急性心肌梗死48小时后SCD的一级预防
心脏性猝死的一级预防
冠心病已成为西方国家人群发生SCA的主要病因
SCA的原因
Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.
SCA的发病情况(美国)
1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001. 2 American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures 2001. 3 2002 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association. 4 Zheng Z. Circulation. 2001;104:2158-2163.
54岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈于 2004年4月8日晚，由于心脏病突发在京猝死
直击猝死！（残酷的事实）
全球快餐业巨头麦当劳 公司董事长兼首席执行 官吉姆·坎塔卢波在2004 年4月19日凌晨猝死于家 中，最终死因为心脏病 突发，享年60岁
直击猝死！（残酷的事实）
SCA的高危因素（一）
左室射血分数（LVEF）低下
左室射血分数（LVEF）已成为评估SCA非常重要的独立危险因素1
1 Myerberg RJ,Castellanos A.Cardiac arrest and sudden cardiac death.Braunwald E.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th ed,Vol.Philadelphia:WB Saunders Co;1997:chapter 24..
急性心肌梗死预防及急救措施课件
先 好送往医院的准备。严禁病人走动，
兆 病情相对稳定时以担架运送。运送途
中可持续或间断使用硝酸甘油等急救
药物。梗死先兆得到及时处理的病人，
有的可免于急性心肌梗死，有的即使
发生心肌梗死，梗死范围也较小，症
状较轻，并发症少，易于康复，存活
率明显提高。 急性心肌梗死预防及急救措施
急性心肌梗死预防及急生急性心肌梗死 不是必然结局。有许多冠心 病病人长期坚持服药，适度 锻炼，改变生活方式，避免 诱因，能带病生存，并不发 生心肌梗死。90%急性心肌 梗死是由于与梗塞心肌相对 应的冠状动脉血管在原有狭 窄基础上，突然发生血栓， 导致血管阻塞
急性心肌梗死预防及急救措施
急性心肌梗死预防及急救措施
防寒保暖在严寒或强冷空气的影响下， 冠状动脉很容易发生痉挛并继发血栓 形成而引起急性心肌梗死。气候急剧 变化、气压低时，冠心病病人会感到 明显不适。国内资料表明，低温、大 风、阴雨是急性心肌梗死的诱因之一。 所以每遇气候恶劣时，冠心病病人要
注意保暖，或适当加服药物进进 行保护。
急性心肌梗死预防及急救措施
注 及时处理急性心肌梗死病人约70% 意 有先兆症状，主要表现为突然明显
识 加重的心绞痛发作;心绞痛性质程度
别 较以往严重，使用硝酸甘油不易缓
先 解;疼痛伴有恶心、呕吐、大汗或明
兆
显心动过缓;老年冠心病病人突然不 明原因的心律失常、心衰、休克、
呼吸困难或晕厥等。先兆症状多在
1、先兆表现出现后，注意观察病情变化， 及早就诊，坚持服药，避免病情加重。 2、一旦出现心梗起始状态，必须紧急治 疗。因为50%急性心肌梗死病人死于发生 起始症状后的头2小时。 3、安静卧床休息，避免活动，不要随便 搬动病人。 4、吸氧气，改善心肌供氧。 5、病情稳定后，在医生密切监护下，送 到具有重症监护条件的三级医院住院治疗。
急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗术后48h监护
Ｚ ｏ ｈｏｕ．ｈ ｉｔ ｅ ｌ Ｈｏ ｉｌｆ ｉ ｎ ｉ ，ｎｎ ，ｈ ｎ ｏｇ２ ２ １ ｈｏＳ ａｊｎＴ ｅＦｒ ｏ ｅ ｓＰ ｐ ｓ ｔ ｊｎ ｇＣｔ ｆ ｉｇ Ｓ ａｄ ｎ ７ １ １ ｐａｏ ｉ ｙｉ
（ 宁市第一人 民医院， 济 山东 济宁 ２ ２ ） ７ １ １ １
【 摘要 】目的
探讨 急症 经皮冠状动脉介入治疗（ ＣＩ４ Ｐ ）８ｈ内的监护与护理方法。 方法
监测心 电、 呼
术后 严 密
吸、 压、 血 穿刺 局 部 的 变化 ， 防并 发 症 的 发 生 及加 强 心 理 护 理 。 结果 预 监测， 积 症 Ｐ 成 功 的 保 障 。 减 ＣＩ
２ 例 急症 Ｐ 术 后 患 者 ，８ｈ 内 出 １ ＣＩ ４
现短 阵 室速 ２例 ， 发 室早 ８例 ， 管 时迷 走 神 经 反 射 １ ， 频 拔 例 经及 时处 理 好 转 ， 均痊 愈 出院 。 论 结
【 关键 词 】心肌梗 死 经皮冠状动脉介入治疗 术后 ４ 护理 ８ｈ
ＰＣＩｉ ｕｔ ｙ ａ ｄｉｌｉ ｆ ｒ ｔｏｎ ａ ｔ ｒ ４ ｎ ａｃ ｅ ｍ ｏｃ ｒ ａ ｎ ａ ｃ ｉ ｆｅ ８－ｈｏ ｍ ｅ ｇｅ ｙ ａｒ ｕｒ ｅ ｒ ｎｃ ｃ ｅ
［］ 黄燕林 ， ４ 腾艳娟 ， 林剑珊 ， 临床护生分层管理状况调查ＩＪ 等． Ｊ． 中国护 理管理杂志 ，０ ９ ９ ９ ：３ ３ ． ２ ０ ，（ ）３ — ５ ［］ 隋树杰 ， 曙芬 ， ５ 仰 王媛 ． 护士对 护患 沟通 与护 患 纠纷关 系认 知 调
查 ＩＩ 国护 理 管 理 杂 志 ，０ ９ ９ １ ）２ 一 ３ ． Ｊ中 ２ ０ ， （ １ ： ｌ２ ．
手段和激励机制 ， 激发护 士做 好服务的热情 。同时应建立健全 护理服务预警 机制 ， 虽然强调 提供高质 量 的护 理服务 ， 但是服 务失误是难以完全避免的ｆ 建立健全护理服务 预警机 制 ， 时 ｆ ｌ ， 及 妥善地启用 “ 护理服 务补救系统 ” 重视服 务失误 ， 动解 决失 ， 主
ICD一级预防的应用现状
ICD一级预防的应用现状关键字:ICD 心脏猝死冠脉介入在过去的三十年中, 心血管疾病防治得到了长足的进步和发展, 尤其是冠脉介入技术的进步大大降低了急性心肌梗塞的死亡风险。
但是，由于人口老龄化的加速和冠脉介入术后存活病人的心室重构和心功能的持续恶化，导致心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD)的发生率不但没有下降，反而有逐年增加的趋势。
美国大约每年有45万人死于SCD。
相当于每天有1000例左右，或每两分钟有1人发生SCD。
目前美国每年植入ICD的数量超过20万台。
而最近根据中国SCD发生率抽样调查的研究结果显示，中国每年SCD的发生率为每百万人有41.84人, 相当于每年发生SCD的患者为54.4万人。
就是说每天将近有1480例患者死于SCD, 每分钟有1人发生SCD。
埋藏式心脏转复除颤器(ICD)的植入是目前减少SCD的最确切而有效的方法, 故对SCD高危人群予以植入ICD的预防治疗策略应运而生。
一级预防的对象是指针对从未发生过心脏骤停的高危人群进行预防。
预防的重点是潜在的、可能引起SCD的心律失常。
决定预防效果的关键是循证医学试验证明其临床疗效和高危人群的识别与筛查。
关于ICD在猝死预防中的循证研究证据已经比较充分。
对于CASH 、CIDS 和A VID等ICD 猝死二级预防临床试验的荟萃分析发现, 比较具有二级预防适应证的患者单用抗心律失常药物乙胺碘呋酮与植入ICD对于猝死预防的疗效发现, 植入ICD病人的猝死发生率较乙胺碘呋酮治疗组明显减少25%, 且总病死率减少7%。
而且在A VID研究中由于ICD治疗组明显降低病人的猝死发生率，研究设计者甚至决定提早终止试验, 因为对存活改善的曲线在植入除颤器组与给予索他洛尔或乙胺碘呋酮治疗组很早就拉开了距离。
同时该研究还发现, 左心室射血分数（EF）≤35%的病人组其病死率较EF>0.35组显著下降。
此外, 将年龄>70岁及纽约心脏学会(NYHA)心功能分级为III级或IV级患者为两组, 分别予以ICD及单用抗心律失常药物治疗对比发现，ICD组的病死率显著低于接受常规抗心律失常治疗组。
心源性猝死的病因治疗与预防
心源性猝死的病因治疗与预防心脏猝死(suddencardiacdeath，SCD)它是指由各种心脏原因引起的突然死亡。
可发生在原有或无心脏病患者中，往往没有危及生命的早期表现，突然失去意识，在急性症状出现后1小时内死亡，为非创伤性自然死亡，特征意外快速死亡。
91%以上的SCD它是由心律失常引起的，心脏破裂、肺栓塞等一些非心电事故也可以在1小时内迅速死亡，但其发生机制和预防与心律失常猝死不同。
埋藏式心脏复律除颤器(implantablecardioverterdefibrillator，ICD)通过其监测系统对临床应用的临床应用SCD了解进一步加深。
心脏猝死（SCD）绝大多数人都有心脏结构异常。
SCD患者中心结构异常主要包括冠心病、肥厚型心肌病、心脏瓣膜病、心肌炎、非粥样硬化性冠状动脉异常、渗透性病变和心脏异常通道，是室性快速心律失常的基础。
SCD它是由室性快速心律失常引起的。
一些暂时的功能因素，如心电不稳定、血小板聚集、冠状动脉痉挛、心肌缺血和缺血，导致原始稳定的心脏结构异常不稳定。
一些因素，如自主神经系统不稳定、电解质紊乱、过度劳累、情绪抑郁和导致室性心律失常的药物，可触发SCD。
冠状动脉粥样硬化性心脏病，特别是在世界范围内的西方国家，会导致SCD最常见的心脏结构异常。
美国的一切SCD冠状动脉粥样硬化及其并发症SCD者高达80％以上心肌病(肥厚型、扩张型)占10%％~15％，其余5％~10％的SCD可由各种原因引起。
心脏猝死的临床过程可分为四个时期，具体临床表现如下。
一、前驱期许多患者在心脏骤停前有几天或几周甚至几个月的前驱症状，如心绞痛、气急或心悸加重、疲劳等非特异性主诉。
这些前驱症状并不是心原性猝死所独有的，而是在任何心脏病发作前都很常见。
数据显示50％心原性猝死者在猝死前一个月内就诊，但其主诉往往不一定与心脏有关。
在医院外心脏骤停的幸存者中，28％心绞痛或气急在心脏骤停前加重。
但前驱症状只表明有心血管疾病的风险，而不是心原性猝死的亚群。
SCD一级、二级预防的知识普及
CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2021年第37卷第3期SCD 是以心脏疾病为基础的心脏骤停[1]，常出现不可预料的急骤死亡。
71%的SCD 发生在家中或工作场所，其中60%～70%的患者于症状出现后1h 内死于院前[2]。
CHD 是导致SCD 最常见和最主要的原因[3]，在年龄≥50岁的CHD 患者中，SCD 发生率高达80%。
SCD 严重威胁着人们的健康，很多SCD 是可以识别和预警的，健康的生活方式、危险因素的控制、药物治疗的优化和ICD 的植入等均是SCD 一级预防措施。
一旦发生SCD，就要迅速启动SCD 二级预防，但人们通常只会拨打120，因此错过最佳救治时机，4min 内施救存活率50%，每延误1min 则降低10%[4]。
因此，推广和普及SCD 相关疾病知识和急救知识，提高第一目击者的有效施救能力，是SCD 施救的关键[5]。
资料与方法选取2019年9-12月首次住院并已确诊CHD 的患者家属，作为调查对象；随机分为对照组和观察组，各180例。
两组均进行心肺复苏操作培训，对照组按传统方法宣教，观察组应用专家授课、微信平台、电话指导，进行科普宣传、咨询及援救指导。
干预时间均为1个月。
对延边地区CHD 患者家属进行一般情况调查，其中男性占46.6%，女性占53.3%；按年龄段分组，18～36岁组占18.9%，37～55岁组占28.3%，56～74岁组占38.3%，＜75岁组占14.4%；汉族55%，朝鲜族43.8%，其他1.1%；文化程度小学以下21.1%，初中32.2%，高中28.6%，大专以上18%；月收入低于2000SCD 一级、二级预防的知识普及郑坤133000延边大学附属医院心血管内科，吉林延吉doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2021.03.090基金项目延边大学基金资助，延大科合字(2019)第41号摘要目的：通过对延边地区心源性猝死(SCD)高危患者家属相关疾病知识及急救技能的调查，针对问题靶点采取干预措施，提高SCD 的一级、二级预防水平。
心脏性猝死的一级预防-
心脏病突发去逝
如果能早期诊断他 为SCA高危患者，结 局会是什么呢？
直击猝死！（残酷的事实）
• 2007年6月23日 下午，著名相声 演员侯耀文在北 京家中心脏病突 发猝死
如果能早期诊 断他为SCA高危患 者，结局会是什 么呢？
直击猝死！（残酷的事实）
• 2012年11月25日上午，中国歼 15舰载机项目总指挥罗阳，在 大连执行任务时，突发急性心 肌梗死，经抢救无效在工作岗 位上殉职，享年51岁
胺碘酮在SCD 中的预防作用
A meta-analysis of effects of amiodarone on SCD
Connolly SJ. Meta-analysis of antiarrhythmic drug trials. Am J Cardiol 1999;84:90R–3R.
胺碘酮对SCD影响的meta分析
–保持情绪稳定和生活规律，减轻工 作负荷
SCD的一级预防
• 基础疾病治疗 • 药物治疗
• ICD治疗
SCD的一级预防(2)
• 药物治疗
- 抗心律失常药物
- β受体阻滞剂 - 胺碘酮
- 非抗心律失常药物
- ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂 - 他汀类药物
挪威噻吗洛尔试验及β-受 体阻滞剂心脏发作试验
Spironolactone
Total Death Risk Reduction (p-value)
SCD Risk Reduction (p-value)
26% (<0.005) 16% (0.004) 8% (0.3) 12% (p=0.018) 30% (<0.001) 8% (=0.02)
38% (<0.02) 10% (NS) 7% (NS)
急性心肌梗死预防与急救措施
--重症医学科
急性 心梗
概述
预防
急救 措施
急性心肌梗死（曾称为 急性心肌梗塞）是冠心 病发展到到严重阶段的 一种类型，目前发病率 较高，死亡率也高，是 一种严重危重人民健康 的心良 生活方式或营养因素长期作用的结果。 主要危险因素有：吸烟、高血压、高脂 血症、高血糖。据统计，我国高血压病 人目前已有9000万人，吸烟人数3.2亿， 居全球第一。高血脂能促进动脉粥样硬 化，容易形成血栓，导致冠 脉断流，心肌细胞缺血坏死。
注意保暖，或适当加服药物进进 行保护。
避免诱因患有冠心病的人绝对不 要勉强搬抬过重的物品。因为搬 抬重物时必然要弯腰屏气，其产 生的生理效应与用力屏气排解大 便类似，是老年冠心病人诱发心 肌梗死的常见原因。
减少刺激放松精神，保持心境平和，对任何事 情要能泰然处之;适当参加体育活动，但应避 免竞争激烈的比赛，即使比赛也应以锻炼身体 增加乐趣为目的，不以输赢论高低。运动开始 时先活动一下身体，如举臂、伸腿等。运动结 束时做一些放松活动，不应立即停止活动，更 不应锻炼后马上上床休息，否则对心脏不利; 不要在饱餐或饥饿时洗澡。水温最好与体温相 当，水温太高可使皮肤血管明显扩张，大量血 液流向体表，造成心脑缺血。洗澡时间不宜过 长，避免缺氧、疲劳，老年冠心病病人更应注 意。
不发生心肌坏死。对于心肌梗死 病人，凡能溶栓的应尽早溶 栓，以改善预后。
4、吸氧气，改善心肌供氧。 5、病情稳定后，在医生密切监护下，送 到具有重症监护条件的三级医院住院治疗。
6、烦躁不安者，可给安 定1片口服。 7、拨打“120”急救电话，请急救医生 前来检查治疗，病情稳定后方可移动病 人。
8、舌下含硝酸甘油1片，3～5分钟无 效，再含1片，每相隔3～5分钟，可再 服1片，最多服5片。在含服硝酸甘油的 前后，应注意测量血压，如果血压低于 100/60毫米汞柱（13.3/7.5千帕），应 慎用。
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急性心肌梗死48小时后SCD的一级预防
心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）是全球成人主要死亡原因。
我国SCD发病率为41.8/10万，每年有54万人死于SCD。
大多数SCD 患者的基础疾病为冠心病，包括急性冠脉综合征和慢性心肌缺血综合征。
近年来，冠心病一级和二级预防措施的积极推广使其病死率呈逐年下降的趋势，但是SCD的发病率并未下降。
对于急性心肌梗死，即使全面采用指南建议的二级预防措施、最佳药物治疗和完全血运重建，仍有不少患者在病程的不同阶段出现心衰和室性心律失常。
SCD为这类患者的主要死亡方式。
一项研究显示，2804例接受直接PCI治疗的STEMI患者，在平均随访4.7年期间，SCD发生率高达15％。
因此，在急性心肌梗死患者的长期管理中，我们应当重视心脏性猝死的预防。
2017年我国颁布了《冠心病血运重建后心脏性猝死的预防》。
一、急性心肌梗死后SCD的危险分层
急性心肌梗死患者应进行早期心脏性猝死的危险分层，积极有效的早期干预：
①出院前所有患者均应测量LVEF（I类推荐，C级证据）；
②对未做血运重建者心梗后40d复查LVEF，对已完成血运重建者（PCI 或CABG）90d后复查LVEF，左心室功能严重障碍（LVEF≤35％）患者，ICD作为SCD一级预防的适应症（I类推荐，B级证据）；
③出院前做24h动态心电图检查，检测室性心律失常（非持续性VT、频发室性早搏），并评估室性心律失常的类型（单形或多形性VT、VT时心室率、成串室早持续时间和个数，Ⅱa类推荐，C级证据）；
④对35％<LVEF≤40％的患者，行电生理检查（心室程控刺激），能否引诱发出持续性VT，评估SCD的风险（Ⅱb类推荐，B级证据）；
⑤在AMI后早期，不推荐使用无创性检查（如微伏级T波电交替、自主神经功能测试或信号平均心电图）用于危险分层（Ⅲ类推荐，B级证据）。
二、区别对待心肌梗死后ICD一级预防
心肌梗死后SCD风险评估和ICD植入时机是关键。
DINAMIT研究共纳入674例急性心肌梗死且LVEF≤35％的患者，ICD治疗组于心肌梗死
后6－40天内植入ICD，平均随访30月，同药物治疗组比较，两组全因死亡率并无差异。
之后的IRIS研究同样以失败告终。
该研究纳入898例急性心肌梗死合并LVEF＜40％的患者，ICD治疗组于心肌梗死后5－31天内植入ICD，随访37月，同药物治疗组比较，两组全因死亡率无差异。
CABG－Patch研究中纳入900名EF≤35％且SAECG异常的患者，随访32个月。
结果发现，ICD可将心律失常死亡（AD）降低45％，但对非心律失常死亡（NAD）的降低并不显著。
由于71％的死亡均为NAD，因此总死亡率降低并不显著。
这一结果说明，在早期冠脉搭桥手术中，ICD并不能给患者带来获益。
DINAMIT、IRIS及CABG－Patch研究的阴性结果，证明AMI早期激进的ICD植入进行SCD一级预防不能获益。
基于上述研究的结果，2017年冠心病血运重建术后心脏性猝死的预防中国专家共识推荐：心肌梗死后至少40天，或血运重建术后90天，LVEF ≤35％心功能II－III级的人群植入ICD进行SCD一级预防（I类推荐，A 级证据）；心肌梗死后至少40天，或血运重建术后90天，LVEF≤30％心功能I级的人群植入ICD进行SCD一级预防（I类推荐，A级证据）。
多个研究表明ICD一级预防临床试验中降低死亡率的作用等于或优于二级预防的临床试验。
MADIT－II研究共纳入1232例心肌梗死且LVEF ≤30％的患者，平均随访20月，同传统治疗组比较，ICD组患者死亡率方面有显著下降。
MUTTI研究共纳入704例冠心病合并LVEF≤40％，且
存在可诱发可持续性室速患者，平均随访39月，结果提示ICD植入降低SCD和全因死亡。
另外，对于心梗后40d或血运重建后90d内SCD高危患者，可考虑可穿戴式心脏复律除颤器WCD（Ⅱb类推荐，C级证据）。
一项美国研究共纳入4958例近期急性心梗后LVEF≤35％的患者，平均随访3.2年，结果显示WCD能显著降低全因死亡风险。
在临床试验中，由于受患者入选和排除条件的限制，研究结果所产生的证据及指南的推荐并不能涵盖临床真实世界中的诸多特殊情况。
为解决这一临床实际问题，也有相应地专家共识详细地阐述了在临床试验中不包括或不能反映的特殊情况下，如何考虑使用ICD预防SCD。
由于缺乏临床试验的证据，这个共识采用“推荐“、“不推荐”和“可能有用”、“也许有用”这样的述语来表述在不同情况下对ICD使用的立场：
①心梗后40d或血运重建90d之内LVEF≤35％，因心动过缓而需要植入永久心脏起搏器，预测40d之后LVEF难以恢复到＞35％或不能确定，推荐植入ICD。
如果植入了起搏器，在心梗40d之后，如果LVEF≤35％，则可能需要更换为ICD；
②心梗后40d或血运重建90d之内，发生晕厥，推测可能与严重室性
心律失常有关（如心电图记录到非持续性VT，电生理检查能诱发出持续性VT或VF），植入ICD可能有用；
③若心梗前已植入ICD，心梗后40d或血运重建90d之内ICD电池耗竭，如果患者临床状况许可，推荐更换ICD；
④心梗前就符合SCD一级预防植入ICD的条件，在心梗40d之后，血运重建90d之内，预测LVEF恢复到＞35％的可能性不大，植入ICD 可能有用；
⑤心梗40天或血运重建90天之内，患者在等待心脏移植或等待植入人工心脏辅助装置期间，植入ICD可能有用。
对于预期存活期<1年、无休止的VT或VF、合并严重精神疾病，明显影响ICD植入手术过程和以后ICD的随访、严重心衰晚期(心功能IV级)，药物治疗无效，同时也不适合心脏移植或植入CRT－D等患者则不适合植入ICD（Ⅲ类推荐，C级证据）。
综上所述，AMI后SCD一级预防的流程为：急性心梗后行血运重建+冠心病二级预防治疗的患者出院前查LVEF及动态心电图，若LVEF≤35％，可考虑WCD。
而未血运重建者40天或血运重建者90天后复查LVEF,若
LVEF≤30％，心功能I级或LVEF≤35％，心功能II－III级。
则推荐植入ICD。