高血压的诊断及药物治疗原则

高血压的诊断及药物治疗原则一、概念：1、原发性高血压：系指病因未明的以动脉血压升高为主的临床综合征，可引起心、脑、肾严重并发症。

95%原因不明2、继发性高血压：指血压升高为某些疾病的临床表现。

3、高血压：是指体循环动脉血压增高为主的临床综合征。

多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素影响主要脏器（心、脑、肾）的功能—衰竭WHO标准高血压定义为：未服抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。

二、病因和发病机理（一）病因1.遗传因素：占40%，60%的患者有家族史。

2.环境因素：占60%，饮食、精神应激3.其他因素：体重、避孕药、阻塞性呼吸睡眠暂停综合征、吸烟、过量饮酒、低钙、低血钾等。

（二）发病机制1.血压的调节平均动脉血压（BP）=心排血量（CO）×总外周阻力（PR）*循环血容量、心率、心肌收缩力→心排量阻力小动脉结构，血管顺应性和舒缩状态→外周阻力2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统3.钠与高血压4.精神神经学说5.血管内皮功能异常6.胰岛素抵抗（指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。

）三、临床表现（一）症状早期可无症状，可有搏动性头疼，眩晕，心悸、耳鸣等表现，但不一定与血压水平相关。

（二）体检可有抬举性心尖搏动；心界扩大；金属性第二心音；主动脉收缩早期喀喇音；主动脉瓣听诊区收缩期杂音。

（三）并发症1. 心：左心室肥大、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭、心律失常及猝死等。

2. 脑：脑出血、短暂性脑缺血发作、脑梗塞、高血压脑病。

3. 肾：蛋白尿、肾功能损害。

4. 血管：主动脉夹层并破裂。

（四）临床类型1.恶性高血压（1）发病较急，进展迅速；（2）多见于中、青年；（3）血压显著升高，舒张压持续≥130mmHg；（4）肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿及管型尿，可伴有肾功能不全；（5）可出现头痛、视力模糊、眼底出血、渗出、乳头水肿；（6）进展迅速，可死于肾衰竭、脑卒中或心衰；（7）见于1%~5%的中、重度高血压病患者。

2.高血压危重症（1）高血压危象A、发作短、易好转、易复发；B、以收缩压显著升高为主，可伴舒张压升高；C、症状与血压突然升高有关，可出现头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸、眩晕、视力模糊、心绞痛急性肺水肿等表现。

（2）高血压脑病脑水肿与颅内压增高的临床征象。

3.老年人高血压指年龄超过60岁达高血压诊断标准者。

具有以下特点（1）半数以上患者以纯收缩压升高为主，部分患者为收缩压和舒张压均增高的混合型；（2）靶器官常有不同程度损害，并发症较为常见；（3）血压波动大，易出现体位性低血压。

临床分型1.缓进型高血压大多数患者属于此类型，表现为起病及进展均缓慢，病程长，症状轻，逐渐出现靶器官损害。

2.特殊类型（1）临界高血压：血压波动大，易转为确诊高血压。

（2）老年性高血压3.高血压急症（1）恶性高血压（2）高血压危象（3）高血压脑病（五）高血压分期和危险度分层1.分期Ⅰ期：无器官损害客观表现Ⅱ期：至少有一项器官损害表现左心室肥厚；视网膜动脉变窄；蛋白尿和（或）血肌酐清度升高（106～177mmol/L)；动脉粥样硬化斑块。

Ⅲ期：出现器官损害的临床表现心：心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭；脑：短载脑缺血发作（TIA）、脑卒中、高血压脑病；眼底：视网膜出血，渗出物伴或不伴视乳头水肿；肾：血肌酐>177mmol/L、肾功能衰竭；血管：动脉夹层、动脉闭塞性疾病。

2.危险度分层其他危险因素 1级 2级 3级合并史 SBP 140~159or SBP 160~179or SBP ≥180orDBP 90~99 DBP 100~109 DBP ≥110Ⅰ无其他危低危中危高危险因素Ⅱ1~2各危险中危中危极高危因素Ⅲ≥3个危险因高危高危极高危素或靶器官损害或糖尿病Ⅳ并存临床极高危极高危极高危情况危险因素包括：1、吸烟、高脂血症、糖尿病、2、年龄>60岁、男性或绝经后女性、3、心血管疾病家族史（发病年龄女性＜65岁，男性＜55岁）靶器官损害及合并的临床疾病包括：心脏疾病脑血管疾病肾脏疾病周围动脉疾病，高血压视网膜病变治疗策略（1）低危组：10年内脑卒中或心肌梗死危险＜15%；监测血压及其他危险因素数月，然后决定是否开始药物治疗。

（2）中危组：10年内脑卒中或心肌梗死危险15～20%；监测血压及其他危险因素数周，然后决定是否开始药物治疗。

（3）高危组：10年内脑卒中或心肌梗死危险20～30%；无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。

（4）极高危组：10年内脑卒中或心肌梗死危险＞30%；必须给予强化治疗。

四、诊断达到高血压诊断标准的患者，可诊断为高血压；由于动脉压一天之内波动很大，诊断高血压必须以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复测定血压的平均值为依据。

五、辅助检查（1）心电图可见左心室肥大、劳损（2）X线检查主动脉迂曲延长、左室增大（3）眼底检查有助于对高血压严重程度的了解，分级标准如下：I级——动脉变细，反光增强II级——动静脉交叉压迫III级——眼底出血，棉絮状渗出IV级——视神经视头水肿（4）动态血压监测协助诊断、指导治疗（5）化验检查：血尿常规、肾功能、血尿酸、血脂、血糖、血电解质六、治疗要点（一）目的研究显示收缩压每降低10~14mmHg和舒张压每降低5~6mmHg，脑卒中减少了2/5；冠心病减少了1/6；人群总的主要心血管事件减少了1/3。

目的：不仅在于降低血压本身，还在于最大限度降低心血管病的发病率、病残率和死亡率。

（二）目标青年达到理想或正常水平；中年人或糖尿病患者应低于130/80 mmHg；老年人至少低于150/90 mmHg。

（三）方法1. 非药物治疗基础治疗，仅单独应用于临界高血压：包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。

（1）减轻体重（2）合理膳食（3）增加体力活动2. 药物治疗治疗原则（1）低剂量开始，酌情增加该药的剂量（2）如果一种药无效，应选用合理的联合用药（3）如果一种药物疗效很差或耐受性差，可换另一类降压药（4）最好选用一天一次具有24小时平稳降压的长效药物（2）药物种类A 利尿剂：是最有价值的抗高血压药物之一，可预防脑卒中和冠心病等心血管病事件，提倡低剂量联合用药。

B β阻滞剂：降压安全、有效，个体差异较大，适用于轻中度患者。

C 钙拮抗剂（CCB）：降压安全有效，其降压幅度较其它类降压药物大，不影响血糖、血脂代谢，具有靶器官保护作用。

D ACEI：具有良好的对靶器官保护作用。

E 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：对心脏、血管、肾脏及脑等靶器官具有良好的保护作用。

Fα阻滞剂：对血糖、血脂代谢无副作用。

G其它种类药物：1)交感神经抑制剂：甲基多巴、利血平2)直接血管扩张剂：肼苯达嗪3)中药：罗布麻（3）联合用药利尿剂+β阻滞剂；利尿剂+ACEI（或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）；钙拮抗剂（二氢吡啶类） +β阻滞剂钙拮抗剂+ACEI;α阻滞剂+β阻滞剂。

避免联合应用：①ACEI+保钾类利尿剂；②非二氢吡啶类钙拮抗剂+β阻滞剂3、高血压急症的治疗原则：静脉用药，迅速降低血压硝普钠10 μg/min + 5 μg/min /5-10min硝酸甘油5-10 μg/min + 5 -10μg/min /5-10min尼卡地平0.5μg/kg.min → 6 μg/kg.min乌拉地尔25mg IV50-100mg+100ml/ivgtt 0.4-2mg/min药物介绍1、利尿剂•①吲哒帕胺（寿比山钠催离）•②噻嗪类 (双氢克尿噻) 副作用：低钾，血糖、血尿酸、血胆固醇↑（有关病慎用）•③保钾类 (螺内酯、氨苯蝶啶）副作用：高血钾，不宜与ACEI合用，肾功不全禁合用•④袢类（呋塞米）快速利尿剂用于：轻中度高血压，尤其老年或并心衰时2、β受体阻滞剂种类：①非β1选择性：普萘洛尔(心得安)②β1选择：美托洛尔(倍他乐克)、阿替洛尔(氨酰心胺) 比索洛尔(康可)③α及β受体阻止剂→拉贝洛尔（柳安苄心定）卡维地洛副作用：乏力、加重气管痉挛、末梢循环障碍、血脂↑、血糖？抑制心肌收缩及传导（有关疾病不宜用）用于：主要用于轻中度高血压，尤其静息下心率快（>80bpm）的中青年患者或合并心绞痛、心肌梗死者3、钙拮抗剂二氢吡啶类-阻断血管平滑肌钙通道短效：硝苯地平、尼群地平长效：氨氯地平（络活喜）、非洛地平（波依定）副作用：扩血管-反射性交感兴奋-心率↑、潮红、头痛、下肢肿、便秘(constipation)（以上副作用主要见于短效药）用于：各种程度高血压4、血管紧张素转换酶抑制剂种类：卡托普利 (开博通) Captopril、贝那普利 (洛丁新 ) Benazapril 用于：高血压合并糖尿病、或心功能不全、肾损害有蛋白尿副作用：干咳（10-20%）禁用于：高血钾、妊娠、肾动脉狭窄、肾衰(Cr>265 mol/l)血管紧张素II（AgII)受体(AT1) 拮抗剂（ARB5、α受体阻滞剂α1选择性→哌唑嗪高血压并糖尿病、脂质代谢紊乱、前列腺肥大等特拉唑嗪（高特灵）非选择性→酚妥拉明嗜铬细胞瘤高血压6、其他中枢交感神经抑制剂：可乐定、甲基多巴周围交感神经抑制剂：胍乙啶、利血平直接血管扩张剂：肼苯达嗪中药：未推荐应用降压药物选择有效控制血压、适宜长期治疗无明显副作用、不影响生活质量1、合并心衰：宜选用ACEI、利尿剂2、老年人收缩期高血压：宜选用利尿剂、长效二氢吡啶类CCB3、合并糖尿病、蛋白尿或轻中度肾功能不全（非肾血管性）可选ACEI4、MI后：宜选用无内在拟交感活性β受体阻滞剂或ACEI5、稳定心绞痛： CCB可用6、伴有脂质代谢异常：可用α1受体阻滞剂，不宜用β受体阻滞剂及利尿剂7、伴妊娠：可用甲基多巴、非分娩时CCB可、（α及β阻滞剂可用，但未推荐）不宜用ACEI、血管紧张素受体阻滞剂8、合并哮喘、抑郁症、糖尿病：不宜用β受体阻滞剂9、痛风：不宜用利尿剂常见继发性高血压•1、肾实质病变（Renal parenchymal disease）急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病•2、肾动脉狭窄（Renovascular disease）诊断：彩超、SCT、MRA、肾动脉造影•治疗：肾动脉支架术、手术，ACEI不用•3、嗜铬细胞瘤（Pheochromocytoma）肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞肿瘤→肾上腺素和去甲肾上腺素→阵发性或持续性高血压•提示嗜铬细胞瘤高血压的线索:•阵发性血压高伴头痛、心悸、出汗三联征•诊断：彩超、CT、MRI等定位诊断• VMA（香草基杏仁酸）↑↑•治疗：手术，非选择性α1阻滞剂•4、原发性醛固酮增多症（Primary aldosteronism）肾上腺皮质增生或肿瘤-醛固酮↑•高血压+低血钾•诊断：超声、核素、CT等定位诊断安体舒通试验（+）•治疗：手术；安体舒通•5、库欣综合症（Cushing syndrome）肾上腺皮质肿瘤或增生—糖皮质激素↑•提示原发性醛固酮增多症的线索：•超声、核素、CT等定位诊断，颅内蝶鞍片、高血压+向心性肥胖、满月脸• 6、主动脉狭窄（Aortic coarctation）专业词汇要求Hypertension，benign hypertension，malignant hypertension，hypertensive encephalopathy，hypertensivecrisis，primary granulo-contracted kidney， arteriolar nephrosclerosis ⋯⋯⋯⋯.思考题1. 试述良性高血压的三期病变的病理特点。