四、抗抑郁药合理使用

2、三环类抗抑郁药
• 三环类抗抑郁药属于第一代单胺再摄取抑 制剂。 • 代表药物：盐酸丙咪嗪、盐酸阿米替林 • 作用机制：不仅可抑制五-羟色胺（5-HT） 和去甲肾上腺素（NA）突触前膜再摄取 ， 且具有抗胆碱作用。 • 优点：价格低廉，几十年来在临床上一直 处于主导地位。
• 不良反应： • 精神方面：有心境障碍、神经过敏综合征等 • 神经系统：有过度镇静、视物模糊、谵妄、 锥体外系症状、肌阵挛、癫痫发作等。 • 抗胆碱能作用：有口干、视物模糊、便秘、 排尿困难、记忆减退及意识模糊，严重者可出现 尿潴留、肠麻痹等，还可能会导致性功能障碍。 • 心血管系统：有体位性低血压、心动过速、 传导阻滞等。 • 内分泌系统：有食欲及体重增加等；其他如 胃肠道不良反应，血液系统障碍，撤药反应
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SSRIS的不良反应较少而轻。一般只有 头痛、头晕、恶心、呕吐、消化不良、嗜 睡或失眠、多汗、震颤、口干、焦虑、乏 力和性功能障碍，其中心血管系统综合征、 过敏反应等很少见。
• 氟伏沙明 导致恶心、便秘、镇静等发生率在5 种药中最高，腹泻、多汗等发生率最低； • 氟西汀 导致头痛、焦虑、EPS等发生率最高， 镇静、停药反应、性功能障碍等发生率最低； • 帕罗西汀 导致眩晕、多汗、停药反应、性功能 障碍等发生率最高； • 舍曲林 导致腹泻、震颤、失眠等发生率最高， 其他副作用均较少； • 西酞普兰 导致恶心、便秘、震颤、失眠、头痛、 眩晕等发生的概率均较少，其他副作用也较少。
二、抑郁症的分型
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抑郁症的发病机制
• 1、单胺学说：体内五-羟色胺 （5-HT）或 去甲肾上腺素（NE）相对不足，伴有其它 生物胺系统（如CA类）的功能失调。 • 2、受体学说：近年来，有学者认为，生物 胺减少及受体敏感性降低，均可导致抑郁； 反之，则出现躁狂。
槟榔、姜黄、石菖蒲、贯叶连翘
增加NE
增加DA 改善氨基酸失调
葛根、银杏叶、莲子、贯叶连翘
葛根、银杏叶、莲子、贯叶连翘 积雪草、石菖蒲 巴戟天、银杏叶、莲子、贯叶连翘、 石菖蒲
增加5-HT及其代谢产物含量 提高5-HT受体的亲和力
降低皮质酮
莲子
巴戟天、银杏叶
四、抑郁症的药物治疗原则
• 1、根据抑郁状态的临床特点选药； • 2、根据病人对药物的耐受性选药； • 3、根据病人的经济能力选药。
可逆性单胺氧化酶A抑制剂
• 代表药物：吗氯贝胺 • 80年代后期出现的新型可逆性选择性 MAO-A亚型抑制剂，其特点是：1对MAOA选择性高，可降解食物中的酷胺，从而减 少高血压危象风险。2对MAO-A抑制作用具 有可逆性，仅8-10小时即可恢复酶的活性， 因而也降低了与食物相互作用的危险。 • 常见的不良反应为失眠、头昏及体重增 加等。
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圣约翰草与其他药物的相互作用
• 圣约翰草（贯叶连翘） • a、可减少多种药物（维拉帕米、阿米 替林、环孢素、地高辛、华法林等）的生 物利用度，从而产生不良反应或耐受性； • b、可降低环孢素、地高辛、华法林、 茶碱、抗惊厥药、抗病毒药、钙道阻滞剂 的疗效； • c、其他方面：如影响非索非那定的疗 效。
抑郁症的治疗
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分三个阶段： 1、以控制症状为目标的急性治疗期 ——足够剂量至症状消失 2、以巩固疗效、避免病情反复为目标的继续治疗 期 ——约需4-6个月 3、防止复发为目标的预防性治疗期 a、3次或3次以上抑郁发作者 b、发作年龄小于20岁，有既往发作史和1年内频 繁发作者
6、其他类型的抗抑郁药
• a、选择性NE再摄取抑制剂(NRIs) • 代表药物：马普替林、瑞波西汀 • NRIS的不良反应：无镇静作用，不影响认知功 能，但有失眠、头晕、头痛等不良反应，可引起 癫痫发作、瞳孔扩大、恶心、心动过速和出汗， 甚至诱发房性早搏和室性早搏。有中等抗胆碱能 效应，表现为视力模糊、口干、便秘和尿潴留。 • b、NDRIs • 代表药物：安非他酮 • c、SARI • 代表药物：盐酸曲唑酮、奈法唑酮
• 噻奈普汀 • 结构属于三环类抗抑郁药，但与传统的 三环类抗抑郁药不同，该药是5-HT再摄取 促进剂，能增加突触间隙内5-HT的摄取， 提高5-HT神经元传递的效应。
3、选择性五-羟色胺再摄取抑制剂 （SSRIs)
• 这类药物目前已达30多种，主要有氟西汀， 帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰 等，临床上将上述五种药称为“五朵金 花”。 • 特点：不良反应小、轻，病人易于耐受， 服用方便，适用于各型抑郁症。
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可逆性单胺氧化酶A抑制剂的不良反应有拟 NE能效应、拟5-HT能效应，无抗胆碱能作用，这 类药的安全性优于不可逆的MAOIS。由于这类药 物对MAO酶的选择性及可逆性抑制作用，故其引 起高血压危象的危险性远远低于不可逆的MAOIS， 通常不需要限制饮食。新型可逆性选择性MAO-A 亚型抑制剂虽比早期的单胺氧化酶抑制剂安全， 但仍应注意体位性低血压及潜在的食物、药物间 相互作用，一般也不作为首选药。
抗抑郁药合理使用
一、抑郁症及其危害
• 1、抑郁症 • 抑郁症是一种常见 的情感障碍性精神病， 以情绪极度低落、思 维迟缓、动作减少等 症状为特征，躯体症 状表现为厌食、体重 下降、睡眠障碍、性 欲减退等。
2、抑郁症的危害
• 近些年来，抑郁症的发病率越来越高， 尤以女性为高。目前抑郁症目前已成为世 界第四大疾病，中国的抑郁症患者估计为 2600万，且95%未得到应有的、科学合理 的治疗。 • 严重者极度消极厌世，10%-15%的病 人有自杀行为。
• 该类药物的耐受性好，副作用较少，抗胆 碱能作用不明显，但有镇静、倦睡、头晕、 疲乏以及食欲和体重增加的副作用，粒细 胞缺乏罕见。 • 米氮平少见不良反应有体位性低血压、惊 厥发作、震颤、痉挛、水肿及急性骨髓抑 制(嗜红细胞增多、粒细胞缺乏、再生障碍 性贫血以及血小板减少症)、血清转氨酶水 平增加、药疹等。
• 单味抗抑郁的中药有： • 贯叶连翘（又名圣约翰草）：是目前国 内外研究最多、最深入、作用机制相对最 明确的抗抑郁单味中药。 • 其他：石菖蒲、莲子、银杏叶、巴戟天、 积雪草、柴胡、葛根、姜黄、尖叶紫苏 • 此外还有番红花、槟榔、印度冷杉、蛇 麻花等都有不同程度的抗抑郁作用。
作用机制
中药
抑制单胺氧化酶
五、药物和抗抑郁药物之间的相互 作用
• 1、联合用药情况 • （1）35%的患者应用1种抗抑郁药物， 41%用2种，7%适用3种或3种以上； • （2）50岁以上的患者中，有50%的人使用 4种药物，65岁以上患者每日可用8种不同 药物。
2、SSRI与其他药物的相互作用
• 1、ＳＳＲＩ经肝细胞色素Ｐ同功酶生物转化形成的代谢物又可抑制该酶系统。氟西汀 和舍曲林及其代谢物以及帕罗西汀均抑制细胞色素Ｐ２Ｄ６酶。其他药物如氟哌啶醇、 阿米替林、氯米帕明和奎尼丁也抑制此酶。三环抗抑郁药、亲脂性β－受体阻滞剂、Ｉ ｃ类抗心律失常药（如卡酰胺、哌氟酰胺、右啡烷芬）和可待因均经此酶代谢，ＳＳ ＲＩ与三环抗抑郁药同时使用时往往因抑制该酶而导致５－ＨＴ综合症，与亲脂性β－ 受体阻滞剂同时使用可出现严重心动过缓，因此需改用水溶性β－受体阻滞剂（如阿替 洛尔）。ＳＳＲＩ禁用于已接受Ｉｃ类抗心律失常药治疗的病人。 2、氟伏沙明抑制细胞色素Ｐ１Ａ２酶的作用较强，其它ＳＳＲＩ则较弱，但却参与茶 碱、咖啡因和非那西丁的脱烃基和三环抗抑郁药的脱甲基过程。而细胞色素Ｐ２Ｃ酶 的亚铁（包括２Ｃ９、２Ｃ１０、２Ｃ１９同功酶）都可被氟西汀、舍曲林和帕罗西 汀所抑制，而且该同功酶也参与地西泮（安定）、三环抗抑郁药、阿米替林、奥美拉 唑、华法令、甲苯磺丁脲、苯妥英以及某些非甾体抗炎药的代谢。ＳＳＲＩ与地西泮 伍用可出现后者消除速度减慢，ＳＳＲＩ与华法林同用则可引起出血增多、凝血时间 延长。 3、ＳＳＲＩ也抑制细胞色素Ｐ３Ａ４酶，该酶参与苯二氮 类、三环抗抑郁药、钙通道 阻滞剂、环孢菌素、红霉素、利多卡因和卡马西平的代谢，因此已用过ＳＳＲＩ的病 人在麻醉时伍用咪达唑仑必须注意观察。另外，抑制细胞色素Ｐ酶的药物（如甲氰咪 呱）可能抑制ＳＳＲＩ代谢，因此合用时必须警惕中毒症状的出现。其它５－ＨＴ药 物（如哌替啶、喷他佐辛或右美沙芬）也阻滞５－ＨＴ的突触前再摄取，可与ＳＳＲ Ｉ相互作用导致５－ＨＴ综合症。
4、五-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素 （NA）再摄取抑制剂（SNRIs）
• 代表药物：文拉法新 • 机制：是一种新的苯乙胺衍生物，通过一 直突触前膜对5-HT和NE（去甲腺素）的再 摄取，增强中枢5-HT能和NE能神经递质功 能，发挥抗抑郁作用。 • 同类药物还有盐酸度洛西汀、米拉西普兰。 • 特点：不良反应轻，适用病人广泛，药物 安全性和耐受性好。
7、抗抑郁作用的中药
• 从中医角度讲，抑郁症属于中医“郁证” 范畴。 • a、中药复方治疗抑郁症 • 中药复方治疗抑郁症的特点在于辩证论 治，多靶点发挥作用，且无明显的毒副作 用。 • b、单味抗抑郁药物
• 属于中药复方治疗抑郁症的药有： • 柴胡疏肝散、 • 舒肝解郁颗粒 • 解郁方（由逍遥散和百合地黄汤加减而成） • 定志小丸（开心散演变而成） • 七味开心颗粒 • 郁星菖志汤 • • 日本和韩国则采用传统方剂治疗，如柴胡 龙骨牡蛎汤、柴朴汤、补中益气汤、加味归脾 汤、四逆散、半夏厚朴汤等。
抗抑郁药的作用机制
• 抗抑郁药通过抑制神经系统对5— 羟色胺和去甲肾上腺素这两种神经递质 的再摄取，使得突触间隙这两种递质浓 度增加而发挥抗抑郁作用。
三、常用的抗抑郁药物
• 1、单胺氧化酶抑制剂（MAOIs) • 2、三环类抗抑郁药（TCAs) • 3、选择性五-羟色胺再摄取抑制 剂（SSRIs) • 4、五-羟色胺（5-HT）和去甲肾 上腺素（NA）再摄取抑制剂 （SNRIs） • 5、NA能和特异性5-HT能抑制剂 （NaSSAs） • 6、中药复方制剂及中药材 • 7、其他