八、腹部外伤性多脏器损伤护理常规
危重患者护理常规81853
危重患者护理常规一、危重病人基础护理常规二、昏迷患者护理常规三、休克患者护理常规四、气管切开患者护理常规五、气管插管患者护理常规六、使用呼吸机患者护理常规七、深静脉置管患者护理常规八、腹部外伤性多脏器损伤护理常规九、上消化道大出血护理常规十、呼吸衰竭护理常规十一、心力衰竭护理常规十二、急性肾衰竭护理常规一、危重病人基础护理常规⒈热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜、温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。
⒉及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。
⒊急救护理措施：快速建立静脉通道，（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等。
⒋卧位与安全⑴根据病情采取合适体位。
⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。
⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。
⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。
⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。
⒌严密观察病情，专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察，配合医生积极进行抢救，做好护理记录。
⒍遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。
⒎保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞，严格无菌技术，防止逆行感染。
⒏保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿，必要时导尿、便秘者视病情予以灌肠。
⒐视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求，禁食病人可予以外周静脉营养。
⒑基础护理⑴做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁:头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。
腹部外伤性多脏器损伤的急救与护理
腹部外伤性多脏器损伤的急救与护理腹部外伤性多脏器损伤属于临床合并损伤，由于缺少典型的体征表现和主诉，病情进展较快，十分考验医护团队的救治经验，稍有不慎就会引发严重的并发症状，甚至威胁患者的生命安全。
而在腹部外伤性多脏器损伤后，对患者影响较大的因素有三种，即实质性的器官受损、脏器破裂造成腹腔感染以及大血管破裂引起大出血。
因此，针对腹部外伤性多脏器损伤患者予以早期急救处理和护理干预，是降低临床死亡率的关键。
1.腹部外伤性多脏器损伤的急救方法1.评估患者的病情变化情况。
在入院后，护理人员应及时帮助患者测量血压、脉搏，并记录以上数据和呼吸变化的情况；向患者或者随从人员了解致伤原因，通过检查判断病人是否出现合并伤，询问病人对腹部疼痛的感受，记录主诉情况，从而判断脏器损伤的性质，即实质脏器损伤或空腔脏器损伤；注意观察病人的气道变化情况、精神状态变化情况、呼吸频率、体循环症状以及血压脉搏的变化表现；若病人心率迅速增加、脉搏减弱，则提示腹腔内脏器破裂出血；检查患者的肢体活动情况、面部表现、意识障碍情况，并通过反跳痛、压痛的检查，判断病人是否出现腹部腹膜刺激征。
此外，护理人员还应协助医师进行腹部穿刺检查、血液标本送检化验、建立静脉通路等工作。
2.抢救生命及休克复苏。
护理人员在病人治疗期间，应保持其呼吸道处于通常状态，及时清理呼吸道异物，并建立气道，同时予以供氧护理，改善病人的缺氧状态；呼吸道症状严重者，护理人员应予以气管切开，对于呼吸功能衰竭者予以人工呼吸机辅助治疗。
腹部外伤性多脏器损伤在大出血休克后，由于血容量的减少，难以保持体内循环的正常状态，病人也会出现呼吸急促的症状，此时护理人员应及时予以吸氧护理，积极预防脑缺氧、脑水肿等并发症状的产生。
3.迅速补充血容量。
病人在出现类似脏器损伤后，都会出现血量循环不佳的状况，可能还会伴随出血性休克。
针对此类情况，护理人员应为病人建立静脉通道，同时将下肢抬高，预防脑缺血和下肢深静脉血栓的形成，同时也是防治肾功能受损和心跳骤停的重要方法。
腹部损伤病人的护理
腹部损伤病人的护理腹部损伤无论在战时还是平时都较为常见，多数腹部损伤因伴有内脏损伤而危及生命。
一、病因与分类二、临床表现1.单纯腹壁损伤（考的少）在暴力打击部位的腹壁有局限性肿胀、疼痛和压痛，有时可见皮下瘀斑，上述症状不随时间的推移而加重或扩大。
开放性腹壁伤有伤口流血。
单纯性腹壁损伤通常不会出现恶心、呕吐、腹膜炎和休克的表现。
2.腹腔内脏器损伤（1）实质性脏器破裂和血管损伤三、辅助检查四、治疗原则五、护理问题1.有体液不足的危险 与腹腔内出血、渗出及呕吐有关。
2.疼痛 与腹膜炎症刺激或手术创伤有关。
3.焦虑/恐惧 与意外创伤所致的疼痛、出血，及担心疾病的预后有关。
4.潜在并发症：腹腔脓肿、失血性休克。
六、护理措施 （一）急救（二）疑有腹腔内脏损伤病人的护理病人应绝对卧床，不随意搬动，尽量取半卧位，如需作离床检查，应有专人护送； “四禁”——即禁食禁饮、禁忌灌肠、禁用泻药、禁用吗啡等止痛药物；尽早输液和使用抗生素。
在观察期间出现以下情况时，应及时进行手术探查：①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；②肠鸣音逐渐减弱、消失或出现腹胀明显者；③全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者；④红细胞计数进行性下降者；⑤血压由稳定转为不稳定甚至下降者；⑥胃肠道出血者；⑦经积极抗休克治疗情况不见好转反而继续恶化者。
（三）手术治疗病人的护理¤1.手术前护理严密的病情观察，通知病人禁食禁饮，建立静脉输液通道，遵医嘱输液输血，及早使用有效的抗生素，胃肠减压，协助做好各项检查，备皮备血，药物过敏试验，心理护理，术前用药，必要时导尿等。
（四）腹腔脓肿的防治急性腹膜炎局限后，残留的脓液未完全吸收，被大网膜、肠袢及肠系膜等粘连分隔，而形成腹腔脓肿，临床上以盆腔、膈下和肠间脓肿较多见。
1.盆腔脓肿（最常见）表现直肠或膀胱刺激症状，如下腹坠胀不适、里急后重、大便频而量少、黏液便、尿急、尿频、排尿困难等直肠指检触及直肠前窝饱满且有触痛的包块，可有波动感治疗盆腔脓肿较小或未形成时——全身应用抗生素+热水坐浴、温盐水保留灌肠或物理透热等疗法，脓肿可自行吸收；脓肿较大时——应协助医生经直肠前壁（已婚女性也可经阴道后穹隆）行切开引流术2.膈下脓肿（右膈下脓肿多见）表现一般多在原发病后又出现明显的全身中毒症状，患侧季肋部持续性钝痛，深呼吸时加重，并向肩背部放射，可伴有呃逆检查体检患侧下胸壁肋间隙饱满，有深压痛和水肿，肝浊音界扩大，患侧下胸部呼吸音减弱或有胸膜摩擦音，白细胞计数明显升高及中性粒细胞比例增高治疗膈下脓肿较小时——病人取半卧位，应用有效抗生素和支持疗法，必要时经皮穿刺抽脓并置管引流，可使脓肿吸收术后保持引流通畅，应用有效抗生素，加强支持疗法护理3.肠间脓肿（考的少）是指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿，可形成单发或多个大小不等的脓肿。
危重病人护理常规要点
危重病人护理常规要点文山市人民医院田维莉肛肠科危重患者护理常规目录危重病人基础护理常规昏迷患者护理常规休克患者护理常规气管切开患者护理常规气管插管患者护理常规使用呼吸机患者护理常规深静脉置管患者护理常规腹部外伤性多脏器损伤护理常规一、危重病人基础护理常规热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。
及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。
急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等卧位与安全 1 根据病情采取合适体位。
2 保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入. 3 牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。
4 高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。
一、危重病人基础护理常规严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。
遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。
保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。
保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。
视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。
⒑基础护理做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。
晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。
⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。
腹部脏器破裂的病人护理常规
腹部脏器破裂的病人护理常规【护理措施】（一）急救护理腹部损伤可合并多发性损伤，在急救时应分清轻重缓急。
首先处理危及生命的情况。
根据病人的具体情况，可行以下措施：1）心肺复苏，注意保持呼吸道通畅。
2）合并张力性气胸，配合医师行胸腔穿刺排气。
3）止血; 经静脉采血行血型及交叉配血实验。
4）迅速建立2条有效的静脉输液通路，根据医嘱及时输液，必要时输血。
5）密切观察病情变化。
6）对有开放性腹部损伤者，妥善处理伤口，如伴腹内脏器或组织自腹壁伤口突出，可用消毒碗覆盖保护，切勿在毫无准备的情况下强行回纳。
（二）非手术治疗护理／术前护理1.休息与体位：绝对卧床休息，若病情稳定，可半卧位。
观察期间不随意搬动病人，以免加重伤情。
2.病情观察：内容包括：1)每15-30分钟测定1次脉搏、呼吸、血压。
2）每30分钟检查1次腹部体征，注意腹膜刺激征的程度及范围变化。
3)动态了解红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白变化，以判断腹腔内有无活动性出血。
4）观察每小时尿量变化，准确记录24小时的输液量，呕吐量、胃肠减压量等。
5）必要时可重复B超检查、协助医师行诊断性腹腔穿刺术。
3.禁食、禁灌肠：因腹部损伤病人可能有胃肠穿孔或肠麻痹，故诊断未明确之前应绝对禁食、禁饮和禁灌肠，可防止肠内容物进一步漏出，造成腹腔感染和病情加重。
4.胃肠减压：对怀疑有空腔脏器损伤的病人，应尽早行胃肠减压，以减少胃肠内容物漏出，减轻疼痛。
在胃肠减压期间做好口腔护理，观察并记录引流情况。
5.维持体液平衡和预防感染：遵医嘱合理使用抗生素，补充足量的平衡盐溶液、电解质等，防止水、电解质及酸碱平衡失调，维持有效的循环血量，使收缩压升至90mmHg以上。
6.镇静、止痛：全身损伤情况未明时，禁用镇痛药，但可通过分数病人的注意力、改变体位等来缓解疼痛：空腔脏器损伤者行胃肠减压可缓解疼痛。
诊断明确者，可根据遵医嘱给予镇静解痉药或镇痛药。
7.心理护理：关心病人，加强交流，向病人解释腹部损伤后的病情变化，之后可能出现的症状和体征及预后，使病人能正确认识疾病的发展过程。
护理学基础知识：腹部损伤病人的术后护理
护理学基础知识：腹部损伤病人的术后护理护理学的五大科目中，每一种疾病，为了更好的恢复患者的病情，促进患者的身心健康，都有相适应的护理措施，各个护理措施因疾病而异。
今天要带学习的就是外科护理学中的腹部损伤病人的术后护理。
说到护理措施，我们最先想到的就是几个大的框架，包括环境、饮食、药物、治疗、观察等等，然后就是一些对症护理。
老师为大家总结了一些该疾病的术后护理，我们一起来学习。
腹部损伤病人的术后护理：1、体位：全麻未清醒者置平卧位，头偏向一侧。
待全麻清醒或硬膜外麻醉平卧6小时后，血压平稳者改为半卧位，以利于腹腔引流，减轻腹痛，改善呼吸循环功能。
2、观察病情变化：严密监测生命体征变化，危重病人加强呼吸、循环和肾功能的监测和维护。
注意腹部体征的变化，及早发现腹腔脓肿等并发症。
3、禁食、胃肠减压：待肠蠕动恢复、肛门排气后停止胃肠减压，若无腹胀不适可拔除胃管。
从进少量流质饮食开始，逐步过渡到普食。
4、用药：禁食期间静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡。
必要时给予完全胃肠外营养。
术后继续使用有效的抗生素，预防感染。
5、活动：鼓励病人早期活动。
手术后病人常翻身，及早下床活动，促进肠蠕动恢复，预防肠粘连。
6、腹腔引流护理：术后正确连接引流装置引流管应贴标签注明其名称、引流部位，妥善固定，保持引流管通畅。
普通引流袋每日更换，抗反流性引流袋可2～3日更换一次，更换时严格遵守无菌操作原则。
引流管不能高于腹腔引流出口，以免引起逆行性感染。
观察并记录引流液的性质和量，若发现引流液突然减少，病人伴有腹胀、发热，应及时检查管腔有无堵塞或引流管是否滑脱。
重症腹部外伤的术前急救与术后护理
四肢 ，多处软组织挫伤 等有４ 例 ，占５ ％ Ｏ ０。 １ ２ 治 疗 结 果 本 组 除 ２ 由于 入 院 时 已 出现 多脏 器 功 能 衰 ． 例
竭 经 抢 救 无 效 死 亡 外 ，其 余 ７ 例 均 行 手 术 治 疗 ， １ 月 后 手 ８ 个 术治愈 。
最 基 础 最 主 要 的措 施 ， 患 者 入 院 时 首 先 检 查 其 Ｒ 否 通 畅 ， 是
理 ，保持 口腔 的清洁和湿润 ，减轻 因禁食水而 引起 的口干 ， 不适 。每 日用碘伏棉球擦拭尿道 口一次 ，保持尿道管及会阴
如遇喉头水肿休克昏迷导致舌后坠的病人，可用舌钳夹出舌头 并 口腔 内放置 一通气 气道 以利通 畅，有假 牙者 迅速取 下假 牙 ， 有痰 ，血 块 或 异 物 者 应 及 时取 出 ，防 止 气 道 阻 塞 ，必 要
３４ 并发症的预 防和护理 ．
重症腹部外伤多为开放污染性手
术 ，病情急加之术后 留置管道 多，故感染 的机会也 比较 多， 容易发生 并发症 。因此在实施护 理的过程 中要严格遵 守无菌
操 作 ，严 密 观 察 体 征 及 创 口 的变 化 ，加 强基 础 护 理 及 生 活 护
部一四肢 一脊柱 ，骨盆 ，避免在抢救 过程 中漏诊 。 ２ ２ 保 持 呼 吸 道 通 畅 充 分 吸 氧 ，保 持 Ｒ 畅 是急 救 过 程 中 ． 通
时 要 密 切 观 察 引 流 液 的 颜 色 ，量 及 前 后 变 化 ， 更 换 引 流 袋 时 要注 意无菌操作，保护引流 口及切 口周围皮肤的清洁，干燥
ｉ ｉ 一般 资料 ．
本 组８ 例 ，男６ 例 ，女ｉ 例 。年龄 １ － ７ ０ Ｉ ９ ７ ５
腹部创伤的急救和护理
腹部创伤的急救和护理腹部创伤较为常见，死亡率高。
其危险性主要是腹腔实质器官的大出血，以及空腔脏器破损造成的腹腔感染。
因此早期诊断和及时处理，是降低腹部创伤死亡率和伤残率的重要因素。
下面就是店铺为大家整理的关于腹部创伤的急救和护理，供大家参考。
腹部创伤的急救措施1. 按病情需要，放置于复苏室或抢救室。
2. 绝对卧床休息，若血压平稳，应取半坐卧位，避免随便搬动，以免加重病情。
3. 合理氧疗，保持呼吸道通畅，防止窒息，及时清除呼吸道分泌物，必要时气管插管。
4. 定时监测生命体征变化，一般每15~20分钟测量血压、脉搏、呼吸一次，并作前后对比，及时发现病情变化。
5. 密切观察腹部情况，每30分钟检查一次腹部体征。
6. 腹部伤口立即作无菌包扎，脱出的内脏不要立即回纳入腹腔，可用无菌纱布覆盖，扣上清洁弯盘，待手术室作进一步处理。
7. 抗休克，补充血容量。
迅速开放2~3条静脉通道，用粗针头输入平衡液等，并快速抽血作血型鉴定及交叉配血试验，输入全血。
一般腹部创伤的病人，静脉通道不宜建立在下肢。
8. 对病情不稳定者，不宜搬动。
予床边X线、B超检查，以明确诊断。
9. 腹部损伤后应暂禁食，必要时行胃肠减压，并注意引流是否通畅。
10. 留置导尿，记录尿量。
11. 一旦决定手术，应尽快做好术前准备。
腹部创伤的发病机制腹部创伤多见于交通事故、生活意外、斗殴、凶杀等，通常分为二类：1. 闭合性损伤系受钝性暴力所致，若损伤仅造成单纯腹壁损伤，一般病情较轻;若合并内脏损伤，大多为严重创伤。
空腔脏器破损引起弥漫性腹膜炎;实质性脏器破裂出血引起失血性休克。
2. 开放性损伤分为贯穿伤和非贯穿伤，大多伴有腹内脏器损伤。
腹部创伤的病情评估1. 评估、了解腹部外伤史2. 全身情况1) 神志单纯腹部伤者大多甚至清楚;车祸或腹内大血管伤伴休克者，神志淡漠、紧张、烦躁不安;合并颅脑伤者，呈昏迷或半昏迷。
2) 面色多有苍白、出冷汗、口渴。
3) 呼吸腹内脏器伤常呈胸式呼吸。
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1 目的：统一内科疾病专科护理常规，使护理工作更趁规范，提高工作效力和服务水平。
2 适用范围：全院内科病区
3 权责：
3.1 本制度由护理部负责制订
3.2 护士长负责本科落实
3.3 护士执行
4 护理常规
按内科及本系统的一般护理常规执行。
4.1 病情观察
4.1.1 严密监测患者意识情况P、R、BP、CVP、尿量、
肢体温度、颜色注意有无休克的表现。
4.1.2 观察气道是否通畅，注意呼吸的形态及频率。
4.1.3 观察腹痛的特征、无腹膜刺激症，判断是实质脏
器损伤还是空腔脏器损伤。
4.1.4 观察患者的体位及局部软组织损伤、肢体活动情
况。
4.2 护理要点：
4.2.1 保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物及异物，吸
氧，必要时行气管插管或气管切开，予以人工呼
吸。
4.2.2 迅速补充血容量：快速建立静脉通道2-3 条，以
上肢静脉为宜1 路扩容输血输液、1路滴注或推
注各种药物，必要时行深静脉置管。
4.2.3 体位：抬高下肢15°-20°，合并休克者，取休克卧
位，抬高头胸部10°-20°抬高下肢20°-30°
4.2.4遵医嘱立即行备皮、皮试、合血、导尿、胃肠减压等，
协助做好术前准备。
4.3 术后护理
4.3.1 体位：根据麻醉方式，采取必要的体位，6 小时后可
取半卧位。
4.3.2 遵医嘱准确给药、补液，维持水电解质平衡。
4.3.3 严格记录24h 尿量，观察尿量颜色，并做好护理记录。
4.3.4 切口护理：定时观察敷料，是否有出血及不正常分泌
物，敷料被浸湿时注意其颜色、性质及量，并及时更
换敷料保持干燥，并做好记录。
4.3.5 疼痛护理：如采取合适体位、遵医嘱使用止痛剂、辅
助疗法等
4.3.6 引流管的护理:明确各种引流管的位置及作用,妥善
固定和保护引流管,保持引流管通畅,密切观察引流
物的颜色、性质、量,并做好记录,定时更换引流袋。
4.3.7评估肠蠕动恢复情况,据情况鼓励适当活动。
4.4做好基础护理，预防感染：
4.4.1 病室定期通风换气，进行空气消毒，留置氧气管、胃
管、导尿管按相应常规护理。
4.4.2 口腔护理2 次/d，协助翻身、拍背、指导咳嗽咳痰，
及时吸痰，防止肺部感染。
4.5饮食护理：根据患者具体病情指导饮食。
4.6 心理护理：鼓励开导患者树立战胜疾病的信心。
4.7指导要点：
4.7.1 做好患者及家属的心理疏导，减轻焦虑情绪。
4.7.2 适当休息，注意锻炼，促进康复。
4.7.3 告知患者饮食注意事项。
4.7.4 告知患者若有不明原因的发热>38℃，或腹痛腹胀、
肛门停止排气排便等不适应及时就诊。
签批人：签发日期：2020年5月5日。