医疗卫生改革调查问卷
社区卫生服务中心医疗服务满意度调查问卷
社区卫生服务中心医疗服务满意度调查问卷
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
1您的年龄是？
A18岁以下B18-30岁
C30-50岁D50-60岁E60岁以上
2.您的职业是？
A国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人B专业技术人员
C办事人员和有关人员
D商业、服务业人员
E农、林、牧、渔、水利业生产人员
F军人
G不便分类的其他从业人员
H托幼儿童
I散居儿童
J学生
K无职业
3..您对本中心环境、设施、设备是否满意？
A满意B基本满意C不满意
4.您对本中心导诊处的导诊服务是否满意？
5.您对本中心挂号缴费服务是否满意？
A满意B基本满意C不满意
6.您对本中心就诊流程的方便、快捷程度是否满意？
A满意B基本满意C不满意
7.您对本中心护士服务态度以及技术操作满意吗？A满意B基本满意C不满意
8.护士对您疾病知识的健康宣教是否满意？
A满意B基本满意C不满意
9.您对本中心医生的服务态度是否满意？
A满意B基本满意C不满意
10.您对为您就诊的医生技术是否满意？
A满意B基本满意C不满意
I1您对门诊药房工作人员的服务是否满意？
A满意B基本满意C不满意
12.您对本中心检验科人员服务态度是否满意？
A满意B基本满意C不满意
13.您认为医院是否存在违规收费行为？
A是B否
14.您就诊过程中，是否被医生推诿、拒绝过？
A是B否
15.您对就诊的服务时间是否满意
16.您对本中心医疗服务的其他意见或建议?。
医疗医药现状调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了解我国医疗医药现状，提高医疗服务质量，促进医药行业健康发展，我们特开展此次调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的学历：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科（6）研究生及以上4. 您的职业：（1）公务员/事业单位（2）企业员工（3）个体工商户（4）农民（5）自由职业者（6）学生（7）其他二、医疗现状5. 您所在地区的医疗卫生资源分布情况如何？（1）非常充足（2）较为充足（3）一般（4）不足（5）非常不足6. 您所在地区的医疗设施设备水平如何？（1）非常先进（2）较为先进（3）一般（4）落后（5）非常落后7. 您对当地医疗服务的满意度如何？（1）非常满意（2）较为满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意8. 您认为目前医疗存在的主要问题有哪些？（可多选）（1）医疗资源分配不均（2）医疗费用高（3）医疗技术水平低（4）医疗服务态度差（5）医疗制度不完善（6）其他三、医药现状9. 您对当地医药市场的满意度如何？（1）非常满意（2）较为满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意10. 您认为目前医药市场存在的主要问题有哪些？（可多选）（1）药品价格过高（2）药品质量问题（3）医药市场秩序混乱（4）医药研发投入不足（5）医药销售渠道不规范（6）其他四、政策与建议11. 您对国家医疗卫生政策的了解程度如何？（1）非常了解（2）较为了解（3）一般（4）不太了解（5）非常不了解12. 您认为国家医疗卫生政策在哪些方面需要改进？（1）医疗资源分配（2）医疗费用控制（3）医疗技术水平提升（4）医疗服务态度改善（5）医疗制度完善（6）其他13. 您对医药行业的未来发展有何建议？（1）加强医药研发投入（2）规范医药市场秩序（3）降低药品价格（4）提高医疗服务质量（5）完善医疗制度（6）其他感谢您的参与！请您认真填写以上问卷，以便我们更好地了解我国医疗医药现状，为政策制定和行业发展提供有力支持。
医疗服务满意度完整调查问卷
医疗服务满意度完整调查问卷亲爱的受访者，感谢您参与我们的医疗服务满意度调查。
请您在以下问题中选择最符合您个人体验和观点的选项，并在方框内打勾。
1. 您在此次医疗服务中的角色是：- 医生- 护士- 患者- 家属/陪护2. 您在以下哪个医疗机构接受了服务？- 医院- 诊所- 社区卫生中心- 其他，请注明：__________3. 在您的就诊过程中，医务人员是否向您提供了足够的信息，让您了解您的病情和治疗选项？- 是- 否4. 您对医务人员的专业知识和技能是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意5. 您认为医务人员是否对您的问题和需求给予了足够的关注和耐心？- 是- 否6. 您对医疗服务的等候时间是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意7. 您认为医疗设施的整洁度和卫生状况如何？- 非常好- 好- 一般- 差- 非常差8. 您对医疗费用的合理性是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意9. 您对医疗服务中使用的设备和技术是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意10. 您对医疗服务所提供的隐私和保密措施是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意11. 您是否愿意推荐此医疗机构给他人？- 是- 否12. 请在下方提供您对我们医疗服务的任何其他意见或建议：_____________________________________________________非常感谢您的参与！您的反馈对我们改进医疗服务质量非常重要。
如果您愿意提供更多信息或对您的反馈进行详细讨论，请留下您的联系方式（可选）：姓名：_________________________电话：_________________________邮箱：_________________________感谢您的配合与支持！。
医疗服务调查问卷模板
一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的学历：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科及以上4. 您的居住地：（1）城市（2）农村二、就医体验5. 您最近一次就医的时间是：（1）1个月内（2）1-3个月前（3）3-6个月前（4）6个月以上6. 您就医的医疗机构类型：（1）公立医院（2）私立医院（3）社区卫生服务中心（4）其他7. 您选择就医机构的主要原因：（1）医生专业水平（2）服务态度（3）医疗设备（4）交通便利（5）其他8. 您在就医过程中遇到的困难：（1）挂号排队时间长（2）医生诊断时间短（3）医疗费用高（4）服务态度差（5）其他9. 您对就医机构服务水平的总体评价：（1）非常满意（2）满意（3）一般（5）非常不满意10. 您认为就医机构需要改进的地方：（1）缩短挂号排队时间（2）延长医生诊断时间（3）降低医疗费用（4）提高服务态度（5）其他三、医疗费用11. 您在就医过程中花费的平均医疗费用：（1）1000元以下（2）1000-2000元（3）2000-3000元（4）3000元以上12. 您认为医疗费用是否合理：（1）非常合理（2）合理（3）一般（4）不合理（5）非常不合理13. 您是否了解医疗保险政策：（1）非常了解（2）了解（4）不了解（5）非常不了解14. 您是否参加医疗保险：（1）是（2）否15. 您参加医疗保险的原因：（1）减轻医疗负担（2）应对突发疾病（3）提高生活质量（4）其他四、其他16. 您认为我国医疗服务体系存在哪些问题：（1）医疗资源分配不均（2）医疗费用过高（3）医疗服务质量不高（4）医疗体制改革滞后（5）其他17. 您对提高我国医疗服务水平的建议：（1）加大对医疗资源的投入（2）加强医疗队伍建设（3）完善医疗保险制度（4）提高医疗服务质量感谢您参与本次调查，您的宝贵意见将有助于我们更好地了解医疗服务现状，为提高医疗服务水平提供有益参考。
全市公立医院绩效工资改革调查问卷(问卷一)
问卷一公立医院绩效工资改革调查问卷绩效改革单位：绥化（市、区）明水县中医院·此问卷调查对象为参与绩效工资改革的二级以上公立医院。
·每个医院改革情况单独填写一份问卷。
1、政府加大财政投入情况：绩效工资改革以来，市、县（市、区）政府除人员正常开支外，共为医院投入资金（65）万元，其中：（45）万元用于医院基本建设，（15）万元用于购买诊疗设备，（5）万元用于人才引进培养，用于其他方面（0）万元。
（各分项之和应与政府投入资金总额相等）2、人事制度改革、后勤服务社会化情况：医院行政科室总计由原来的（10）个减少（合并）为（8）个，行政人员由原来的（46）人精简为（34）人；后勤科室有原来的（3）个减少（合并）为（1）个，后勤人员由原来的（7）人精简为（3）人；清退临时工（2）人。
共有（2）名具备资质的行政后勤人员充实到临床一线。
共实行后勤服务社会化管理（2）项，其中，2013年新实行后勤服务社会化管理（2）项，新增项目分别为（保安）（保洁）（）（）（）。
3、深化完善绩效分配制度改革情况：绩效工资中，基础性绩效工资占（40）%，奖励性绩效工资占（60）%。
与2012年10月份同比，人员月工资总额由（25.18）万元增加到（36.77）万元，人均月工资由（1500）元增加到（2300）元，增长幅度为（53）%，其中，临床一线人员人均月工资由（1900）元增加到（2800）元，增长幅度为（47）%，其他人员人均月工资由（1580）元增加到（1832）元，增长幅度为（15）%。
工作性质相同、业务职称相同临床一线人员，月工资中奖励性绩效工资部分最高与最低之间最多可相差（1500）元。
4、加强人才队伍建设情况：绩效改革以来，共引进高端和实用人才（3）名，其中，医疗人员（3）名、护理人员（0）名，其他人员（0）名（要与引进总人员数相符）；中专学历（1）名，大专学历（2）名，本科学历（0）名，研究生以上学历（0）名（要与引进总人员数相符）。
卫生服务需求的调查问卷
关于基层卫生服务需求的调查问卷朋友:您好！这是一份有关“医疗服务”的问卷调查，旨在为“看病难、看病贵”这一社会热点问题的解决提供一些帮助。
我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。
本次调查以不记名方式进行，您的回答我们绝对会为您保密，请您如实回答以下的问题。
泰山医学院卫生服务需求调查组填表说明：①请在每一题后面适合自己的情况的答案号码上画“√”，或者在___处填上适当的内容。
②若无特殊说明，每个问题只能选择一个答案1.您的性别:①男②女2.您的年龄______周岁3.您现在所常居住的地区属于？①城镇②普通农村④其他遍边地区4.您的文化程度是:①文盲②小学③初中④高中（中专）⑤大学（专、本科）⑥研究生或以上5.您的职业是？①医生②其他医技人员③政府机构人员④普通企业人员⑤公益慈善机构人员⑥自由职业⑦学生⑧其他_______(请注明)6、您的月收入是:①500元以下②500 ~1000 元③1000 ~ 2000元④2000~3000⑤ 3000元以上7、您认为您的储蓄额度是否能够满足日后的医疗花费:①是②否8、您最近是否生过病？①是②否9、您一般生病时去什么地方看病？①大型医院②基层医疗机构③自行购药④不治疗9.1、您去那里看病的理由是（可多选）①医疗技术好②卫生服务质量好③医疗设备完善④价格适合⑤医保定点单位⑥别人介绍⑦距离近⑧服务态度好⑨其他______________(请注明)10、您认为该机构的质量①非常好②很好③一般④不好⑤很不好10.1若选③、④、⑤您觉得该机构的技术尚有哪些不足？（可多选）①医疗技术水平差②医疗设备不完善③卫生服务质量差④治疗范围有限⑤管理不规范11、您在就医时，医务人员是否存在对您推荐额外服务的行为？①是②否③自己不懂，不清楚12、您是否参加医疗保险？①否②是12.1若参加，您参加的保险类型是？①公费医疗②城镇居民基本医疗保险③城镇职工基本医疗保险④新农合⑤商业保险⑥自费⑦其他___________________(请注明)13、您参加保险是否得到及时报销？①是②否14、若能够得到及时报销，报销比例大约为？__________%15、您对基层医疗的满意度评价很满意满意一般不满意很不满意您觉得来这里看病方面吗？您对在这里看病等候的时间满意吗？您对这里的就医环境满意吗？您对这里的医疗设备满意吗？您对这里的医疗技术水清满意吗？您对医务人员对您的态度满意吗？您对看病费用满意吗？您对医疗效果满意吗？16、乡镇卫生院是否为您建立健康档案？①是②否③不清楚17、乡镇卫生院是否为您开展健康教育、宣传卫生保健知识？①是②否③不清楚18、老人是否享受卫生院的免费健康体检？①是②否③不清楚19、卫生院是否对您提供传染病的预防知识，如禽流感、手足口病等？①是②否③不清楚20、您家中是否有65岁以上的老人？①没有②有20.1若有，是否享受到乡镇卫生院提供的免费体检？①有②没有③不清楚21家中是否有3岁以下的小孩?①没有②有21.1若有，小孩是否享受到乡镇卫生院提供的免费体检？①是②否③不清楚22家中是否有孕产妇？①没有②有22.1若有，孕产妇是否享受到乡镇卫生院提供的免费孕产期保健？①是②否③不清楚23、家中是否有高血压、糖尿病等病人？①没有②有23.1若有，高血压、糖尿病等病人是否享受到乡镇卫生院医务人员提供的定期？①是②否③不清楚24、您觉得该机构尚有哪些服务方面的欠缺？您认为应该应如何改进？_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 我的调查到此结束，真诚的感谢您的参与!祝您身体健康,事事顺利!调查员：________________ 调查时间：______年____月_____日。
十大新闻热点调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解广大民众对于当前社会热点问题的关注度和看法，我们特举办此次“十大新闻热点调查问卷”。
您的宝贵意见将有助于我们更好地把握社会脉搏，提供更贴近民心的信息与服务。
请您根据自己的实际情况和观点，认真填写以下问卷。
感谢您的参与！一、基本信息1. 您的性别：□ 男□ 女2. 您的年龄：□ 18岁以下□ 18-25岁□ 26-35岁□ 36-45岁□ 46-55岁□ 56岁以上3. 您所在的地区：□ 东部地区□ 中部地区□ 西部地区□ 东北地区4. 您的职业：□ 企业/公司员工□ 事业单位员工□ 公务员/事业单位管理人员□ 教育工作者□ 医疗工作者□ 自由职业者□ 学生□ 其他二、热点问题关注5. 您认为以下哪些新闻热点问题最值得关注？（可多选）□ 国内经济形势□ 教育改革与发展□ 医疗卫生改革□ 住房问题□ 就业问题□ 环境保护□ 社会治安□ 农村振兴□ 国防安全□ 其他6. 您对以下热点问题的关注度如何？（1-5分，1分表示非常不关注，5分表示非常关注）□ 国内经济形势：（）□ 教育改革与发展：（）□ 医疗卫生改革：（）□ 住房问题：（）□ 就业问题：（）□ 环境保护：（）□ 社会治安：（）□ 农村振兴：（）□ 国防安全：（）□ 其他：（）三、问题看法与建议7. 您对上述热点问题中哪一个问题最关心？请简要说明原因。
8. 针对您最关心的热点问题，您认为目前存在哪些主要问题？9. 您认为应该如何解决上述热点问题？请提出您的建议。
10. 您认为政府和社会各界在解决热点问题方面应承担哪些责任？感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将为我们提供有益的参考。
祝您生活愉快！[问卷结束]备注：1. 本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，不会对外公开个人隐私。
2. 参与者可关注调查结果，我们将适时公布调查结果及分析报告。
3. 参与者有机会获得精美奖品，具体奖品及抽取方式将在调查结束后公布。
各级医院现状调查问卷模板
尊敬的医院工作人员及患者：您好！为了全面了解各级医院的运行现状、服务质量、患者满意度以及医院管理等方面的情况，我们特制定此调查问卷。
您的宝贵意见将对我国医疗卫生事业的发展起到积极的推动作用。
本问卷采取匿名填写，所有收集到的信息仅用于本次调研分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您所在的医院级别：（1）一级医院（2）二级医院（3）三级医院（4）专科医院（5）民营医院2. 您所在的科室：（1）内科（2）外科（3）妇产科（4）儿科（5）其他科室3. 您的职务：（1）医生（2）护士（3）医技人员（4）行政管理人员（5）其他二、医院运行状况1. 您所在医院的年度业务收入情况：（1）增长（2）持平（3）下降2. 您所在医院的人员编制情况：（1）充足（2）不足（3）过剩3. 您所在医院的医疗设备情况：（1）先进（2）一般（3）落后4. 您所在医院的医疗技术水平：（1）领先（2）一般（3）落后三、服务质量1. 您所在医院的医疗服务态度：（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差2. 您所在医院的医疗服务流程：（1）高效（2）较高效（3）一般（4）较慢（5）非常慢3. 您所在医院的医疗费用透明度：（1）非常高（2）较高（3）一般（4）较低（5）非常低四、患者满意度1. 您所在医院的患者满意度：（1）非常高（2）较高（3）一般（4）较低（5）非常低2. 您所在医院的患者投诉率：（1）非常低（2）较低（4）较高（5）非常高3. 您认为患者对您所在医院的总体评价：（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差五、医院管理1. 您所在医院的内部管理：（1）非常严格（2）较严格（3）一般（4）较宽松（5）非常宽松2. 您所在医院的绩效管理制度：（1）非常合理（2）较合理（3）一般（4）较不合理（5）非常不合理3. 您认为您所在医院的管理水平：（2）较高（3）一般（4）较低（5）非常低六、其他意见和建议请在此处填写您对各级医院的现状、服务质量、患者满意度以及医院管理的其他意见和建议。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
关于医疗卫生体制改革调查问卷
1.在民生四大难题中，医疗是不是你最关注的项目？（）
A是 B 不是 C和其他差不多
2您如何看待“看病难”社会现象（）
A.没什么感觉
B.有一点
C.觉得很严重
D.非常严重
3.如果您感冒了或者身体有所不适，您会选择去那类医院？（）
A 大医院
B 社区卫生院 C小医院 D 买点药，在家休息
10.你现在有没有参加医疗保险（）
A.有
B.没有
C.了解但条件不允许
D.对医疗保险不太了解
5.您对目前国内的医疗现状是否满意（）
A.很满意
B.满意
C. 一般
D.不满意
6.您认为目前医疗存在的主要问题是（）
A.医疗制度不完善
B.就医费用过高
C.医务人员态度差
D.医生不称职
7.你认为药价虚高的情况是否存在（）
A.存在并且情况十分严重
B.存在但不太严重
C.不存在
D.不了解
8.您对医疗服务质量的评价（）
A.很满意
B.有缺陷但可提高
C.有缺陷但很难提高
D.很不好
9.以下是关于医德医风的观点，您同意那些呢（）
A.有些医生态度过于冷淡
B.有时看病熟人插队
C.随便收红包
D.没有很好从病人角度出发，理解病人心情
4.您对医院的选择主要是考虑（）
A．医院水平的高低 B 治疗价格 C服务好坏 D就近原则
11.关于医疗保险，你认为目前存在的主要问题是（）
A.保险额度太少
B.覆盖范围太小
C.报销程序太复杂
D.自付费用过高
12.您对目前正在实行的医疗改革的了解（）
A.很了解，
B.基本内容都知道
C.略知一二听说但不知内容
D.没听过
13.你认为大医院和社区医院相比，那一个收费相对比较合理（）
A、大医院 B 社区医院 C两者都差不多
14.您对中国医疗体制改革最深的体会是什么？（）
A.利于市场经济发展利
B.于发展医疗水平
C.利于解决看病难看病贵的问题
D.没有感觉
15.您认为应在哪方面进行医疗改革（）
A.基础设施建设
B.医疗保险
C.看病买药贵价格方面等问题
D.完善制度
E.医疗资源在城市和农村的合理分配
F.政府的制度和职能的改变。