房颤

心房颤动(atrial fibrillation，Af)简称房颤，是最常见的心律失常之一，是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。

它几乎见于所有的器质性心脏病，在非器质性心脏病也可发生。

引起严重的并发症，如心力衰竭和动脉栓塞，严重威胁人民健康。

临床上根据房颤的发作特点，将房颤分为阵发性心房颤动(心房颤动发生时间小于7h，常小于24h,可自行转复为窦性心律)、持续性心房颤动(心房颤动发生时间大于2天，多需电转复或药物转复)，永久性心房颤动(不可能转为窦性心律)。

症状体征
1.阵发性心房颤动患者的临床表现特点
(1)男性患者多见：常无器质性心脏病。

(2)阵发性心房颤动可频繁发作，动态心电图可见发作持续数秒到几个小时不等。

(3)常伴有频发房性期前收缩，房性期前收缩可诱发心房颤动。

(4)房性期前收缩的联律间期多数＜500ms，常有P-on-T现象，并诱发短阵心房颤动。

(5)激动、运动等交感神经兴奋时可诱发心房颤动发作。

(6)年龄较轻的局灶起源性心房颤动患者心房颤动发作次数相对少。

心房常不大，多数为一支肺静脉受累。

(7)阵发性心房颤动发作时，如频率不快，可无明显症状。

如心率快,患者诉心悸、心慌、胸闷、气短、心脏乱跳、烦躁、乏力等。

听诊心律不齐、心音强弱不等、快慢不一及脉短拙、多尿等。

如心室率过快还可引起血压降低甚至晕厥。

2.持续性及慢性心房颤动患者的临床表现特点
(1)持续性(或慢性)心房颤动的症状与基础心脏病有关，也与心室率快慢有关。

可有心悸、气短、胸闷、乏力，尤其在体力活动后心室率明显增加，并可出现晕厥，尤其是老年患者，由于脑缺氧及迷走神经亢进所致。

(2)心律不规则：第1心音强弱不均、间隔不一。

未经治疗的心房颤动心室率一般在80～150次/min，很少超过170次/min。

心率＞100次/min，称快速性心房颤动；＞180次/min 称极速性心房颤动。

有脉短拙。

(3)可诱发心力衰竭或使原有心力衰竭或基础心脏病加重，特别是当心室率超过150次/min时,可加重心肌缺血症状或诱发心绞痛。

(4)血栓形成易感性增强，因而易发生栓塞并发症。

心房颤动持续3天以上者,心房内即可有血栓形成。

年龄大、有器质性心脏病、左心房内径增大、血浆纤维蛋白增加均是发生血栓栓塞并发症的危险因素。

用药治疗
1.心房颤动的治疗对策
(1)主要原则：①消除易患因素；②转复和维持窦性心律；③预防复发；④控制心室率；
⑤预防栓塞并发症。

(2)3P心房颤动的治疗对策
①阵发性心房颤动：发作期治疗的主要目标是控制心室率和转复窦性心律；非发作期(窦性心律时)的治疗目标是预防或减少心房颤动的发作。

阵发性心房颤动在无器质性心脏病(称为孤立性心房颤动)时：休息、镇静以及抗心律失常药物的应用，大多数患者均可转复为窦性心律仅少数需用电复律。

反复发作者应考虑射频消融局灶起源点以达到根治目的。

阵发性心房颤动患者在伴有心脏病时，也可采用上述原则。

但是如发生了血流动力学障碍或充血性心力衰竭时，需要立即转复为窦性心律。

当二尖瓣或主动脉瓣狭窄伴有明显血流动力学异常时，必须立即给予复律以防止或逆转肺水肿的发生。

可选择同步直流电复律，首次电击给予100J，第二次和以后的电击给予200J。

如果患者的血流动力学稳定，则可静脉使用毛花苷C(西地兰)、地高辛、β受体阻滞药或钙通道阻滞药来控制心室率。

既往主张首选洋地黄，它对休息状态下心室率的控制有效，但对运动时的心室率不能良好控制，起效作用慢。

现主张选用静脉推注维拉帕米或地尔硫，因为它们起效快，并能较好地控制运动时心室率。

普鲁卡因胺、奎尼丁、丙吡胺对转复窦性
心律有一定疗效。

但不良反应明显，故已很少应用。

伊布利特转复为窦性心律者占31%，但必须在严密监测下应用，它可以急性延长Q-T间期，增加近期尖端扭转型室性心动过速的危险。

索他洛尔也有明显的转复疗效。

胺碘酮是目前公认的对复律及防止复发有明显疗效的药物。

既往胺碘酮的使用受到限制主要在于它的副作用和过长的半衰期，后者限制了治疗更改的灵活性。

现已证实小剂量的胺碘酮(200～300mg/d)可以明显地减少不良反应。

为达根治可行射频消融术。

②持续性心房颤动：转复窦性心律或控制心室率加抗凝治疗。

两种方法的长期疗效尚需大规模临床试验加以证实。

持续性心房颤动发作时，如患者能良好地耐受血流动力学障碍，大多数学者不主张重复使用电复律。

如果系反复出现或持续时间更长，这种类型的心房颤动最终将发展成为慢性心房颤动，复律困难。

所以，此时的治疗目标是控制复发时的心室率。

膜活性抗心律失常药可用来降低复发的频率。

但疗效不能肯定，而且不良反应大。

ⅠA、ⅠC或Ⅲ类药物可预防心房颤动的复发，但是它们的疗效不稳定，而且还需考虑它们的致心律失常作用和不良反应。

对于无器质性心脏病的患者可用ⅠC类药物。

胺碘酮也有一定的疗效。

可考虑射频消融术或外科迷宫手术。

③慢性(永久性)心房颤动：治疗目标主要是控制心室率，预防栓塞并发症。

如果慢性心房颤动经药物或电复律治疗可使血流动力学改善则可行复律治疗。

应用适量的抗心律失常药物(如胺碘酮、奎尼丁)后，可尝试进行电复律。

如在电复律治疗后仍转为慢性心房颤动者，要长期维持窦性心律的可能性则很小。

因此，对这类患者的治疗应侧重于控制心室率。

根治法导管射频消融术或外科迷宫手术对此类患者有一定疗效。

(3)心房颤动的治疗方法：
①药物治疗：抗心律失常药、抗凝剂。

②电学治疗：电除颤、人工心脏起搏器、导管射频消融术(根治疗法)。

③外科手术治疗：外科迷宫手术。

2.心房颤动的药物治疗对策
(1)心律转复及窦性心律维持：为阵发性和持续性心房颤动首选治疗。

房颤持续时间越长，越容易导致心房电重构，而不易转复，因此复律治疗宜尽早开始。

阵发性心房颤动多能自行转复，如果心室率不快，血流动力学稳定，患者能够耐受，可以观察24h。

如24h后仍不能恢复则需进行心律转复。

也有人主张，只要发作即应用药物控制。

超过1年的持续性心房颤动者，心律转复成功率不高，即使转复也难以维持。

复律治疗前应查明并处理可能存在的诱发或影响因素，如高血压、缺氧、急性心肌缺血或炎症、饮酒、甲状腺功能亢进、胆囊疾病等。

有时当上述因素去除后，心房颤动可能消
失。

无上述因素或去除上述因素后，心房颤动仍然存在者则需复律治疗。

对器质性心脏病(如冠心病、风湿性心脏病、心肌病等)，对其本身的治疗不能代替复律治疗。

①药物转复：以下为临床选药方法。

A.无器质性心脏病的阵发性心房颤动及有器质性心脏病(但非冠心病亦不伴左心室肥厚)的阵发性心房颤动者，可首选ⅠC类药如普罗帕酮，次选索他洛尔、依布利特(ibutilide)。

若仍无效，可选用胺碘酮，它也可作为首选。

B.有器质性心脏病或心力衰竭者：胺碘酮为首选药。