医疗调查问卷
医疗健康意识调查模板
医疗健康意识调查模板一、个人基本信息1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 职业：5. 所在地区：二、医疗健康知识1. 您对医疗健康知识的了解程度如何？（请在以下选项中选择一个）a. 非常了解b. 了解一些c. 了解很少d. 完全不了解2. 您通常通过哪些渠道获取医疗健康知识？（请在以下选项中选择一个或多个）a. 互联网搜索b. 医生或医疗机构咨询c. 朋友或家人推荐d. 健康类书籍或杂志e. 其他（请注明）：3. 您对以下哪些医疗健康问题比较关注？（请在以下选项中选择一个或多个）a. 健康饮食b. 运动与健身c. 疾病预防与控制d. 心理健康e. 健康管理与养生f. 其他（请注明）：三、医疗健康行为1. 您每年进行体检的频率是多少？（请在以下选项中选择一个）a. 每年一次b. 每两年一次c. 每三年一次d. 不定期进行体检e. 从未进行体检2. 您是否定期服用保健品或药物来维护健康？（请在以下选项中选择一个）a. 是b. 否3. 您是否定期进行体育锻炼？（请在以下选项中选择一个）a. 是，每周一次以上b. 是，每周不到一次c. 否，从不进行体育锻炼4. 您是否有定期进行心理调节或咨询的习惯？（请在以下选项中选择一个）a. 是，每月一次以上b. 是，每月不到一次c. 否，从不进行心理调节或咨询四、医疗健康态度1. 您对医疗健康问题的态度是积极还是消极？（请在以下选项中选择一个）a. 积极b. 消极2. 您是否愿意主动学习和了解医疗健康知识？（请在以下选项中选择一个）a. 是b. 否3. 您是否愿意主动参与医疗健康行为，如定期体检、健康管理等？（请在以下选项中选择一个）a. 是b. 否4. 您是否愿意与医生或专业人士进行沟通和交流，以获取更多医疗健康知识和建议？（请在以下选项中选择一个）a. 是b. 否五、其他问题1. 您对医疗健康领域有哪些疑问或需求？（请简要描述）2. 您认为医疗健康知识在您的生活中起到了什么作用？（请简要描述）3. 您认为医疗健康知识对社会的影响有哪些？（请简要描述）4. 您认为应该如何提高公众的医疗健康意识？（请简要描述）感谢您参与本次医疗健康意识调查！您的回答将对我们的研究和改进工作有很大帮助。
社区就医行为调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民的就医行为和需求，提升社区医疗服务水平，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我们改进工作、优化服务具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的居住年限：A. 1年以下B. 1-3年C. 3-5年D. 5-10年E. 10年以上4. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶二、就医习惯5. 您一般选择哪种方式就医？A. 社区卫生服务站B. 公立医院C. 民营医院D. 私人诊所E. 其他6. 您选择就医地点的原因是（可多选）：A. 距离家近B. 服务态度好C. 医生专业水平高D. 医疗费用低E. 医疗设备齐全F. 就医环境好G. 能报销H. 其他7. 您一般就医的时间是：A. 工作日B. 周末C. 节假日D. 随时8. 您是否愿意在社区卫生服务站接受以下服务？A. 小区现场义诊及咨询服务B. 普查及免费检查项目C. 上门服务，建立健康档案D. 健康知识讲座三、医疗服务需求9. 您希望社区卫生服务站提供以下哪几种医疗服务？（可多选）A. 内科B. 外科C. 妇科D. 产科E. 其他10. 您所接受的医疗卫生服务项目包括（可多选）：A. 看病开药B. 健康教育C. 慢性病随访D. 定期体检E. 咨询F. 其他11. 您对社区卫生服务站的医疗服务满意度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意12. 您认为社区卫生服务站需要改进的地方有哪些？四、医保政策及合作医疗13. 您清楚合作医疗的报销制度吗？A. 很清楚B. 知道，但不太了解C. 知道报销一说，不知道怎么实现D. 不知道14. 您参加医疗保险的原因有（可多选）：A. 降低医疗费用负担B. 享受更多医疗保障C. 防范疾病风险D. 其他15. 您认为目前医疗保险存在的主要问题是？五、其他16. 您认为社区最需要建立哪些健康服务？17. 您对社区卫生服务站如何更好地落实与三甲医院的服务有何建议？感谢您的参与！祝您生活愉快，身体健康！。
各大医院调查问卷模板
一、问卷基本信息问卷名称：医院服务质量满意度调查问卷目的：了解患者对医院服务质量的满意程度，发现存在的问题，为医院改进服务质量提供依据。
问卷对象：所有在我院就诊的患者问卷时间：____年____月____日至____年____月____日问卷发放方式：纸质问卷、电子问卷问卷回收方式：现场回收、邮寄回收二、问卷内容1. 基本信息- 姓名：（可选填写）- 性别：（可选填写）- 年龄：（可选填写）- 就诊科室：（可选填写）- 就诊日期：（可选填写）2. 就医体验- 2.1 您对医院的整体印象如何？- 非常满意- 比较满意- 一般- 不太满意- 非常不满意- 2.2 您对医院的就医环境（如候诊区、就诊区、病房等）满意吗？- 非常满意- 比较满意- 一般- 不太满意- 非常不满意- 2.3 您对医院的医护人员（如医生、护士、导诊等）的服务态度满意吗？ - 非常满意- 比较满意- 一般- 不太满意- 非常不满意3. 医疗质量- 3.1 您对医生的诊断准确性满意吗？- 非常满意- 比较满意- 一般- 不太满意- 非常不满意- 3.2 您对治疗方案和用药建议满意吗？- 非常满意- 比较满意- 一般- 不太满意- 非常不满意- 3.3 您对医院的医疗设备和技术水平满意吗？ - 非常满意- 比较满意- 一般- 不太满意- 非常不满意4. 其他服务- 4.1 您对医院的导诊服务满意吗？- 非常满意- 比较满意- 一般- 不太满意- 非常不满意- 4.2 您对医院的收费透明度满意吗？- 非常满意- 比较满意- 一般- 不太满意- 非常不满意- 4.3 您对医院的预约挂号服务满意吗？- 非常满意- 比较满意- 一般- 不太满意- 非常不满意5. 改进建议- 请在此处填写您对医院服务质量的改进建议：三、问卷结束语感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷，您的意见和建议对我们改进医院服务质量具有重要意义。
我们将认真分析您的反馈，努力提高服务质量，为患者提供更加优质、便捷的医疗服务。
医疗问题调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了解我国居民在医疗方面的需求和满意度，提高医疗服务质量，我们特设计此问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶4. 您的职业：（1）学生（2）工人（3）农民（4）事业单位职员（5）企业职员（6）个体户（7）其他5. 您所在地区：（1）城市（2）农村二、医疗需求6. 您认为以下哪些医疗需求最为迫切？（可多选）（1）提高医疗服务质量（2）降低医疗费用（3）增加医疗资源（4）加强医疗队伍建设（5）完善医疗保障制度7. 您认为以下哪些医疗资源最为缺乏？（可多选）（1）医疗设施（2）医疗技术（3）医疗人才（4）医疗政策（5）医疗信息8. 您是否了解以下医疗保障制度？（可多选）（1）城乡居民基本医疗保险（2）城镇职工基本医疗保险（3）新型农村合作医疗（4）商业医疗保险（5）其他9. 您对目前医疗保障制度的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意三、就医体验10. 您在就医过程中遇到的最大问题是？（可多选）（1）挂号难（2）就诊时间长（3）医生服务态度差（4）医疗费用高（5）医疗资源不足（6）其他11. 您认为以下哪些因素影响就医体验？（可多选）（1）医院环境（2）医生技术水平（3）医疗服务态度（4）医疗费用（5）医疗资源（6）其他12. 您对医院提供的医疗服务满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意四、医疗改革13. 您对医疗改革的态度是？（1）非常支持（2）支持（3）中立（4）反对（5）非常反对14. 您认为以下哪些医疗改革措施最为重要？（可多选）（1）提高医疗服务质量（2）降低医疗费用（3）增加医疗资源（4）加强医疗队伍建设（5）完善医疗保障制度15. 您对目前医疗改革效果的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！您的意见对我们改进医疗服务具有重要意义。
医疗保险普及调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国医疗保险的普及情况，优化医疗保险政策，提高医疗保障水平，我们特此开展本次调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的职业：（1）机关事业单位工作人员（2）企业职工（3）个体工商户（4）农民（5）自由职业者（6）其他4. 您所在地区：（1）城市（2）农村二、医疗保险参保情况5. 您是否参加了医疗保险？（1）是（2）否6. 如果参加了医疗保险，您参加的是以下哪种类型？（1）基本医疗保险（2）商业医疗保险（3）两者都有（4）两者都没有7. 您参加医疗保险的缴费方式是？（1）单位全额缴纳（2）个人全额缴纳（3）单位和个人共同缴纳（4）财政补贴8. 您对目前参加的医疗保险满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意三、医疗保险普及情况9. 您认为本地区医疗保险的普及程度如何？（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差10. 您认为本地区医疗保险政策宣传效果如何？（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差11. 您认为本地区医疗保险报销流程是否方便？（1）非常方便（2）方便（3）一般（4）不方便（5）非常不方便12. 您认为本地区医疗保险待遇是否公平？（1）非常公平（2）公平（3）一般（4）不公平（5）非常不公平四、医疗保险需求与建议13. 您认为目前医疗保险在哪些方面存在不足？（1）报销范围（2）报销比例（3）报销流程（4）异地报销（5）其他14. 您对医疗保险有哪些具体需求？（1）扩大报销范围（2）提高报销比例（3）简化报销流程（4）实现异地报销（5）其他15. 您对医疗保险有哪些改进建议？（1）加强政策宣传（2）优化报销流程（3）提高服务质量（4）扩大医疗保险覆盖面（5）其他感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将对我国医疗保险政策制定和实施起到重要参考作用。
医疗服务调查问卷模板
一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的学历：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科及以上4. 您的居住地：（1）城市（2）农村二、就医体验5. 您最近一次就医的时间是：（1）1个月内（2）1-3个月前（3）3-6个月前（4）6个月以上6. 您就医的医疗机构类型：（1）公立医院（2）私立医院（3）社区卫生服务中心（4）其他7. 您选择就医机构的主要原因：（1）医生专业水平（2）服务态度（3）医疗设备（4）交通便利（5）其他8. 您在就医过程中遇到的困难：（1）挂号排队时间长（2）医生诊断时间短（3）医疗费用高（4）服务态度差（5）其他9. 您对就医机构服务水平的总体评价：（1）非常满意（2）满意（3）一般（5）非常不满意10. 您认为就医机构需要改进的地方：（1）缩短挂号排队时间（2）延长医生诊断时间（3）降低医疗费用（4）提高服务态度（5）其他三、医疗费用11. 您在就医过程中花费的平均医疗费用：（1）1000元以下（2）1000-2000元（3）2000-3000元（4）3000元以上12. 您认为医疗费用是否合理：（1）非常合理（2）合理（3）一般（4）不合理（5）非常不合理13. 您是否了解医疗保险政策：（1）非常了解（2）了解（4）不了解（5）非常不了解14. 您是否参加医疗保险：（1）是（2）否15. 您参加医疗保险的原因：（1）减轻医疗负担（2）应对突发疾病（3）提高生活质量（4）其他四、其他16. 您认为我国医疗服务体系存在哪些问题：（1）医疗资源分配不均（2）医疗费用过高（3）医疗服务质量不高（4）医疗体制改革滞后（5）其他17. 您对提高我国医疗服务水平的建议：（1）加大对医疗资源的投入（2）加强医疗队伍建设（3）完善医疗保险制度（4）提高医疗服务质量感谢您参与本次调查，您的宝贵意见将有助于我们更好地了解医疗服务现状，为提高医疗服务水平提供有益参考。
美国医疗调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解美国医疗体系的服务质量、患者满意度以及医疗资源的分配情况，我们特此开展本次调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进医疗服务，提升患者体验。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女（3）其他2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 教育程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科及以上4. 职业：（1）学生（2）公务员（3）企业员工（4）自由职业者（5）农民（6）其他二、医疗服务体验5. 您在过去一年内是否曾使用过美国医疗服务？（1）是（2）否6. 如果是，请回答以下问题：（1）您使用的主要医疗服务类型是？（a）门诊（b）住院（c）急诊（d）家庭医生（e）其他（2）您认为所接受的医疗服务质量如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意（3）您对医疗服务的价格是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意（4）您在就医过程中是否遇到过以下问题？（a）排队时间长（b）医生态度差（c）医疗服务不透明（d）医疗费用过高（e）其他（请说明）三、医疗资源分配7. 您认为美国医疗资源的分配是否合理？（1）非常合理（2）合理（3）一般（4）不合理（5）非常不合理8. 您认为以下哪些因素会影响医疗资源的分配？（a）地区差异（b）收入水平（c）医疗保险类型（d）其他（请说明）四、患者满意度9. 您对美国的医疗服务总体满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意10. 您认为以下哪些方面需要改进？（a）医疗服务质量（b）医疗服务价格（c）医疗资源配置（d）医疗政策（e）其他（请说明）五、其他11. 您对美国医疗体系有何建议？（请在此处填写）12. 您认为美国医疗体系与其他国家相比有哪些优势和劣势？（请在此处填写）感谢您参与本次调查！请您认真填写问卷，以便我们更好地了解美国医疗体系。
医院患者调查问卷(患者版)
医院患者调查问卷(患者版)1. 个人信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 联系- 住址：2. 就诊信息- 是否曾在本医院就诊过？- 是- 否- 就诊科室：- 就诊日期：- 主要症状：- 诊断结果：- 是否需要住院治疗？- 是- 否3. 对医疗服务的评价- 请简要评价医院的整体服务质量：- 是否满意医院的诊疗流程？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 是否满意医院的护理服务？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 是否满意医生的专业水平？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 是否满意医院的设施设备？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意4. 对药物治疗的评价- 是否满意医生对您的药物治疗建议？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 是否按时、按量服药？- 是- 否- 是否出现过药物副作用？- 是- 否- 不确定5. 对康复治疗的评价- 是否进行了康复治疗？- 是- 否- 是否满意康复治疗的效果？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意6. 对医疗费用的评价- 是否认为医疗费用合理？- 是- 否- 是否清楚了解费用明细？- 是- 否7. 对医院服务改善的建议- 您认为医院可以如何改善服务质量？- 您对医院的哪方面服务不满意？感谢您抽出时间填写本问卷，您的意见对我们提供更好的医疗服务非常重要。
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A、非常满意B、满意
C、基本满意D、不满意
E、非常不满意F、其他
18*
您对医务室有什么意见或者建议？
再次感谢您的合作！
A、10分钟以内B、20分钟以内
C、30分钟以内D、45分钟以内
E、其他
3*
您对医护人员的服务态度的满意度是？
A、非常满意B、满意
C、基本满意D、不满意
E、非常不满意F、说不清楚
4*
您是否担心医生因受外界影响会诊断错误？
A、很多时候是
B、是，但不知道怎么解决
C、否D、其他
5*
医生开药时是否做必要的说明？
医药与技术方面
9
您去医务室买常用药品时，药品是否齐全？
A、是
B、否
10*
医生开的药品相对其他医疗机构是否太多或太贵？
A、又多又贵B、多但不贵
C、不多不贵D、少且贵
E、又少又贵
11*
对于校医务室的就医效果，您是否感到满意？
A、满意B、一般
C、不满意
医德医风方面
12*
您对医务人员的仪容仪表感觉如何？
A、非常满意B、满意
C、基本满意D、不满意
E、非常不满意
13*
医务人员开药时是否会向您推荐其他相关药品？
A、是
B、否
总体认识
14*
您认为医务室是否是公益性质的？
A、是B、否
15*
您认为医务室是否有存在的必要？
A、有B、没有
A、无所谓
16
病重时医务人员是否及时建议您去大医院治疗（有过此类经历的请回答）？
A、是
B、否
17*
高校医疗服务情况调查问卷
尊敬的同学：
非常感谢您抽出时间填写这份调查问卷！
学校年级系别：_________
编号
问题
选项
答案
1
您平均每年去医务室看病的次数是？
A、1次(几乎不去)（选此项者仅选择带“*”的问题）
B、2-5次(偶尔去)
C、6-9次
D、9次及以上
服务方面
2*
您去医务室看病大概需要花费多长时间？
A、有，每次都有
B、有，但是是自己主动问医生的
C、偶尔有D、没有E、不清楚
6
您对医疗服务水平的评价？
A、很满意
B、不满意，期待进一步提高
C、不满意，对其提高不抱希望
D、无所谓
环境方面
7*
您认为医务Leabharlann 的医疗器具是否洁净卫生？A、是
B、否
8*
您认为医务室的整体布局怎么样？
A、好B、较好C、一般
A、较差E、差