腹部外伤性多脏器损伤护理常规
八、腹部外伤性多脏器损伤护理常规
1 目的：统一内科疾病专科护理常规，使护理工作更趁规范，提高工作效力和服务水平。
2 适用范围：全院内科病区3 权责：3.1 本制度由护理部负责制订3.2 护士长负责本科落实3.3 护士执行4 护理常规按内科及本系统的一般护理常规执行。
4.1 病情观察4.1.1 严密监测患者意识情况P、R、BP、CVP、尿量、肢体温度、颜色注意有无休克的表现。
4.1.2 观察气道是否通畅，注意呼吸的形态及频率。
4.1.3 观察腹痛的特征、无腹膜刺激症，判断是实质脏器损伤还是空腔脏器损伤。
4.1.4 观察患者的体位及局部软组织损伤、肢体活动情况。
4.2 护理要点：4.2.1 保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物及异物，吸氧，必要时行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。
4.2.2 迅速补充血容量：快速建立静脉通道2-3 条，以上肢静脉为宜1 路扩容输血输液、1路滴注或推注各种药物，必要时行深静脉置管。
4.2.3 体位：抬高下肢15°-20°，合并休克者，取休克卧位，抬高头胸部10°-20°抬高下肢20°-30°4.2.4遵医嘱立即行备皮、皮试、合血、导尿、胃肠减压等，协助做好术前准备。
4.3 术后护理4.3.1 体位：根据麻醉方式，采取必要的体位，6 小时后可取半卧位。
4.3.2 遵医嘱准确给药、补液，维持水电解质平衡。
4.3.3 严格记录24h 尿量，观察尿量颜色，并做好护理记录。
4.3.4 切口护理：定时观察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸湿时注意其颜色、性质及量，并及时更换敷料保持干燥，并做好记录。
4.3.5 疼痛护理：如采取合适体位、遵医嘱使用止痛剂、辅助疗法等4.3.6 引流管的护理:明确各种引流管的位置及作用,妥善固定和保护引流管,保持引流管通畅,密切观察引流物的颜色、性质、量,并做好记录,定时更换引流袋。
4.3.7评估肠蠕动恢复情况,据情况鼓励适当活动。
医院腹部损伤患者护理常规
医院腹部损伤患者护理常规【概述】腹部损伤约占各种损伤的0.4%~1.8%,在平时和战时都较多见。
（一）分类腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类。
开放性损伤有腹膜破损者为穿透伤，无腹膜破损者为非穿透伤；其中投射物有入口、出口者为贯通伤，有入口无出口者为盲管伤。
闭合性损伤可能仅局限于腹壁，也可能伴有内脏损伤。
各类损伤根据有无内脏损伤分为单纯性腹壁伤和腹内脏器伤，腹内脏器伤又可分为实质脏器与空腔脏器损伤。
（二）病因开放性损伤常由火器或利器所致，闭合性损伤常由挤压、碰撞、爆震等钝性暴力引起，较少见的医源性损伤可由内镜、刮宫、穿刺等引起。
（三）临床表现1.腹壁损伤一般单纯腹壁损伤的症状和体征较轻，可表现为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，有时可见皮下瘀斑，其程度和范围随时间推移逐渐减轻。
2.实质性脏器或大血管破裂肝、脾、胰、肾等实质性器官或大血管破裂后，发生腹腔内或腹膜后出血，主要临床表现是面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。
腹痛呈持续性，脾损伤后一般腹痛和腹膜刺激征不严重，但肝破裂伴有肝内胆管断裂时因含有胆汁的血液刺激腹膜，或胰腺损伤胰管断裂胰液溢入腹腔刺激，腹膜刺激征和腹痛较严重，最重处多为损伤部位。
3.空腔脏器破裂胃肠道、胆道、膀胱等空腔脏器破裂主要表现为弥漫性腹膜炎。
除胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕血等）及全身性感染表现外，最为突出的是腹膜刺激征。
通常胃液、胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液最轻。
胃肠破裂可有气腹征，肠麻痹可引起腹胀，严重时可发生感染性休克。
（四）诊断和鉴别诊断腹部开放性损伤的诊断要考虑是否为穿透伤。
腹部闭合性损伤的诊断应包括以下4点：1.有无内脏损伤多数伤者根据临床表现即可确定内脏是否受损，但仍有部分伤者的诊断较难。
为了防止漏诊，必须做到：①详细了解受伤史；②重视病情观察，包括脉率、呼吸、体温和血压的测定，注意有无休克征象；③全面而有重点的体格检查，包括腹部压痛、肌紧张和反跳痛的程度和范围，是否有肝浊音界改变或移动性浊音，肠蠕动是否受抑制，直肠指检是否有阳性发现等；④进行必要的实验室检查,红细胞、血红蛋白与血细胞比容下降，表示有大量出血。
腹部外伤性多脏器损伤的急救与护理
腹部外伤性多脏器损伤的急救与护理腹部外伤性多脏器损伤属于临床合并损伤，由于缺少典型的体征表现和主诉，病情进展较快，十分考验医护团队的救治经验，稍有不慎就会引发严重的并发症状，甚至威胁患者的生命安全。
而在腹部外伤性多脏器损伤后，对患者影响较大的因素有三种，即实质性的器官受损、脏器破裂造成腹腔感染以及大血管破裂引起大出血。
因此，针对腹部外伤性多脏器损伤患者予以早期急救处理和护理干预，是降低临床死亡率的关键。
1.腹部外伤性多脏器损伤的急救方法1.评估患者的病情变化情况。
在入院后，护理人员应及时帮助患者测量血压、脉搏，并记录以上数据和呼吸变化的情况；向患者或者随从人员了解致伤原因，通过检查判断病人是否出现合并伤，询问病人对腹部疼痛的感受，记录主诉情况，从而判断脏器损伤的性质，即实质脏器损伤或空腔脏器损伤；注意观察病人的气道变化情况、精神状态变化情况、呼吸频率、体循环症状以及血压脉搏的变化表现；若病人心率迅速增加、脉搏减弱，则提示腹腔内脏器破裂出血；检查患者的肢体活动情况、面部表现、意识障碍情况，并通过反跳痛、压痛的检查，判断病人是否出现腹部腹膜刺激征。
此外，护理人员还应协助医师进行腹部穿刺检查、血液标本送检化验、建立静脉通路等工作。
2.抢救生命及休克复苏。
护理人员在病人治疗期间，应保持其呼吸道处于通常状态，及时清理呼吸道异物，并建立气道，同时予以供氧护理，改善病人的缺氧状态；呼吸道症状严重者，护理人员应予以气管切开，对于呼吸功能衰竭者予以人工呼吸机辅助治疗。
腹部外伤性多脏器损伤在大出血休克后，由于血容量的减少，难以保持体内循环的正常状态，病人也会出现呼吸急促的症状，此时护理人员应及时予以吸氧护理，积极预防脑缺氧、脑水肿等并发症状的产生。
3.迅速补充血容量。
病人在出现类似脏器损伤后，都会出现血量循环不佳的状况，可能还会伴随出血性休克。
针对此类情况，护理人员应为病人建立静脉通道，同时将下肢抬高，预防脑缺血和下肢深静脉血栓的形成，同时也是防治肾功能受损和心跳骤停的重要方法。
腹部损伤病人的护理
腹部损伤病人的护理腹部损伤无论在战时还是平时都较为常见，多数腹部损伤因伴有内脏损伤而危及生命。
一、病因与分类二、临床表现1.单纯腹壁损伤（考的少）在暴力打击部位的腹壁有局限性肿胀、疼痛和压痛，有时可见皮下瘀斑，上述症状不随时间的推移而加重或扩大。
开放性腹壁伤有伤口流血。
单纯性腹壁损伤通常不会出现恶心、呕吐、腹膜炎和休克的表现。
2.腹腔内脏器损伤（1）实质性脏器破裂和血管损伤三、辅助检查四、治疗原则五、护理问题1.有体液不足的危险 与腹腔内出血、渗出及呕吐有关。
2.疼痛 与腹膜炎症刺激或手术创伤有关。
3.焦虑/恐惧 与意外创伤所致的疼痛、出血，及担心疾病的预后有关。
4.潜在并发症：腹腔脓肿、失血性休克。
六、护理措施 （一）急救（二）疑有腹腔内脏损伤病人的护理病人应绝对卧床，不随意搬动，尽量取半卧位，如需作离床检查，应有专人护送； “四禁”——即禁食禁饮、禁忌灌肠、禁用泻药、禁用吗啡等止痛药物；尽早输液和使用抗生素。
在观察期间出现以下情况时，应及时进行手术探查：①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；②肠鸣音逐渐减弱、消失或出现腹胀明显者；③全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者；④红细胞计数进行性下降者；⑤血压由稳定转为不稳定甚至下降者；⑥胃肠道出血者；⑦经积极抗休克治疗情况不见好转反而继续恶化者。
（三）手术治疗病人的护理¤1.手术前护理严密的病情观察，通知病人禁食禁饮，建立静脉输液通道，遵医嘱输液输血，及早使用有效的抗生素，胃肠减压，协助做好各项检查，备皮备血，药物过敏试验，心理护理，术前用药，必要时导尿等。
（四）腹腔脓肿的防治急性腹膜炎局限后，残留的脓液未完全吸收，被大网膜、肠袢及肠系膜等粘连分隔，而形成腹腔脓肿，临床上以盆腔、膈下和肠间脓肿较多见。
1.盆腔脓肿（最常见）表现直肠或膀胱刺激症状，如下腹坠胀不适、里急后重、大便频而量少、黏液便、尿急、尿频、排尿困难等直肠指检触及直肠前窝饱满且有触痛的包块，可有波动感治疗盆腔脓肿较小或未形成时——全身应用抗生素+热水坐浴、温盐水保留灌肠或物理透热等疗法，脓肿可自行吸收；脓肿较大时——应协助医生经直肠前壁（已婚女性也可经阴道后穹隆）行切开引流术2.膈下脓肿（右膈下脓肿多见）表现一般多在原发病后又出现明显的全身中毒症状，患侧季肋部持续性钝痛，深呼吸时加重，并向肩背部放射，可伴有呃逆检查体检患侧下胸壁肋间隙饱满，有深压痛和水肿，肝浊音界扩大，患侧下胸部呼吸音减弱或有胸膜摩擦音，白细胞计数明显升高及中性粒细胞比例增高治疗膈下脓肿较小时——病人取半卧位，应用有效抗生素和支持疗法，必要时经皮穿刺抽脓并置管引流，可使脓肿吸收术后保持引流通畅，应用有效抗生素，加强支持疗法护理3.肠间脓肿（考的少）是指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿，可形成单发或多个大小不等的脓肿。
严重腹部外伤患者的观察及护理
严重腹部外伤患者的观察及护理【中图分类号】r472 【文献标识码】 b 【文章编号】1005-0515(2010)007-134-02严重腹部外伤是外科常见的危急病症之一,多数腹部损伤因涉及内脏而伤情严重,死亡率可高达10%-20%【1】。
由于严重腹部外伤常合并创伤性失血性休克或其他部位复合伤,所以伤后及时正确的诊治,积极的抢救,细心的护理和防止并发症,对于预后具有十分重要的意义。
我院自2007年12月至2009年12月共收治严重腹部外伤患者68例,由于诊治正确,抢救及时,护理得当,治愈66例,死亡2例。
现将护理体会总结如下。
1. 临床资料1.1一般资料本组共68例患者,其中男56例,女12例,年龄10-79岁,平均34.5岁。
致伤原因:车祸48例,坠落伤12例,意外伤8例。
经剖腹探查证实有不同程度的内脏损伤,单器官损伤24例,多器官损伤44例。
脾破裂38例,肝破裂4例,12指肠损伤18例,肾损伤3例,血管损伤6例。
腹外合并伤38例,其中合并肋骨骨折或气胸21例,四肢骨折18例,颅脑外伤4例。
入院时出现休克54例。
创伤严重程度评分(iss)在16-64之间,平均评分为35±19。
本组均在积极扩容、抗休克的同时手术治疗。
全组治愈66例,死亡2例。
2例死于严重失血性休克。
1.2院前时间及手术时间记录患者从受伤到就诊的时间为院前时间,就诊后到开始手术的时间为手术前院内时间。
比较生存组与死亡组,前者院前时间长,手术前院内时间长(见附表)。
按创伤评分对严重腹部外伤进行评价,发现全组平均年龄34.5岁,生存组与死亡组年龄无统计学差异,提示年龄对腹部外伤的生死结局无影响。
本组资料中,院前时间和术前时间在生存组与死亡组之间有显著差异,表现为死亡组院前时间和术前时间明显短于生存组。
其具体表现在死亡者患者出血速度快,失血量大,短时间内生理指标变化大,伤情与院前时间和术前院内时间存在相关性,但如作为创伤评分指标,需作进一步探讨【2】。
重症腹部外伤的术前急救与术后护理
四肢 ，多处软组织挫伤 等有４ 例 ，占５ ％ Ｏ ０。 １ ２ 治 疗 结 果 本 组 除 ２ 由于 入 院 时 已 出现 多脏 器 功 能 衰 ． 例
竭 经 抢 救 无 效 死 亡 外 ，其 余 ７ 例 均 行 手 术 治 疗 ， １ 月 后 手 ８ 个 术治愈 。
最 基 础 最 主 要 的措 施 ， 患 者 入 院 时 首 先 检 查 其 Ｒ 否 通 畅 ， 是
理 ，保持 口腔 的清洁和湿润 ，减轻 因禁食水而 引起 的口干 ， 不适 。每 日用碘伏棉球擦拭尿道 口一次 ，保持尿道管及会阴
如遇喉头水肿休克昏迷导致舌后坠的病人，可用舌钳夹出舌头 并 口腔 内放置 一通气 气道 以利通 畅，有假 牙者 迅速取 下假 牙 ， 有痰 ，血 块 或 异 物 者 应 及 时取 出 ，防 止 气 道 阻 塞 ，必 要
３４ 并发症的预 防和护理 ．
重症腹部外伤多为开放污染性手
术 ，病情急加之术后 留置管道 多，故感染 的机会也 比较 多， 容易发生 并发症 。因此在实施护 理的过程 中要严格遵 守无菌
操 作 ，严 密 观 察 体 征 及 创 口 的变 化 ，加 强基 础 护 理 及 生 活 护
部一四肢 一脊柱 ，骨盆 ，避免在抢救 过程 中漏诊 。 ２ ２ 保 持 呼 吸 道 通 畅 充 分 吸 氧 ，保 持 Ｒ 畅 是急 救 过 程 中 ． 通
时 要 密 切 观 察 引 流 液 的 颜 色 ，量 及 前 后 变 化 ， 更 换 引 流 袋 时 要注 意无菌操作，保护引流 口及切 口周围皮肤的清洁，干燥
ｉ ｉ 一般 资料 ．
本 组８ 例 ，男６ 例 ，女ｉ 例 。年龄 １ － ７ ０ Ｉ ９ ７ ５
腹部创伤的急救和护理
腹部创伤的急救和护理腹部创伤较为常见，死亡率高。
其危险性主要是腹腔实质器官的大出血，以及空腔脏器破损造成的腹腔感染。
因此早期诊断和及时处理，是降低腹部创伤死亡率和伤残率的重要因素。
下面就是店铺为大家整理的关于腹部创伤的急救和护理，供大家参考。
腹部创伤的急救措施1. 按病情需要，放置于复苏室或抢救室。
2. 绝对卧床休息，若血压平稳，应取半坐卧位，避免随便搬动，以免加重病情。
3. 合理氧疗，保持呼吸道通畅，防止窒息，及时清除呼吸道分泌物，必要时气管插管。
4. 定时监测生命体征变化，一般每15~20分钟测量血压、脉搏、呼吸一次，并作前后对比，及时发现病情变化。
5. 密切观察腹部情况，每30分钟检查一次腹部体征。
6. 腹部伤口立即作无菌包扎，脱出的内脏不要立即回纳入腹腔，可用无菌纱布覆盖，扣上清洁弯盘，待手术室作进一步处理。
7. 抗休克，补充血容量。
迅速开放2~3条静脉通道，用粗针头输入平衡液等，并快速抽血作血型鉴定及交叉配血试验，输入全血。
一般腹部创伤的病人，静脉通道不宜建立在下肢。
8. 对病情不稳定者，不宜搬动。
予床边X线、B超检查，以明确诊断。
9. 腹部损伤后应暂禁食，必要时行胃肠减压，并注意引流是否通畅。
10. 留置导尿，记录尿量。
11. 一旦决定手术，应尽快做好术前准备。
腹部创伤的发病机制腹部创伤多见于交通事故、生活意外、斗殴、凶杀等，通常分为二类：1. 闭合性损伤系受钝性暴力所致，若损伤仅造成单纯腹壁损伤，一般病情较轻;若合并内脏损伤，大多为严重创伤。
空腔脏器破损引起弥漫性腹膜炎;实质性脏器破裂出血引起失血性休克。
2. 开放性损伤分为贯穿伤和非贯穿伤，大多伴有腹内脏器损伤。
腹部创伤的病情评估1. 评估、了解腹部外伤史2. 全身情况1) 神志单纯腹部伤者大多甚至清楚;车祸或腹内大血管伤伴休克者，神志淡漠、紧张、烦躁不安;合并颅脑伤者，呈昏迷或半昏迷。
2) 面色多有苍白、出冷汗、口渴。
3) 呼吸腹内脏器伤常呈胸式呼吸。
腹部损伤病人的护理
腹部损伤病人的护理腹部损伤无论平时和战时都可发生，，战时都为开放性损伤，平时都为闭合性损伤。
其中多数因涉及内脏而伤情严重，死亡率可高达10%—20%。
其临床表现多与受损的内脏有关。
实质性脏器损伤以内出血为主，空腔脏器损伤以急性腹膜炎表现为主。
腹部损伤可分为以下两类：1.单纯性腹壁损伤（开放性，闭合性）2.腹部脏器损伤（开放性，闭合性）开放性腹部损伤多为利器或火器损伤所致，闭合性腹部损伤多为钝性暴力所致，常见的有交通事故，高处坠落，重力挤压，拳打脚踢等。
也可发生因内镜检查，刮宫，手术操作粗暴或由于粘连较重，解剖不清等少见的医源性损伤。
临床表现：由于损伤的类型，深度和范围不同，可有以下几种表现单纯性腹壁损伤：症状和体征一般较轻，常见的表现是局限性腹壁肿痛和触痛。
有事可见皮下瘀斑。
他们的程度和范围并不随时间的推移而加重或扩大，常逐渐缓解或缩小范围。
通常不会出现呕心呕吐或休克的表现。
不涉及腹内脏器的开放性腹壁损伤可有伤口及外出血。
腹内脏器如果仅为挫伤，伤情通常不重，也无重要而明显的临床表现。
1.胃肠道是人体空腔脏器，且在腹腔内有一定活动度，故受伤机会较少，尤其是胃，因壁较厚，又受肋弓的保护，除穿透伤外，在腹部闭合性损伤中，胃肠道损伤的可能远较肝脾为小。
但胃肠道一旦破裂，其内容物立即流入腹腔，刺激腹膜，导致化学性腹膜炎和细菌感染，将会引起严重后果，必须立即处理。
[临床表现] 胃肠道损伤可有不同程度的恶心、呕吐等消化道症状，呕吐物为胃内容物及胆汁，胃破裂时呕吐物可带有鲜血，内出血严重时可伴有休克症状。
[诊断要点] (1)腹部损伤史。
(2)临床表现为腹痛、恶心呕吐及休克征象。
(3)发生腹膜炎时，可有休克、发热、白细胞升高等。
(4)体检可有腹部呼吸减弱，肠鸣音减弱或消失，肝浊音界消失及皮下气肿等。
(5)直肠指检如有鲜血，表示肠道下段有损伤。
(6)穿通性损伤时，可根据入口与出口的部位估计有何内脏受伤，如流出食物残渣为胃破裂，流出粪便样液体为肠破裂。
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腹部外伤性多脏器损伤护理常规
一、观察要点
（一）严密监测患者意识情况，T、P、R、BP、CVP、尿量、肢体温度、颜色，注意有无休克的表现。
（二）观察气道是否通畅，注意呼吸的形态及频率。
（三）观察腹痛的特征、有无腹膜刺激症，判断是实质脏器损伤还是空腔脏器损伤。
（四）观察患者的体位及局部软组织损伤、肢体活动情况。
二、护理要点
（一）保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物及异物；吸氧；必要时行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。
（二）迅速补充血容量：快速建立静脉通道2～3条，以上肢静脉为宜（1路扩容输血输液、1路滴注或推注各种药物），必要时行深静脉置管。
（三）体位：抬高下肢15°～20°；合并休克者，取休克卧位（抬高头胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°）。
（四）遵医嘱立即备皮、皮试、配血、导尿、胃肠减压等，协助做好术前准备。
（五）术后护理：
1.体位：根据麻醉方式，采取必要的体位，6小时后可取半卧位。
2.遵医嘱准确给药、补液，维持水电解质平衡。
3.严格记录24h尿量，观察尿量颜色，并做好护理记录。
4.切口护理：定时观察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸湿时注意其颜色、性质及量，并及时更换敷料保持干燥，并做好记录。
5.疼痛护理：采取合适体位、遵医嘱使用止痛剂、辅助疗法等。
6.引流管的护理：明确各种引流管的位置及作用，标识清楚，妥善固定和保护引流管，保持引流管通畅，密切观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录；定时更换引流袋。
7.评估肠蠕动恢复情况，根据情况鼓励适当活动。
（六）做好基础护理，预防感染：
1.病室定期通风换气，进行空气消毒；留置氧气管、胃管、导尿管按相应常规护理。
2.口腔护理2次/天，协助翻身、拍背，指导咳嗽咳痰，及时吸痰，防止肺部感染。
（七）饮食护理：根据患者具体病情指导饮食。
（八）心理护理：鼓励开导患者树立战胜疾病的信心。
三、指导要点
（一）做好患者及家属的心理疏导，减轻焦虑情绪。
（二）适当休息，注意锻炼，促进康复。
（三）告知患者饮食注意事项。
（四）告知患者若有不明原因的发热（>38℃）或腹痛腹胀、肛门停止排气排便等不适应及时就诊。