护理安全事件报告制度及工作流程
护理安全(不良)事件报告制度及工作流程

护理安全(不良)事件报告制度及工作流程护理安全(不良)事件报告制度为了增强护理人员的风险管理意识,减少护理缺陷的发生,持续改进护理质量,特制定护理安全(不良)事件与隐患缺陷报告制度。
一、不良事件定义指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故。
为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵,减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力,科学合理对待护理缺陷,所以现以护理不良事件来进行表述。
二、上报范围1.可疑即报:只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。
2.濒临事件上报:有些事件虽然当时并未成伤害,但根据护理人员的经验认为,再次发生同类事件的时候,可能会造成患者伤害,也需要上报。
三、上报程序1.一般不良事件:当事人应立即口头报告科护士或护士长,并及时采取措施,将损害减至最低。
当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》,签字后上报护理部。
2.严重不良事件:当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员,及时采取措施,将损害降至最低,必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作,同时汇报主管院领导、医务处、护理部等部门,重大事件的报告时限不超过6小时。
当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。
护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。
3.护理不良变乱发生后,有关的记录、标本、化验成效及相关药品、东西均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。
四、结果分析不良事件上报后,由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论,主要采用趋势分析和个案分析。
趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。
通过讨论,制定整改措施,并组织全院护理人员认真研究,严格实施,消除护理隐患及缺陷。
五、免罚及奖励1.对于主动上报不良变乱的科室或责任人,根据给患者造成的后果,经护理部会商减轻或免于处罚。
2.对不良变乱首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。
患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程

患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程一、目的为了提高医院对患者跌倒、坠床等意外事件的预防和处理能力,保障患者安全,维护医院正常医疗秩序,特制定本报告制度、处置预案与工作流程。
二、适用范围本制度适用于医院内所有住院患者跌倒、坠床等意外事件的报告、处置及后续处理。
三、报告制度1. 值班医务人员发现患者不慎跌倒、坠床等意外事件发生时,应立即通知科室负责人。
如患者病情允许,同时将其移至抢救室,联系家属。
2. 对患者受伤情况,当班医生应做初步判断,测量血压、心率、呼吸,判断患者意识状态等。
3. 护士长接到报告后,应立即了解具体情况,做好相应处理,防止事态扩大,填写意外事件报告单,并及时向护理部报告。
4. 医务科接到报告后,应详细了解具体情况,制定整改措施;对科室进行指导和监督,促进不良事件的良性转归。
5. 鼓励主动报告,坚持非处罚性主动报告的原则,促进不良事件的良性转归。
四、处置预案1. 患者发生跌倒、坠床等意外事件时,医务人员应立即奔赴现场,同时马上通知医生及护士长。
2. 医生到场前,对患者做初步判断,如测量血压、心率、呼吸,判断患者意识状态等。
3. 医生到场后,为医生提供信息,协助医生进行检查,并遵医嘱进行处理。
4. 评估意识状态及判断有无皮肤擦伤、骨折等。
受伤较轻者,协助患者卧床休息,安慰患者,并监测生命体征,根据病情做进一步的检查和治疗。
皮肤出现淤斑者进行局部冷敷,皮肤擦伤渗血者用碘伏消毒皮肤后,用无菌敷料包扎;出血较多或有伤口者先用无菌敷料压迫止血,再由医生酌情进行伤口清创缝合;创面较大、伤口较深者遵医嘱注射破伤风抗毒素。
5. 对疑有骨折或肌肉、韧带损伤者,根据受伤的部位和伤情采取相应的搬运方法,将患者抬至病床,配合医生对患者进行检查,协助患者进行辅助检查,并遵医嘱给药。
6. 头部受伤者,出现意识障碍等危及生命的情况时,应立即将患者轻抬至病床,严密观察病情变化,注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征的变化,配合医生迅速采取相应的急救措施。
护理安全(不良)事件上报流程

护理安全(不良)事件上报流程1、白天当班护士向病房护士长汇报、夜班向总值班或保卫科汇报。
2实施相应护理工作流程、预案、程序,同时上报主管医生,积极采取相关补救措施3、保存与实物,密切观察病情变化做好相关人员的安抚沟通工作。
4相关人员现场了解情况,并跟踪事件发展情况根据具体情况5、护理部向护理部主任汇报情况上报主管院长不良事件内容:1、手术病人识别错误2、病人识别错误3、用药错误4、输血意外5、病人院内走失、自杀6、病人院内跌倒7、静脉输液意外8、意外针刺伤9、使用呼吸机意外10、病人约束意外11、各种管脱12、分娩意外13、药物不良反应14、其他需要上报的意外不良事件报告制度:1、自愿报告依据保密性、自愿性、非处罚性、为原则,鼓励从业人员主动报告,2、报告者可以报告自己发生的问题,也可以报告他人发生的问题。
如果报告系统采取了匿名的形式,对报告人严格保密。
(1)自愿报告者应遵循真实,本人亲身经历的原则陈述事实,不得故意编造虚假情况,不得诽谤他人,否则将根据其造成的后果和影响,承担相关的行政和法律责任。
(2)报告中违法相关规定和制度的行为,属于非主观故意,未造成后果的免于处罚。
(3)自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的,对保障护理安全有贡献的,经护理部讨论决定给予适当奖励。
(4)如不按规定报告,有意隐瞒,事后经领导或他人发现,须按情节严重给予处分。
3、发生严重的不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事故的药具器具均要妥善保管,医患双方封存签字保管。
不但擅自涂改、销毁、隐匿、转移、转换等方式来改变其原貌。
有意违法规定者要追究行政责任。
4、各科室建立护理不良事件登记本,发生不良事件的科室要组织及时分析讨论会,各科室对当月的护理不良事件要进行统计,组织全科护理人员讨论、分析、制定整改措施。
每月5号前报护理部,护理部将设不良事件收集箱进行收集。
5、定小组,对全院护理不良事件进行鉴定,并每季度组织护士长分析讨论,提出防范。
护理安全事件报告及管理制度范文

护理安全事件报告及管理制度范文为提高护理工作质量,保障患者安全,根据《中华人民共和国护士条例》、《医疗机构管理条例》等法律法规,结合医院实际,制定本制度。
一、目的1. 加强护理安全管理,提高护理服务质量。
2. 及时发现和处理护理安全事件,预防护理事故的发生。
3. 规范护理安全事件报告程序,提高护理人员的安全意识。
二、适用范围本制度适用于全院各护理单元。
三、护理安全事件定义护理安全事件是指在护理工作中,因护理行为不当、操作失误、设备故障等原因,导致患者受到伤害或可能受到伤害的事件。
四、护理安全事件分类1. 护理差错:在护理工作中,因护理人员疏忽、操作失误等原因,导致患者受到伤害的事件。
2. 护理事故:在护理工作中,因护理人员故意或严重过失,导致患者受到严重伤害或死亡的事件。
3. 护理并发症:在护理过程中,因护理措施不当或护理操作失误,导致患者出现并发症的事件。
4. 护理意外事件:在护理工作中,因设备故障、环境因素等原因,导致患者受到伤害的事件。
五、护理安全事件报告程序1. 发现护理安全事件后,当班护士应立即向护士长报告,护士长应在第一时间内向护理部报告。
2. 护理部接到报告后,应立即组织人员进行调查,了解事件经过、原因和后果,并采取相应措施。
3. 护理部应在24小时内将事件情况报告医院领导,并根据医院领导指示进行处理。
4. 护理部应在事件发生后7天内,将事件处理结果反馈给相关科室。
六、护理安全事件处理1. 护理差错、护理事故、护理并发症、护理意外事件等,应根据事件性质和后果,给予相关责任人批评教育、经济处罚、行政处分等处理。
2. 因设备故障、环境因素等原因导致的护理安全事件,应追究设备维护、环境管理等相关责任人的责任。
3. 对主动报告护理安全事件的人员,应给予表扬和奖励。
七、护理安全事件管理制度1. 各护理单元应建立健全护理安全管理制度,加强护理安全管理。
2. 护士长应定期组织护理人员学习护理安全知识,提高护理人员的安全意识。
护理安全与不良事件报告制度及流程

6.上报程序:为强化安全防范意识,坚持主动报告、 非处罚性的原则。发生不良事件后,由当事人和科 室护士长共同填写《护理不良事件报告表》、《科 室护理不良事件改进报告记录表》上报护理部。凡 遇重大、Байду номын сангаас况紧急护理不良事件或造成一定不良后 果或引起患者投诉的不良事件等,应在处理的同时 立即口头上报护理部,并与2天内提交《护理不良 事件报告表》(含当事人所写材料)和《科室护理 不良事件改进记录表》上报护理部;一般不良事件 或未造成任何不良后果或无患者投诉的不良事件, 应于发生后1周内上报护理部。【“护理不良事件 报告表”(含当事人所写材料)】
相关人员现场了解情况, 并跟踪事件发展情况
向护理部主任汇报情况
上报主管院长
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密
做好相关人员的安抚沟
切
通工作
观
察
病
情
变
化
☆注重有效沟通, 鼓励不良事件的报告,
分享经验教训,从错误中学习,进而促进系 统的改进,避免差错的重复出现。
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总之,零缺陷是护理安全管 理的理想追求。
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•谢谢!
2.发生护理不良事件后,应本着患者“安全 第一”的原则,立即如实向护士长和当班医 生汇报,迅速采取补救措施,避免对患者健 康造成损害或将损害降到最低程度,并按要 求登记在《护理不良事件登记本》上。
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3.发生护理不良事件者应立即如实向护士长 汇报,并填写《护理不良事件报告表》, 上报可采取多种途径:当面报告,交上报 表;电话:0551-65580888-8418,内部网 络系统;科室医疗安全不良事件记录本。
护理安全与不良事件报告制度及流程
合肥爱尔眼科医院 郭慧玲
护理不良事件管理、上报制度及流程

( 一) 护理不良事件定义及分级1.定义:一般指病人在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤以及其他护理意外事件。
2.分级Ⅰ级事件(警告事件) :非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件(未造成后果事件) :虽然发生的错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件(隐患事件) :由于及时发现错误,但未形成事实。
(二) 护理不良事件管理制度1. 建立预防护理不良事件的防范措施,完善专项护理质量管理制度,如预防各种导管脱落、跌倒/坠床、压力性损伤等。
2. 严格执行护理不良事件报告制度,事件发生后,责任人立即报告值班医生和护士长,积极采取补救措施,密切观察病情,安抚患者及家属,将患者危害降到最小。
发生严重护理不良事件时由护士长立即口头报告科主任、科护士长、护理部及院级,24 小时内上报书面材料。
3.各科室建立护理不良事件登记本,及时填写护理不良事件发生的经过、原因、后果、当事人及处理,并将不良事件发生的原因分析、整改措施、处理意见上交护理部,不得延误或隐瞒。
4.发生不良事件相关的各种记录、检验报告、药品、血液、器械等均应妥善保管,不得擅自涂改或销毁,必要时封存,以备鉴定。
5.根据事件性质与情节,分别组织全科、片区、护理部或全院有关人员进行分析讨论,确定事件性质,评定事件等级,提出整改措施和处理意见。
6.科室根据整改措施定期追踪整改情况,评价事件转归。
护理部定期对护理不良事件进行综合分析,提出防范措施。
7.护理部对主动上报科室给予鼓励,采取多元化、多渠道方式进行护理不良事件分享,不断提高护理工作质量。
(二) 护理不良事件处理及上报制度 1.护理不良事件处理(1) 发生不良事件,立即报告主管医生,积极采取补救措施,将患者危害降到最小。
护理领域的安全不良事件报告制度

护理领域的安全不良事件报告制度
简介
护理领域的安全不良事件报告制度是一种重要的机制,用于记录和分析发生在护理环境中的安全不良事件。
本文档旨在介绍该制度的重要性以及相关的运作流程。
重要性
1. 提高护理质量:通过报告和分析安全不良事件,可以识别和解决护理过程中的问题,进而提高护理质量。
2. 保护患者安全:及时报告和处理安全不良事件可以减少患者的伤害风险,保护患者的安全。
3. 改进护理实践:通过对安全不良事件的分析,可以发现护理实践中的缺陷,并制定相应的改进措施,提高护理实践水平。
运作流程
1. 事件发生:护理人员在工作中发生安全不良事件,包括医疗错误、患者跌倒、药物错误等。
2. 报告填写:护理人员应当立即向上级主管报告事件,并填写详细的安全不良事件报告表。
3. 事件调查:上级主管对事件进行调查,收集相关证据和资料,并进行分析和评估。
4. 归档和分析:完成调查后,将报告归档,并进行事件的统计
和分析,以便发现潜在问题和改进方向。
5. 反馈和改进:将调查结果反馈给相关人员,并制定相应的改
进措施和培训计划,以避免类似事件再次发生。
注意事项
2. 激励机制:应当建立激励机制,鼓励护理人员积极主动地报
告安全不良事件,以提高报告的准确性和全面性。
3. 持续改进:安全不良事件报告制度应当是一个持续改进的过程,通过及时反馈和改进措施的实施,不断提升护理质量。
结论
护理领域的安全不良事件报告制度对于提高护理质量、保护患
者安全和改进护理实践具有重要作用。
通过建立完善的运作流程和
注意事项,可以确保该制度的有效实施,为护理工作提供有力的支持。
护理安全事件报告制度及工作流程

护理安全事件报告制度及工作流程一、引言护理安全是医院安全管理的重要组成部分,直接关系到患者的生命安全和医院的正常运营。
为了加强护理安全管理,提高护理质量,保障患者权益,特制定本护理安全事件报告制度及工作流程。
二、护理安全事件定义护理安全事件是指在护理过程中,由于护理人员、设备、环境、管理等因素导致的可能导致患者伤害或死亡的事件。
包括但不限于药物错误、跌倒、压疮、管道脱落、感染等。
三、护理安全事件报告制度1. 报告原则:及时、准确、完整、保密。
2. 报告对象:发生护理安全事件后,当事人或知情人员应立即向所在科室的护士长报告。
护士长应在24小时内向护理部报告。
3. 报告内容:包括事件发生的时间、地点、涉及的患者、事件类型、可能的原因、已采取的措施、事件对患者的影响等。
4. 报告流程:a. 当事人或知情人员向所在科室的护士长报告。
b. 护士长在24小时内向护理部报告,同时封存、保管造成差错的各种药品、器械、相关记录等。
c. 护理部接到报告后,应在48小时内组织相关人员进行调查、核实,并根据情况采取相应措施。
d. 护理部将调查结果反馈给相关科室,并上报医院管理层。
四、护理安全事件处理流程1. 发生护理安全事件后,当事人应立即采取措施进行抢救,并报告护士长。
2. 护士长应立即组织全科护士进行抢救,并报告护理部。
3. 护理部接到报告后,应在48小时内组织相关人员进行调查、核实,并根据情况采取相应措施。
4. 护理部将调查结果反馈给相关科室,并上报医院管理层。
5. 相关科室应根据调查结果,对当事人进行处理,并对存在的问题进行整改。
五、奖励与惩罚1. 对主动上报护理安全事件的非责任护士给予奖励。
2. 发生护理安全事件的科室或个人,如不按规定报告,有意隐瞒,事后经领导或他人发现,按情节严重程度给予处理。
六、附则1. 本制度自发布之日起实施。
2. 本制度由护理部负责解释。
3. 本制度如有未尽事宜,可由护理部提出修改意见,报医院管理层批准后实施。
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护理安全(不良)事件报告制度为了增强护理人员的风险管理意识,减少护理缺陷的发生,持续改进护理质量,特制定护理安全(不良)事件与隐患缺陷报告制度。
一、不良事件定义指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故。
为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵,减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力,科学合理对待护理缺陷,所以现以护理不良事件来进行表
述。
二、上报范围
1. 可疑即报:只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。
2. 濒临事件上报:有些事件虽然当时并未成伤害,但根据护理人员的经验认为,再次发生同类事件的时候,可能会造成患者伤害,也需要上报。
三、上报程序
一般不良事件:当事人应立即口头报告科护士或护士长,并及时采取措施,将损害减至最低。
当事者24 小时内填报《护理不良事件上报表》,签字后上报护理部。
严重不良事件:当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员,及时采取措施,将损害降至最低,必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作,同时汇报主管院领导、医务处、护理部等部门,重大事件的报告时限不超过 6 小时。
当事科室应在 6 小时内填报《护理不良事件上报表》。
护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。
护理不良事件发生后,有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。
四、结果分析不良事件上报后,由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论,主要采用趋势分析和个案分析。
趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。
通过讨论,制定整改措施,并组织全院护理人员认真学习,严格实施,消除护理隐患及缺陷。
五、免罚及奖励
1.对于主动上报不良事件的科室或责任人,根据给患者造成的后果,经护理部讨论减轻或免于处罚。
2. 对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。
3. 对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。
4. 发生护理不良事件的科室或个人,如不按规定报告,有意隐瞒,事后经领导或他人发现,按情节严重程度给予处理。
5. 护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。
护理安全(不良)事件处理流程
当事人发生护理不良事件及时报告科主任、护士长
护士长|及时报告护理部,24小时内上报书面报告组织全科护士分析发生护理不良事件的原因制定防范及整改措施提出处理意见
护理部A组织护理专家进行讨论,制定防范及整改措施
提出处理意见,上报医院事故鉴定委员会裁定
日期: 护理不良事件上报表
科室:报告人:
事件经过
原因分析
改进建议
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