不良事件追踪管理共58页
追踪法在护理不良事件管理中的应用效果探讨
追踪法在护理不良事件管理中的应用效果探讨护理不良事件是指在护理过程中发生的不符合规范或标准的情况，这些事件可能会对患者造成伤害或不利影响。
如何有效地管理护理不良事件是一个重要的问题，追踪法是一种常用的管理方法，本文将从追踪法的概念、应用、效果三个方面来探讨追踪法在护理不良事件管理中的应用效果。
一、追踪法的概念追踪法是在一个组织中连续监测并记录不良事件的过程，以寻求改进机会并提供反馈。
追踪法可以帮助组织识别问题的源头，并采取适当的措施加以解决。
追踪法的基本原则是持续改进，通过不断地监测、记录、分析和改进来提高质量水平。
（一）建立追踪体系护理不良事件主要包括药品的不良反应、医疗设备的故障、人员失误导致的事故或质量问题等。
要建立有效的护理不良事件管理体系，需要明确不良事件的来源、种类和频率，建立完善的不良事件管理制度和流程。
在此基础上，通过追踪不良事件的发生和反应情况，逐步完善护理工作的各个环节，提高服务质量。
（二）进行事件分析追踪法不仅要记录不良事件的发生情况，还要进行事件分析。
对不良事件进行分类、原因分析，找出问题的根源，并提出改进措施，防止不良事件再次发生。
同时，还要对已有的措施进行评估，看是否起到了期望的效果。
只有不断地对事件进行分析和反思，才能不断地提高护理质量。
（三）执行改进计划在确定了不良事件的类型和原因后，需要建立改进计划，并制定相应的实施方案。
改进计划应该是可操作的，需要将其分解成可管理的步骤和时间表，明确责任和执行人员。
通过有效的改进计划，可以减少潜在的危险因素，提高系统的效率和客户满意度。
（一）提高了服务质量通过追踪不良事件的发生情况并进行分析，可以及时发现问题，并采取相应的措施加以改进。
这样就可以不断地提高护理质量，减少不良事件的发生，提高患者的安全和满意度。
（二）促进了组织学习和持续改进通过将追踪法应用于护理不良事件管理中，可以促进组织的学习和持续改进。
通过不断地反思和改进，可以形成一种不断进化的机制，不断提高护理水平和服务质量。
不良事件处置管理制度
不良事件处置管理制度第一章总则第一条为规范和加强公司对不良事件的处置，保障公司的利益和声誉，特制定本管理制度。
第二条本管理制度适用于公司及其下属单位的所有员工。
第三条不良事件是指在公司生产经营活动中发生的，对公司形象、声誉、利益等造成严重影响或危害的事件。
第四条公司将建立不良事件处置小组，负责对不良事件进行调查、处理和后续跟进工作。
第五条任何员工发现或被告知不良事件发生时，应及时向公司管理部门报告，配合公司做好相应的处置工作。
第二章不良事件的发现与报告第六条公司将建立不良事件报告渠道，员工可以通过口头、书面、电话、邮件等方式向公司管理部门报告不良事件。
第七条公司管理部门应及时接收并记录员工报告的不良事件，并根据事件的严重程度进行分类和处理。
第八条公司管理部门应对员工提供的不良事件信息进行初步核实，确保事件情况的真实性和可靠性。
第九条公司将建立不良事件的风险评估机制，对事件造成的影响和损失进行评估，并制定相应的应对方案。
第十条公司对员工报告的不良事件保密，不得泄露员工个人信息和相关资料。
第三章不良事件的处理第十一条不良事件处理小组应及时召开会议，对报告的不良事件展开调查和处理工作。
第十二条不良事件处理小组应根据不同类型的事件，制定相应的处理方案和措施。
第十三条不良事件处理小组应向上级主管部门报告处理情况，并寻求上级主管部门的支持和指导。
第十四条不良事件处理小组应及时向公司领导层报告事件处理情况，并提出改进意见和建议。
第十五条公司将建立不良事件处理的记录系统，对事件的处理过程和结果进行记录和归档。
第四章不良事件的追踪与反馈第十六条公司将建立不良事件的追踪与反馈机制，对事件的后续影响和处理效果进行监控和评估。
第十七条公司将根据不良事件的性质和严重程度，对相关责任人进行追责或奖惩。
第十八条公司将对不良事件的处理效果进行总结和分析，提出改进措施和建议，避免类似事件再次发生。
第五章管理制度的执行与监督第十九条公司将对本管理制度的执行情况进行定期检查和评估，确保制度的有效实施。
护理不良事件追溯记录与表格
护理不良事件追踪表
追踪人：追踪部门：追踪时间：
一、患者一般情况
二、部门基本情况
不良反应/事件发生情况（疾状、体征、相关检查及治疗措施，以时间顺序记录有关内容）1.患者疾状体征：
寒战□发热□皮疹□瘙痒□皮肤巩膜黄染□潮红□面色苍白□紫绀□肢冷□出汗□胸闷□气促□哮喘□呼吸困难□恶心□呕心□昏迷□心慌□脉搏细弱□心跳停止□意识模糊□烦躁□少尿□无尿□血尿□尿色加深□黑便□便血□
上述需说明的疾状体征或其他疾状体征：
2.采取的相关检查：
血压： mmHg 体温：℃心率：次呼吸：次氧饱和度：
其他检查指标：
3.医生诊断：
4.不良反应／事件发生后，给予救治措施：
5.经治疗，患者转归：治愈口好转口加重口死亡口
相关症状体征及检查指标项目情况：
（如死亡填写如下项）
直接死亡原因：死亡时间：
是否尸体检验：否口是口尸体解剖结论：
护理部
2012年6月份制订。
不良事件追踪表
不良事件追踪表1. 引言不良事件是指发生在组织内部或外部，对组织内部或外部造成不良影响的事件。
为了及时发现、追踪和解决不良事件，保障组织运营的稳定性和可持续发展，制定不良事件追踪表。
2. 不良事件追踪表结构不良事件追踪表分为以下几个要素：- 事件编号：每个不良事件都有唯一的编号，便于追踪和管理。
- 事件描述：详细描述不良事件的情况和影响，包括时间、地点、人员等相关信息。
- 影响程度：评估不良事件对组织的影响程度，可分为轻微、一般、严重等级。
- 负责人：指定负责人负责不良事件的协调、处理和解决。
- 追踪进度：记录不良事件的追踪进度，包括已处理、待处理、已解决等状态。
- 解决方案：记录对不良事件的解决方案，包括采取的措施、解决效果等。
3. 使用方法使用此不良事件追踪表的步骤如下：1. 在表的左上角填写新事件的编号。
2. 在描述栏中详细准确地描述不良事件的情况和影响。
3. 根据评估结果选择适当的影响程度。
4. 指定一位负责人来处理和解决不良事件。
5. 根据实际情况更新追踪进度相应的状态。
6. 在解决方案栏记录对不良事件的解决方案。
4. 注意事项在使用不良事件追踪表时需要注意以下几点：- 注意保密性：不良事件可能涉及到敏感信息，要确保表格的安全性和保密性。
- 及时更新：及时更新追踪进度和解决方案，确保追踪表的准确性和实用性。
- 定期审查：定期审查追踪表，以发现潜在的问题和改进追踪表的使用效果。
5. 结论不良事件追踪表是一个重要的管理工具，可以帮助组织及时追踪和解决不良事件，保障组织的稳定运营。
通过合理使用和有效管理，可以提高组织的应急响应能力和风险管理水平。
不良事件通报管理制度
不良事件通报管理制度第一章总则第一条目的和依据1.为了及时发现和处理医院内的不良事件，有效保障医疗质量安全，提高医院管理水平，订立本制度。
本制度依据《中华人民共和国医疗事故处理条例》等相关法律法规。
第二条适用范围1.本制度适用于医院内的全部临床科室、医技科室、药房、病案室以及其他相关部门。
2.医院职工、患者及其家属有权利和义务遵守本制度。
第三条定义1.不良事件：指由医院内部行为或活动引发的、对患者安全和医疗质量造成或可能造成损害的事件。
2.不良事件通报：指对发生的不良事件进行及时、详实、真实记录并向有关部门报告的行为。
3.不良事件通报管理：指对不良事件进行统一管理和追踪，并采取相应措施进行防范和处理的管理工作。
第二章不良事件的分类和通报流程第四条不良事件的分类1.不良事件分为四类：–Ⅰ类不良事件：细小事件，对患者无损害或仅造成细小不适，可以及时治疗恢复。
–Ⅱ类不良事件：中度事件，对患者造成肯定损害，需长时间治疗或造成肯定后果。
–Ⅲ类不良事件：重点事件，对患者造成严重损害，需长期治疗或造成肯定紧要后果。
–Ⅳ类不良事件：特别重点事件，对患者造成重点损害，可能危及生命、健康或引发重点社会影响。
第五条不良事件的通报流程1.不良事件发生后，相关责任人应立刻依照下列流程进行通报处理：–步骤 1：发现不良事件后立刻通报一线负责人；–步骤 2：一线负责人对不良事件进行初步推断，并及时组织救治、保护患者；–步骤 3：一线负责人将不良事件报告给分管领导，分管领导进行核实并山东威海彩票网cmp，形成不良事件通报；–步骤 4：不良事件通报由质量管理科进行归档，并依照相关规定向有关部门报告。
第三章不良事件通报的要求和措施第六条不良事件通报的要求1.不良事件通报应当尽量及时进行，确保内容详实、真实、准确和完整。
2.不良事件通报应当包含以下内容：–事件发生的时间、地方、科室和人员；–不良事件的性质、等级和损害程度；–造成不良事件的原因、可能的责任人及其惩罚结果；–不良事件的救治和处理措施。
护理不良事件管理的追踪检查分析及对策
ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｂａｓｅｄ
ｔｈｅ ｐｒｏｂｌｅｍｓ，ｃｏｕｎｔｅｒ－
ｍｅａｓｕｒｅｓ
ｐｒｏｐｏｓｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ
Ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅｓ ｏｆ ｌｉｎｋ ｑｕａｌｉｔｙ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ａｎｄ ａｄｖｅｒｓｅ ｉｍｐｒｏｖｅｄ．
ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ
２．２．３
何改、何时改，重点在如何改，完成措施的时限及预期效果；执 行反馈应具体说明执行的时间，执行情况等。通过护士长管理 ＱＱ群对规范管理的样本进行共享，同时将不良事件的管理质
量纳入护士长质量考核内容，对追踪检查时发现的问题第一次
免责，同样问题再次发生则加倍处罚。 ２．４评价标准 护理不良事件包括一般不良事件、重大不良事件及隐患事 件。护理环节质量包括每例不良事件各个环节出现的问题，出 现１处记为１例次。 ３效果 ３．１护理环节质量问题呈现下降趋势（见图１）
制订措施环节
制订措施环节存在问题３９例次，
占２６．５３％。主要体现在实施与原因分析不匹配，如根本原因 为流程缺陷，持续改进措施却未提及流程或制度的调整、修订。 另外，改进措施缺乏具体性和针对性，没有具体的实施方法、步 骤，使持续改进措施的制订流于形式。 ２．２．４实施改进环节实施改进措施环节存在问题５６例次， 占３８．１０％，是不良事件管理中出现问题最多的环节。护士长 对造成患者伤害的事件较为重视，多以积极态度应对，管理措 施执行情况较好，而对未遂事件及无伤害事件重视程度不够。 具体实施的改进措施与制订的改进措施存在不相符的现象，多 条改进措施只执行其中的ｌ条或几条。另外，流程制度的修订 不严谨是一个较为突出的问题，仅有部分护士知晓制度或流程 的改动，可能由于护士长仅在晨会时对流程的改动进行了相应 的调整说明，未形成文字，这也体现了护士长的管理意识较为 薄弱。
不良事件报告及管理制度护理课件
定期报告
对于长期观察的不良事件 ，应按规定的周期进行报 告。
免责条款与激励机制
免责条款
明确规定在不良事件报告中的免 责情形，保护报告人的权益。
激励机制
建立奖励制度，鼓励护理人员积 极报告不良事件，对于表现优秀 的个人或团队给予表彰和奖励。
03
不良事件分析
根本原因分析
总结词
通过深入分析不良事件发生的根本原因，找出问题根源，为预防类似事件再次 发生提供依据。
预防措施制定
总结词
根据根本原因分析和风险因素分析的结果，制定相应的预防措施，降低不良事件的发生率。
详细描述
预防措施的制定是根据前两个阶段的分析结果进行的。针对根本原因和风险因素，制定相应的改进措施和预防策 略，以降低不良事件的发生率。预防措施的制定需要综合考虑可行性、有效性及经济效益等因素，确保措施能够 在实际工作中得到有效执行。
制度内容与框架
明确不良事件的分类与定义
根据护理工作的实际情况，将不良事 件分为几大类，并对每一类事件给出 明确的定义和标准。
规范报告流程
制定详细的报告流程，包括报告方式 、报告内容、报告时限等，确保及时 、准确地收集相关信息。
建立处理机制
明确不良事件的处理流程和责任人， 确保问题得到及时有效的解决。
详细描述
根本原因分析是对不良事件进行深入探究的过程，旨在发现事件发生的内在原 因，包括系统、流程、设备、人为等因素。通过根本原因分析，可以明确问题 的本质，为制定有效的预防措施提供依据。
风险因素分析
总结词
评估不良事件发生的风险因素，识别潜在的安全隐患，为预防措施的制定提供依 据。
详细描述
风险因素分析是对可能引发不良事件的各类因素进行评估的过程。通过对可能的 风险因素进行识别、评估和分类，可以明确各类因素对不良事件发生的影响程度 ，为制定针对性的预防措施提供依据。
不良事件追踪管理
合计 109 169 213 8小时之外占比 82% 67% 74%
2016-2018年 跌 倒 发 生 率 与 伤 害 率 的 变 化
跌倒发生率“增加” 伤害发生率降低
现在：跌倒发生率高，伤害率低
2014年 2015年 2016年
大于6分
100例 跌 倒 伤 害 情 况
2018年无伤害 构成比增加
2018年三级伤 害构成比降低
100例 跌 倒 地 点
60.00%
50.00%
51.83%
40.00%
40.37%
37.87%
30.00%
20.00%
10.00%
跌倒地点在床边和厕所最多跌倒
当时的活动以如厕最多
不良事件的分享：案例
4 据新华社源引韩国媒体报道，2017年12月16日21时31分至22时53分，4名
新生儿在梨花女子大学木洞医院重症监护病房的保育箱内相继死亡。警方调查数 月，日前公布调查结果，认定这家医院自1993年创建以来一直违反消毒规程并 向监管部门隐瞒实情。在新生儿死亡案中，一名婴儿输液需要用10毫升至20毫 升某药剂，而这种药剂的瓶装规格为500毫升。按照规定，每瓶药剂只能给一名 婴儿输液，即使还剩下大半瓶，也只能抛弃，不能再用于其他患者。然而，院方 用一瓶药剂给5名婴儿先后输液7次，致使其中4名婴儿死亡。根据韩国医疗保险 制度，即使一瓶药剂只给患者用了一小部分、其余丢弃，也仍按整瓶予以报销。 梨花女子大学木洞医院向卫生部门瞒报违规操作，一边偷偷给患者“拼瓶”、以 省下大量药剂，一边仍按足额报销，从而赚得大笔“黑心钱”。另外，药瓶启封 后应立即输液，但院方早早启封，药剂在常温下放置数小时才给5名新生儿输液， 可能变质或受污染。血液检测显示，这些不幸身亡的孩子感染了弗氏柠檬酸杆菌 这种杆菌是成年人肠道正常寄居菌，在婴幼儿中却可能引发呼吸道、泌尿系统和 血液感染。这一血淋淋的教训值得国内同行深思！“违规套药”不当得利犯法； “医护沟通不到位”让护士很受伤；“习惯性违规”迟早会导致悲剧发生；科主 任不作为，医生恶意违规，护士长熟视无睹，护士逆来顺受，医院相关部门缺少 检查监督，让违规行为得以长期存在……这样一个科室出现问题是必然的。最终 4名医生和3名护士面临过失杀人罪指控。这一血淋淋的教训值得国内同行警示、 深思！