不典型骨关节病变与骨肿瘤鉴别诊断要点PPT课件

3、骶骨巨细胞瘤类似脊索瘤，但多 发于骶骨上部，膨胀更明显，偏心性， 无钙化及骨化征象。20～40岁多见。
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在日常工作中某些骨关节病变如低毒力感 染的炎症、化脓性骨髓炎、结核、肉芽肿等， 或疲劳骨折、血友病假肿瘤和某些先天性遗传 性骨软骨发育异常如半肢骨骺发育异常，易误 诊为骨肿瘤，甚至于将良性病变误诊为恶性肿 瘤，而导致治疗错误。
尽管现代影像学如CT、MRI等新征象可以补 充X线平片征象，但如果应用不当或认识不足而 误诊的也不鲜见，为提高鉴别诊断能力，减少 误诊，现将常见病变分析如下:
不典型骨髓炎与血管扩张性骨肉瘤 易混淆，前者典型征象时作CT找到死骨 及其周围的脓肿，后者在作CT或MRI增 强时出现混杂信号，如出现软组织肿块， 则对骨肉瘤的诊断更有价值，在分析X 线征象时应注意:
1、炎症的病变范围广，常向骨干纵 轴发展，破坏区常表现为大小不等的透 光区，似可见到完好的骨结构，破坏区 周围骨硬化较广泛，密度较高，逐渐向 四周变淡，动态观察时骨硬化常持续存 在且日趋明显，骨小梁增厚而致密。骨 膜反应由轻到重，由模糊到光滑逐渐到 成熟，软组织极少形成肿块，数日或数 周内出现明显变化者是炎症。
1、骶骨结核表现为局部溶骨性破坏， 边缘模糊，沿多个骶孔蔓延，周围骨 质疏松，多累及两节骶椎，偏侧性且 常侵犯一侧骶髂关节。
2、脊索瘤好发于骶骨下部中线的前 方，肛指诊可能触及肿块，呈膨胀性， 多有硬化边缘，破坏区由粗厚不一的骨 嵴和钙化，沿单个骶孔蔓延，前后径较 大，多见于40～60岁男性，夜间持续性 疼痛。
2．脊椎转移瘤和骨髓瘤椎弓根征发 现率近似。当脊椎结核椎体完全破坏时， 椎弓根亦可破坏，但较少。如果脊椎结 核程度较轻时，首先破坏在椎体前方， 椎旁软组织肿块可见钙化，增强扫描时， 脓肿壁可显示强化环，如果出现相邻椎 体皮质白线破坏和椎间隙变窄，则诊断 脊椎结核有很高的价值。椎旁软组织肿 块转移瘤多于骨髓瘤，而椎板、横突、 棘突等附件破坏常见于骨髓瘤。
2、Ewing肉瘤:局部炎性表现为慢性 进行性，软组织较硬，放射治疗敏感。 病变多起自骨干，以骨破坏为主，骨 膜反应较局限，层状骨膜反应模糊、 破坏，可出现针状瘤骨。疼痛和低热等。 病变起于骨干髓腔呈多房状边界较清楚的破坏，局 限性层状骨膜反应，骨破坏区周围骨质疏松。当发 生在青少年时颇似Ewing肉瘤，但Ewing肉瘤疼痛呈 持续进展性，以夜间为重。当病变侵犯软组织形成 软组织肿块时MRI检查颇敏感，CT检查更易显示针 状瘤骨。Ewing肉瘤对放射治疗敏感，特别是止痛 效果显著，治疗一个月后骨破坏可中止。
2、骨肉瘤的病变范围较局限，多横 向发展。病变基础是骨破坏和成骨。瘤 骨、瘤软骨和反应骨，骨皮质破坏呈虫 噬样、筛孔样，成骨与破骨无规律性， 相关不密切或不相关，骨膜反应早期可 层次分明，均匀而光滑，逐渐变得厚薄 不均，发展为模糊、残缺甚至消失，出 现软组织肿块。炎症和骨肉瘤有时鉴别 十分困难，必须临床一影像一病理三结 合的诊断方式，有时须随访才能确诊。
骨骺、干骺端囊状破坏区常为结 核或软骨母细胞瘤，两者鉴别如下:
1、结核常发生在骺板软骨，向骨骺和 干骺端侵犯并累及关节，病变范围较小， 约1～3cm，边缘模糊不清，硬化边出现 在静止期，钙化呈斑点状，骨膜反应少 见。 2、软骨母细胞瘤病灶范围较大，约1～ 4cm，多位于骨骺或干骺端的一侧，钙 化多呈小环状，边缘见分叶或硬化，骨 膜反应较明显。
1、骨样骨瘤多数有局部疼痛，夜间 疼痛加剧，水杨酸类药可缓解疼痛，而 炎症无此规律性疼痛症状。
2、骨样骨瘤的瘤巢直径>2cm及其周围 的反应性增生骨质构成。瘤巢内为骨样 组织和血管丰富的结缔组织，瘤巢的中 心部分以网织骨为主伴有不同程度的钙 化和骨化，因此做CT和MRI增强时瘤巢 有强化。而皮质脓肿或肉芽肿可见死骨， 其周围炎性反应骨比骨样骨瘤范围广而 不规整，CT或MRI增强时，脓肿周边可 强化，脓肿内无强化。
3、要注意瘤巢周围可有炎性水肿但缺 乏特异性，MRI上可出现似恶性肿瘤征 象，要密切结合其它征象，以免误诊 为恶性骨肿瘤。
长骨硬化性骨髓炎常位于骨干和干骺端，
由于病菌毒力低和机体免疫力强，发病缓慢， 主要表现骨干增粗、骨膜增生、皮质增厚、 骨髓腔不清，可见小的破坏区而似骨样骨瘤， 但前者无规律性疼痛，破坏区是脓肿，小而 多发，内常无死骨，X线平片鉴别困难应作 CT或MRI检查。找出瘤巢，巢内可见钙化、 骨化，增强扫描时，瘤巢由于血管丰富可强 化，而脓肿出现边缘强化环。
骨髓炎与Ewing肉瘤的局部炎性表 现和全身轻、中度中毒症状及血象中 白细胞增高相似，影像学征象近似， 颇难区分，但以下表现可作鉴别:
1、骨髓炎发病急骤，抗菌素治疗有 效，局部软组织不像Ewing肉瘤那么 硬，压痛明显。骨髓炎多起自干骺端 向骨干蔓延，骨增生和破坏并存，骨 膜反应广泛，常超出骨破坏区，如破 坏区中见到死骨，CT和MRI增强扫描 见脓肿强化环，则诊断更有价值。
3. 病变分布的区别：转移瘤椎体受累呈 跳跃分布，且同一病例的多个椎体呈不同表现， 原发病灶不同，脊柱转移部位也相应不同，如 甲状腺癌易转移到颈椎，肺癌易转移到胸椎， 前列腺癌及子宫附件肿瘤易转移到腰骶椎等， 此与椎体供血及静脉引流有关。MR上的晕征转 移瘤多见。转移瘤使椎体变形多于骨髓瘤，椎 旁软组织肿块常以破坏椎体为中心发展，而骨 髓瘤较组织肿块多围绕椎管发展，累及硬膜外 间隙，硬膜囊狭窄呈“围管性”的特点。
1．ECT发现转移瘤和骨髓瘤敏感性与MRI 近似达90%以上。但特异性低于X线、CT和MRI， 故ECT发现病灶后应作X线平片，必要时作CT 或MRI检查，CT对骨破坏显示率高于X线平片， 而MRI显示软组织肿块、硬膜囊、神经根及脊 髓受压显示更清晰。MRI灌注成像的定量分析 在鉴别良恶性诊断时有较高价值。