职工人
2、工作状况：在职人，下岗失业人，
长病假人，其他人
3、婚姻状况：未婚人，已婚人，离异人
4、困难类别：低保户人，低保边缘户人，
意外致困户人
5、本人或家庭成员患大病的人；参加妇科普查的人，
“两癌”检查的人，“两癌”保险的人
6、住房情况：有房的人，借房的人，
租房的人
7、有子女上学的人
8、经济困难及其他：残疾人，意外灾害人，
收入低无法维持基本生活人
9、参加养老保险人，医疗保险人，
失业保险人，工伤保险人，生育保险人
10、被纳入工会帮扶中心建档对象的人
11、纳入工会帮扶中心，已获得生活救助人，
医疗救助人，职业介绍人，子女助学人，法律援助人，职业培训人
12、最希望得到何种帮扶救助：生活救助人，
大病救助人，职业介绍人，子女助学人，
法律援助人，职业培训人，妇科普查人，“两癌”检查人，“两癌”保险人，劳动保护。

困难职工情况调查表

附件2：困难职工调查表填表说明：1．困难类别：请填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。

2．政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。

3．身份证号：必须是18位。

4．健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。

其中残疾类型包括：视力残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾、肢体残疾、精神残疾、多重残疾请填写，“听力残疾一级（极重度）”、“听力残疾二级（重度）”、“听力残疾三级（中度）”、“听力残疾四级（轻度）”、“言语残疾一级（极重度）”、“言语残疾二级（重度）”、“言语残疾三级（中度）”、“言语残疾四级（轻度）”、“智力残疾一级（极重度）”、“智力残疾二级（重度）”、“智力残疾三级（中度）”、“智力残疾四级（轻度）”、“肢体残疾一级（极重度）”、“肢体残疾二级（重度）”、“肢体残疾三级（中度）”、“肢体残疾四级（轻度）”、“精神残疾一级（极重度）”、“精神残疾二级（重度）”、“精神残疾三级（中度）”、“视力残疾一级（极重度）”、“视力残疾二级（重度）”、“视力残疾三级（中度）”、“视力残疾四级（轻度）”、“多重残疾”、“多重残疾一级（极重度）”、“多重残疾二级（重度）”、“多重残疾三级（中度）”、“精神残疾四级（轻度）”、“多重残疾四级（轻度）”。

5．工作状态：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病退”、“病休”、“内退”。

6．劳模类别：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。

7．住房类型：请填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“两限房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、“租房”或“其他”。

8．建筑面积：请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。