医疗机构申请执业登记注册书 样本
附表1：
医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）蔡口集乡虎家渠村卫生所
设置单位（人）（章）蔡口集乡虎家渠村
法定代表人（章）马彦龙
（主要负责人）马彦龙
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)621021XXXX33
申请日期2011年 11月 10 日
批准文号庆县卫医字（2011）第XXXX号
中华人民共和国卫生部制
医疗机构简况
登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（ 2 ）
⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇 )属⑻村属⑼其它（8 ）
主管单位名称庆城县卫生局
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员（ 1）医疗机构地址蔡口集乡虎家渠村村委会所在地
服务方式√门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他
备注无
医疗机构诊疗科目申报表
请在□中划“√”
代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数√01. 预防保健科□计划生育专业
□优生学专业
√02. 全科医疗科□生殖健康与不孕症专业
□其他
□03. 内科
□呼吸内科专业□06. 妇女保健科
□消化内科专业□青春期保健专业
□神经内科专业□围产期保健专业
□心血管内科专业□更年期保健专业
□血液内科专业□妇女心理卫生专业
□肾病学专业□妇女营养专业
□内分泌专业□其他
□免疫学专业
□变态反应专业□07. 儿科
□老年病专业□新生儿专业
□其他□小儿传染病专业
□小儿消化专业
□04. 外科□小儿呼吸专业
□普通外科专业□小儿心脏病专业
□神经外科专业□小儿肾病专业
□骨科专业□小儿血液病专业
□泌尿外科专业□小儿神经病学专业
□胸外科专业□小儿内分泌专业
□心脏大血管外科专业□小儿遗传病专业
□烧伤科专业□小儿免疫专业
□整形外科专业□其他
□其他
□08. 小儿外科
代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数
□小儿普通外科专业
□05. 妇产科□小儿骨科专业
□妇科专业□小儿泌尿外科专业
□产科专业□小儿胸心外科专业
□小儿神经外科专业□14. 医疗美容科
□其他
□15. 精神科
□09. 儿童保健科□精神病专业
□儿童生长发育专业□精神卫生专业
□儿童营养专业□药物依赖专业
□儿童心理卫生专业□精神康复专业
□儿童五官保健专业□社区防治专业
□儿童康复专业□临床心理专业
□其他□司法精神专业
□其他
□10. 眼科
□16. 传染科
□11. 耳鼻咽喉科□肠道传染病专业
□耳科专业□呼吸道传染病专业
□鼻科专业□肝炎专业
□咽喉科专业□虫媒传染病专业
□其他□动物源性传染病专业
□蠕虫病专业
□12. 口腔科□其他
□口腔内科专业
□口腔颌面外科专业□17. 结核病科
□正畸专业
□口腔修复专业□18. 地方病科
□口腔预防保健专业
□其他□19. 肿瘤科
代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□13. 皮肤科□20. 急诊医学科
□皮肤病专业
□性传播疾病专业□21. 康复医学科
□其他
□22. 运动医学科
□23. 职业病科□介入放射学专业
□职业中毒专业□放射治疗专业
□尘肺专业□其他
□放射病专业
□物理因素损伤专业□50. 中医科
□职业健康监护专业□内科专业
□其他□外科专业
□妇产科专业
□24. 临终关怀科□儿科专业
□皮肤科专业
□25. 特种医学与军事医学科□眼科专业
□耳鼻咽喉科专业
□26. 麻醉科□口腔科专业
□肿瘤科专业
□30. 医学检验科□骨伤科专业
□临床体液，血液专业□肛肠科专业
□临床微生物学专业□老年病科专业
□临床生化检验专业□针灸科专业
□临床免疫、血清学专业□推拿科专业
□其他□康复医学专业
□急诊科专业
□31. 病理科□预防保健科专业
□其他
□32. 医学影像科
□ X线诊断科专业□51. 民族医学科
□ CT诊断专业□维吾尔医学
代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□磁共振成像诊断专业□藏医学
□核医学专业□蒙医学
□超声诊断专业□彝医学
□心电诊断专业□傣医学
□脑电及脑血流图诊断专业□其他
□神经肌肉电图专业
□52. 中西医结合科
人员情况
技术学历结构
年龄结构
仪器设备情况
* 1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。
2、地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。
3、其他医疗机构（个体诊所、村卫生所）填写500元以上设备件数。
提交文件、证件和上级主管部门意见
审查、主管领导意见、局长核批
核准登记事项
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
领证人签字：马彦龙领证日期：
发证人签字：发证日期：。
医疗机构申请执业登记注册书
其他技术人员
其中：高级
中级
初级
工程 技术 人员
财会 人员
无职称人员 高级工程师
高级会计师
其他 高级职称： 人员 工 人：
工 程 师 助理工程师 技术员
会计师 助理会计师 会计员 中 级 职 称： 康复治疗人员：
乡村医生：
村 卫 生 员：
仪器设备情况
名称
数量
名称
数量
1、伽马刀
10、γ - 照相机
2、核磁共振成像仪 MRI
□ 心脏大血管外科专业
□ 小儿遗传病专业
□ 烧伤科专业
□ 小儿免疫专业
□ 整形外科专业
□ 其他
□ 其他
□08.
小儿外科
□ 小儿普通外科专业
□05.
妇产科
□08 02 小儿骨科专业
□ 妇科专业
□ 小儿泌尿外科专业
□ 产科专业
□ 小儿胸心外科专业
医疗机构诊疗科目申报表 请在□前划“√”
代码
诊疗科目
备注
11、体外循环机
大 3、全身 CT
12、腹腔镜手术用
型 4、头部 CT
13、碎石机
仪 5、钴-60 治疗仪
14、彩色多普勒成像仪
器
6、加速器 设
15、自动生化分析仪 10 万 元以上
备 7、500 mA X 光机
16、血液透析机
8、800 mA X 光机
17、环氧乙烷消毒设备
9、1000 mA 以上 X 光机
□02. 全科医疗科
□ 生殖健康与不孕症专业
□ 其他
□03.
内科
□ 呼吸内科专业
□06.
妇女保健
□ 消化内科专业
医疗机构申请执业登记注册书(例范本)
附表5医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）×××××××（章）组建负责人李××（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期2006年6月8日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制附表5—1填表说明1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。
2、医疗机构代码为22位码。
3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表5-2服务对象：填写要求同4。
6、附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人单位的，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。
8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表5-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表5-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
表1医疗机构申请登记注册书样例
附表5医疗机构申请执业登记注册书(示范文本)设置单位xxx医院（章）组建负责人xxx（章）登记号（医疗机构代码）申请日期x年x月x日批准文号x字（x）第x号中华人民共和国卫生部制附表5—2医疗机构简况所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其它（1）服务对象(1) 社会(2) 内部(3) 境外人员(4) 社会+境外人员（1）医疗机构地址北京市x区x街x号服务方式□家庭病房□其他附表5—3—1医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.预防保健科□05.04 优生学专业□05.05 生育健康与不育症专业□02.全科医疗科□05.06其他□03内科□03.01呼吸内科专业□06.妇女保健科□03.02消化内科专业□06.01青春期保健科□03.03神经内科专业□06.02围产期保健科□03.04心血管内科专业□06.03更年期保健科□03.05 血液内科专业□06.04妇女心理卫生专业□03.06肾病学专业□06.05妇女营养卫生专业□03.07内分泌专业□06.06其他□03.08免疫学专业□03.09变态反应专业□07.儿科□03.10老年病专业□07.01新生儿专业□03.11其他□07.02小儿传染病专业□07.03小儿消化专业□04.外科□07.04小儿呼吸专业□04.01普通外科专业□07.05小儿心脏病专业□04.01.01 肝脏移植项目□07.06小儿肾病专业□04.01.02 胰腺移植项目□07.07小儿血液病专业□04.01.03 小肠移植项目□07.08小儿神经病学专业□04.02神经外科专业□07.09小儿内分泌专业□04.03骨科专业□07.10小儿遗传病专业□04.04泌尿外科专业□07.11小儿免疫专业□04.04.01 肾脏移植项目□07.12其他□04.05胸外科专业□04.05.01肺脏移植项目□08. 小儿外科□04.06心脏大血管外科专业□08.01 小而普通外科专业□04.06.01 心脏移植项目□08.02 小儿骨科专业□04.07 烧伤科专业□08.03 小儿泌尿外科专业□04.08 整形外科专业□08.04 小儿胸心外科专业□04.09 其他□08.05 小儿神经外科专业□05. 妇产科□08.06 其他□05.01 妇科专业□05.02 产科专业□09. 儿科保健科□05.03 计划生育专业□09.01 儿童生长发育专业附表5—3—2医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□09.02儿童营养专业□15. 精神科□09.03儿童心理卫生专业□15.01 精神病专业□09.04儿童五官保健专业□15.02 精神卫生专业□09.05儿童康复专业□15.03 药物依赖专业□09.06其他□15.04 精神康复专业□10.眼科□15.05社区防治专业□15.06临床心理专业□11.耳鼻咽喉科□15.07司法精神专业□11.01耳科专业□15.08其他□11.02 鼻科专业□11.03咽喉科专业□16.传染科□11.04其他□16.01肠道传染病专业□16.02呼吸到传染病专业□12.口腔科□16.03肝炎专业□12.01牙体牙髓病专业□16.04 虫媒传染病专业□12.02牙周病专业□16.05动物源性传染病专业□12.03口腔粘膜病专业□16.06蠕虫病专业□12.04 儿童口腔专业□16.07其他□12.05口腔颌面外科专业□12.06口腔修复专业□17.结核病科□12.07口腔正畸专业□12.08口腔种植专业□18.地方病科□12.09口腔麻醉专业□12.10口腔颌面医学影像专业□19.肿瘤科□12.11口腔病理专业□12.12预防口腔专业□20.急诊医学科□12.13其他□21.康复医学科□13.皮肤科□13.01皮肤病专业□22.运动医学科□13.02性传播疾病专业□13.03其他□23.职业病科□23.01职业中毒专业□14.医疗美容科□23.02尘肺专业□14.01 美容外科□23.03放射病专业□14.02 美容牙科□23.04物理因素损伤专业附表5—3—3医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□24.临终关怀科□50. 中医科□50.01内科专业□25.特种医学与军事科学科□50.02外科专业□50.03妇产科专业□26.麻醉科□50.04儿科专业□50.05皮肤科专业□27.疼痛科□50.06眼科专业□50.07耳鼻咽喉科专业□28.重症医学科□50.08口腔科专业□50.09肿瘤科专业□30.医学检验科□50.10骨伤科专业□30.01临床体液、血液专业□50.11肛肠科专业□30.02临床微生物学专业□50.12老年病科专业□30.03临床化学检验专业□50.13针灸科专业□30.04 临床免疫、血清学专业□50.14推拿科专业□30.05临床细胞分子遗传学专业□50.15康复医学专业□30.06其他□50.16急诊科专业□50.17预防保健科专业□31.病理科□50.18其他□32.医学影像科□51.民族医学科□32.01X线诊断专业□51.01维吾尔医学□32.02CT诊断专业□51.02藏医学□32.03磁共振成像诊断专业□51.03蒙医学□32.04核医学专业□51.04彝医学□32.05超声诊断专业□51.05傣医学□32.06心电诊断专业□51.06其他□32.07脑电及脑血流图诊断专业□32.08神经肌肉电图专业□52.中西医结合科□32.09介入放射学专业□32.10放射治疗专业□32.11其他附表5—4—1人员情况（一）附表5—4—2人员情况（二）附表5—5仪器设备情况附表5—6上一年度业务工作概况附表5—7提交文件、证件和上级主管部门意见附表5—8校验结论登记事项附表5—9核准登记事项执业许可证登记号：（医疗机构代码）地址：北京市x区x街x号诊疗科目：预防保健科/内科/呼吸内科专业/消化内科专业/神经内科专业/心血管内科专业/血液内科专业/肾病内科专业/内分泌专业/免疫学专业/老年病专业/外科/普通外科专业/神经外科专业/骨科专业/泌尿外科专业/胸外科专业/心脏大血管外科专业/整形外科专业/妇产科/妇科专业/产科专业/计划生育专业/优生学专业/生殖健康与不孕症专业/妇女保健科/围产期保健专业/更年期保健专业/眼科/耳鼻咽喉科/口腔科/口腔内科专业/口腔颔面外科专业/正畸专业/口腔修复专业/皮肤科/皮肤病专业/性传播疾病专业/医疗美容科/传染科/肠道传染病专业/肝炎专业/核准药品种类：附表5—10核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况领证人签字：XXX 领证日期：X年X月X日发证人签字：XXX 领证日期：X年X月X日。
医疗机构申请执业登记注册书范本
医疗机构申请执业登记注册书设置单位〔人〕陈春燕〔章〕组建负责人陈春燕〔章〕登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□〔医疗机构代码〕申请日期2021 年11 月22 日批准文号字( )第号中华人民共和国卫计委制医疗机构简况登记号〔医疗机构代码〕□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其他〔3 〕主管单位名称新乡市红旗区卫计委效劳对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员〔 1 〕医疗机构地址红旗区人民路158号富达花园2号营住楼一层效劳方式√门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他备注医疗机构医疗科目申报表请在□中划“√〞代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.□02.□03.□03.01 □03.02 □03.03 □03.04 □03.05 □03.06 □03.07 □03.08 □03.09 □03.10 □03.11□04. □04.01 □04.02 □04.03 □04.04 □04.05 □04.06 □04.07 □04.08 □04.09□05. □05.01 □05.02 预防保健科全科医疗科内科呼吸内科专业消化内科专业神经内科专业心血管内科专业血液内科专业肾病学专业内分泌专业免疫学专业变态反响专业老年病专业其他外科普通外科专业神经外科专业骨科专业泌尿外科专业胸外科专业心脏大血管外科专业烧伤科专业整形外科专业其他妇产科妇科专业产科专业□05.03□05.04□05.05□05.06□06.□06.01□06.02□06.03□06.04□06.05□06.06□07.□07.01□07.02□07.03□07.04□07.05□07.06□07.07□07.08□07.09□07.10□07.11□07.12□08.□08.01□08.02□08.03方案生育专业优生学专业生殖健康与不孕症专业其他妇女保健科青春期保健专业围产期保健专业更年期保健专业妇女心理卫生专业妇女营养专业其他儿科新生儿专业小儿传染病专业小儿消化专业小儿呼吸专业小儿心脏病专业小儿肾病专业小儿血液病专业小儿神经病学专业小儿内分泌专业小儿遗传病专业小儿免疫专业其他小儿外科小儿普通外科专业小儿骨科专业小儿泌尿外科专业□08.04 □08.05 □08.06□09. □09.01 □09.02 □09.03 □09.04 □09.05 □09.06□10.□11. □11.01 □11.02 □11.03 □11.04√12.□12.01 □12.02 □12.03 □12.04 □12.05 □12.06□13. □13.01 □13.02 □13.03 小儿胸心外科专业小儿神经外科专业其他儿童保健科儿童生长发育专业儿童营养专业儿童心理卫生专业儿童五官保健专业儿童康复专业其他眼科耳鼻咽喉科耳科专业鼻科专业咽喉科专业其他口腔科口腔内科专业口腔颌面外科专业正畸专业口腔修复专业口腔预防保健专业其他皮肤科皮肤病专业性传播疾病专业其他□14.□15.□15.01□15.02□15.03□15.04□15.05□15.06□15.07□15.08□16.□16.01□16.02□16.03□16.04□16.05□16.06□16.07□17.□18.□19.□20.□21.□22.医疗美容科精神科精神病专业精神卫生专业药物依赖专业精神康复专业社区防治专业临床心理专业司法精神专业其他传染科肠道传染病专业呼吸道传染病专业肝炎专业虫媒传染病专业动物源性传染病专业蠕虫病专业其他结核病科地方病科肿瘤科急诊医学科康复医学科运动医学科□23. □23.01 □23.02 □23.03 □23.04 □23.05 □23.06□24.□25.□26.□30. □30.01 □30.02 □30.03 □30.04 □30.05□31.□32. □32.01 □32.02 □32.03 □32.04 □32.05 □32.06 □32.07 □32.08 □32.09 职业病科职业中毒专业尘肺专业放射病专业物理因素损伤专业职业健康监护专业其他临终关心科特种医学与军事医学科麻醉科医学检验科临床体液、血液专业临床微生物学专业临床生化检验专业临床免疫、血清学专业其他病理科医学影像科X线诊断专业CT诊断专业磁共振成像诊断专业核医学专业超声诊断专业心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业介入放射学专业□32.10□32.11□50.□50.01□50.02□50.03□50.04□50.05□50.06□50.07□50.08□50.09□50.10□50.11□50.12□50.13□50.14□50.15□50.16□50.17□50.18□51.□51.01□51.02□51.03□51.04□51.05□51.06□52.放射治疗专业其他中医科内科专业外科专业妇产科专业儿科专业皮肤科专业眼科专业耳鼻咽喉科专业口腔科专业肿瘤科专业骨伤科专业肛肠科专业老年病科专业针灸科专业推拿科专业康复医学专业急诊科专业预防保健科专业其他民族医学科维吾尔医学藏医学蒙医学彝医学傣医学其他中西医结合科人员情况人员情况(二)仪器设备情况注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
医疗机构申请执业登记注册书样本
附表1：医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）蔡口集乡虎家渠村卫生所设置单位（人）（章）蔡口集乡虎家渠村法定代表人（章）马彦龙（主要负责人）马彦龙登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)621021XXXX33申请日期2011年11月10 日批准文号庆县卫医字（2011）第XXXX号中华人民共和国卫生部制医疗机构简况登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（2 ）⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它（8 ）主管单位名称庆城县卫生局服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+ 境外人员（1）医疗机构地址蔡口集乡虎家渠村村委会所在地服务方式√门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他备注无医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数√01. 预防保健科□计划生育专业□优生学专业√02. 全科医疗科□生殖健康与不孕症专业□其他□03. 内科□呼吸内科专业□06. 妇女保健科□消化内科专业□青春期保健专业□神经内科专业□围产期保健专业□心血管内科专业□更年期保健专业□血液内科专业□妇女心理卫生专业□肾病学专业□妇女营养专业□内分泌专业□其他□免疫学专业□变态反应专业□07. 儿科□老年病专业□新生儿专业□其他□小儿传染病专业□小儿消化专业□04. 外科□小儿呼吸专业□普通外科专业□小儿心脏病专业□神经外科专业□小儿肾病专业□骨科专业□小儿血液病专业□泌尿外科专业□小儿神经病学专业□胸外科专业□小儿内分泌专业□心脏大血管外科专业□小儿遗传病专业□烧伤科专业□小儿免疫专业□整形外科专业□其他□其他□08. 小儿外科代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□小儿普通外科专业□05. 妇产科□小儿骨科专业□妇科专业□小儿泌尿外科专业□产科专业□小儿胸心外科专业□小儿神经外科专业□14. 医疗美容科□其他□15. 精神科□09. 儿童保健科□精神病专业□儿童生长发育专业□精神卫生专业□儿童营养专业□药物依赖专业□儿童心理卫生专业□精神康复专业□儿童五官保健专业□社区防治专业□儿童康复专业□临床心理专业□其他□司法精神专业□其他□10. 眼科□16. 传染科□11. 耳鼻咽喉科□肠道传染病专业□耳科专业□呼吸道传染病专业□鼻科专业□肝炎专业□咽喉科专业□虫媒传染病专业□其他□动物源性传染病专业□蠕虫病专业□12. 口腔科□其他□口腔内科专业□口腔颌面外科专业□17. 结核病科□正畸专业□口腔修复专业□18. 地方病科□口腔预防保健专业□其他□19. 肿瘤科代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□13. 皮肤科□20. 急诊医学科□皮肤病专业□性传播疾病专业□21. 康复医学科□其他□22. 运动医学科□23. 职业病科□介入放射学专业□职业中毒专业□放射治疗专业□尘肺专业□其他□放射病专业□物理因素损伤专业□50. 中医科□职业健康监护专业□内科专业□其他□外科专业□妇产科专业□24. 临终关怀科□儿科专业□皮肤科专业□25. 特种医学与军事医学科□眼科专业□耳鼻咽喉科专业□26. 麻醉科□口腔科专业□肿瘤科专业□30. 医学检验科□骨伤科专业□临床体液，血液专业□肛肠科专业□临床微生物学专业□老年病科专业□临床生化检验专业□针灸科专业□临床免疫、血清学专业□推拿科专业□其他□康复医学专业□急诊科专业□31. 病理科□预防保健科专业□其他□32. 医学影像科□X线诊断科专业□51. 民族医学科□CT诊断专业□维吾尔医学代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□磁共振成像诊断专业□藏医学□核医学专业□蒙医学□超声诊断专业□彝医学□心电诊断专业□傣医学□脑电及脑血流图诊断专业□其他□神经肌肉电图专业□52. 中西医结合科人员情况技术学历结构年龄结构仪器设备情况* 1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。
医疗机构申请执业登记注册书》
医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）：（章）组建负责人：（章）登记号：（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期：年月日批准文号：字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2.医疗机构代码；按照卫统发〔2002〕第117号文件《卫生部关于下发〈卫生机构〉（组织分类代码证）的通知》的有关规定填写。
3.附表5-2 隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4.附表5-2 所有制形式；在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。
5.附表5-2 服务对象；填写要求同4。
6.附表5-2 法定代表人；医疗单位拥有法人地位者，只填写其法定代表人姓名；医疗单位若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7.附表5-3 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。
8.附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9.附表5-3 只开展专科病诊断的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10.附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。
11.附表5-4-1职工总数；管理人员，按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其它技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12.附表5-4-1 人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
医疗机构申请执业登记注册书(模板)
附表5医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）×××××××（章）组建负责人李××（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期2006年6月8日批准文号字( ）第号中华人民共和国卫生部制附表5—1填表说明1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用.2、医疗机构代码为22位码。
3、附表5—2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表5—2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表5-2服务对象：填写要求同4。
6、附表5-2法定代表人:医疗机构拥有法人单位的，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报.8、附表5—3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组)的,应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表5—3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表5—4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表5—4—1职工总数：按支付工资的职工(固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时工,计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表5-4—1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
医疗机构申请执业登记注册书及范本
医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制填表说明一、封面的填写1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可时专用。
2、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。
3、申请日期：指此表填写完毕报登记机关申请的日期。
二、医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写：1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。
医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。
（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。
2、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。
3、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。
4、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。
5、服务对象及服务方式：选择相应的选项填在括号中及在相应的选项前打“√”。
6、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。
其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。
7、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
8、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
9、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
10、诊疗科目申报表的填写：在相应的诊疗科目一、二级科目前打“√”。
三、人员情况的填写：在每项空格中填写相应项目的人数。
各科人员数填写完后，认真核对，合计准确。
医疗机构申请执业登记注册书(范本)
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2、医疗机构代码为22位码。
3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表5-2服务对象：填写要求同4。
6、附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人单位的，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。
8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表5-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表5-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
医疗机构执业登记注册书模板
医疗机构执业登记注册书模板一、医疗机构基本信息1. 医疗机构名称：这可是非常重要的呢，要写清楚医疗机构的全称哦，就像给它一个专属的名字标签一样。
2. 医疗机构地址：得详细到具体的门牌号呀，这样别人才能准确地找到这个地方。
3. 法定代表人姓名：就是那个在法律上要为这个医疗机构负责的人啦。
4. 所有制形式：是公立的呢，还是私立的呀，或者其他的所有制类型。
二、医疗机构的类别与级别1. 类别：比如是综合医院、专科医院，还是诊所之类的。
不同的类别有不同的特点和要求哦。
2. 级别：像一级、二级、三级这样的分级，级别越高可能在规模、设备、技术等方面的要求也越高呢。
三、设置审批情况1. 审批机关：是哪个部门审批这个医疗机构设立的呀。
2. 批准文号：这就像是医疗机构的一个身份编号呢，有了这个文号才说明是经过合法审批的。
3. 批准日期：什么时候得到的这个批准，要写清楚哦。
四、诊疗科目1. 要把这个医疗机构能够开展的诊疗科目都列出来呢，像内科、外科、妇产科等等。
每个诊疗科目都代表着这个医疗机构可以为患者提供相应的医疗服务哦。
五、人员情况1. 卫生技术人员总数：这包括医生、护士、药剂师等所有的卫生技术人员哦。
2. 各类卫生技术人员数量：比如医生有多少人，护士有多少人，要分别写清楚。
3. 人员资质情况：他们的执业资格证书之类的情况也要有所说明呢，毕竟专业的人员才能提供专业的医疗服务呀。
六、仪器设备情况1. 大型医疗设备：像CT机、核磁共振仪等大型设备，如果有的话要写清楚设备的名称、型号等基本信息。
2. 基本医疗设备：还有一些基础的医疗设备，像听诊器、血压计等也要列出来哦，这些都是为患者进行诊断和治疗的重要工具呢。
七、注册资金情况1. 注册资金的数额：要写清楚这个医疗机构注册时的资金数量，这也在一定程度上反映了这个医疗机构的规模和实力呢。
八、医疗机构规章制度1. 医疗质量管理规章制度：怎么保证医疗服务的质量呢，这就需要有相关的规章制度啦，比如病例书写规范、医疗差错处理制度等。