ADA重视医学营养治疗(MNT)
2016年ADA糖尿病诊疗标准(中文版)
美国糖尿病协会制定（海南医学院附属医院内分泌科王新军王转锁译）美国糖尿病协会（ADA）制定了2016年糖尿病诊疗标准，诊疗标准更加强调个性化治疗，海南医学院附属医院内分泌科王新军、王转锁对相关内容进行了翻译，详情如下：改进治疗的策略●应该运用结合病人意愿、评估文化和计算力、处理文化障碍的以病人为中心的沟通方式。
B●治疗决策应及时并且应以循证指南为基础，并根据患者意愿、预后和伴发病调整。
B●治疗应与慢病管理模式的内容一致，以确保有准备的积极的医疗小组和受教育的主动的患者之间的有效互动。
A●如果可能，治疗体系应支持团队管理、社区参与、患者登记和决策支持工具，以满足患者需求。
B食品不安全供应商应评估食品高血糖和低血糖的风险并提出相应的解决方案。
A供应商应该认识到无家可归、识字能力差和计算能力低的糖尿病患者经常发生不安全问题，并为糖尿病患者提供合适的资源。
A认知功能障碍●不建议对认知功能较差的2型糖尿病患者进行强化血糖控制。
B●认知能力较差或有严重低血糖的患者，血糖治疗应该个体化，避免严重低血糖。
C●在心血管高危的糖尿病患者，他汀治疗的心血管获益超过认知功能障碍的风险。
A●如果处方第二代抗精神病药物，应该严密监测体重、血糖控制和胆固醇水平的变化，并应重新评估治疗方案。
CHIV糖尿病患者的诊治HIV患者在开始抗病毒治疗之前和治疗开始后3个月或治疗方案变化时应该用空腹血糖水平筛查糖尿病和糖尿病前期。
如果初始筛查结果正常，建议每年复查空腹血糖。
如果筛查结果是糖尿病前期，每3~6个月复查血糖水平，监测是否进展为糖尿病。
E糖尿病风险增加（糖尿病前期）的分类●超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亚裔美国人≥23kg/m2）且有一个或以上其他糖尿病危险因素的无症状的成人，不论年龄，进行检查以评估未来糖尿病的风险。
B●对所有病人，应从45岁开始应进行检查。
B●如果检查结果正常，至少每3年复查是合理的。
C●使用空腹血糖、75g OGTT 2h血糖或A1C筛查糖尿病前期都是合适的。
糖尿病人的营养建议和原则(美国)
糖尿病人的营养建议和原则（美国糖尿病协会)医学营养治疗(MNT)是构成糖尿病护理和控制的体系中不可分割的一部分。
虽然坚持营养膳食的计划原则是糖尿病护理中最有挑战性的方面之一，但营养方面的治疗确实是糖尿病成功控制的主要组成部分。
想要实现营养相关的目标，需要一个包括糖尿病人自身在内的合作团队的共同努力。
鉴于营养问题的复杂性，建议治疗小组的成员中应包括一名注册营养师，而这名营养师应当具备足够的知识储备以及推广糖尿病最新理念的熟练技巧。
有效的营养自我管理训练方案应该是个体化的，它适合于糖尿病个体生活方式和每个糖尿病人糖尿病控制目标。
评价营养相关的内容，需要监测血糖，糖化血红蛋白，脂质，血压和肾功能。
如果不能达到预期目标，那么就要重新修订糖尿病护理和管理计划方案。
通过营养评定制定营养食谱，营养食谱的确定应符合治疗目标，符合糖尿病人能够且愿意配合的程度，为了便于交流，对文化、经济实力、种族的感受性是很重要的。
营养建议主要基于临床试验和体会。
但是有些建议的数据有限制，在这种情况下，建议是基于临床经验和共识。
本意见书的内容是基于相同观点的综述，讨论了已发表的研究和未解决的问题。
按照美国糖尿病协会（ADA）的要求，将糖尿病营养建议解释给健康护理机构，即将这些营养建议落实到方便易行的健康护理工作当中。
营养疗法的目标尽管营养疗法的总目标是帮助糖尿病患者改进营养和运动习惯、以促进代谢控制，但还有下列特别附加目标。
1、过平衡摄取的食物和内外源胰岛素或口服降糖药以及体育活动尽量获得接近正常的血糖。
2、血脂达标。
3、提供充足的热量使成年患者保持合理体重，使儿童和青少年患者保证正常生长发育，满足妊娠期哺乳期妇女高代谢需要，以及保证消耗性疾病患者康复的能量需求，合理的体重定义为患者和健康护理提供者认同的在长期和短期内可以取得和保持的体重，它有别于以往所定义的标准体重。
4、预防和治疗接受胰岛素治疗患者的急性并发症如低血糖。
防治短期疾患、运动相关问题和糖尿病慢性并发症如肾病、自主神经病变、高血压和心血管疾病。
妊娠糖尿病的医学营养治疗
随着肥胖人群的日益增多，妊娠糖尿病的发病率也在逐年升高，妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期间首次发生或发现糖尿病，有别于糖尿病合并妊娠。
糖尿病合并妊娠，是原有糖尿病的基础上合并妊娠。
在GDM中，个体化医学营养治疗（medical nutrition therapy，MNT）是美国糖尿病学会（ADA）推荐的主要治疗方法。
MNT目的是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，保证母亲和胎儿的合理营养摄入，减少母儿并发症的发生。
2010年以来的两项随机对照试验（randomized controlled trials，RCT）为GDM营养治疗和管理提供了强有力的证据（I级）。
一旦确诊为GDM，应立即对患者进行医学营养治疗MNT和运动的指导，以及如何进行血糖监测的教育等。
经过MNT 和运动指导，监测空腹及餐后2小时血糖，血糖仍异常者，给予药物治疗。
【1.推荐营养摄入量】（1）每日总能量摄入。
每日总能量摄入应基于孕前体重和孕期体重增长速度。
孕早期平均体重增加：0.5～2kg；妊娠中晚期；在此基础上平均增加约200kcal/d。
虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄入总能量，但应避免能量限制过度（孕早期<1500 kcal，孕晚期<1800kcal），尤其，碳水化合物摄入不足可能导致酮症的发生，对母亲和胎儿都会产生不利影响。
对于我国常见身高的孕妇（150～175cm），可以参考（身高[cm]-105）为理想体重值。
身材过矮或过高孕妇需要根据患者的状况调整膳食能量推荐。
而在多胎妊娠者，应在单胎基础上每日适当增加200kcal营养摄入。
（2）碳水化合物推荐摄入量。
碳水化合物推荐摄入宜占总能量的50%-60%，每日碳水化合物不低于150g，对维持孕期血糖正常更为合适，应尽量避免食用蔗糖等精制糖。
等量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖指数食物。
监测碳水化合物的摄入量是血糖控制达标的关键策略，无论采用碳水化合物计算法、食物交换份法或经验估算（A）。
医学营养治疗对妊娠期糖尿病孕妇妊娠结局的影响
医学营养治疗对妊娠期糖尿病孕妇妊娠结局的影响陈彬【摘要】目的:评估医学营养治疗(MNT)对妊娠期糖尿病(GDM)孕妇血糖、胰岛素使用情况及妊娠结局的影响.方法:入组对象为2014年1月-2016年12月笔者所在医院收治的114例GDM患者.利用乱数表分为观察组和对照组,每组57例.观察组患者接受MNT治疗,对照组行一般饮食指导.对比两组血糖、胰岛素使用率及妊娠结局.结果:治疗前,两组患者FPG、2h-PBG及HbA1c比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗后两组上述指标均改善,且观察组改善更显著,差异有统计学意义(P<0.05).观察组胰岛素使用率(15.79％)较对照组(78.95％)明显降低,差异有统计学意义(x2=46.721,P<0.05).观察组新生儿低血糖、巨大儿及早产儿发生率较对照组明显降低,差异有统计学意义(P0.05).结论:MNT可以有效的控制GDM孕妇的血糖水平,减少胰岛素的使用量,改善GDM孕妇的妊娠结局.【期刊名称】《中外医学研究》【年(卷),期】2018(016)027【总页数】3页(P171-173)【关键词】医学营养治疗;妊娠期糖尿病;妊娠结局【作者】陈彬【作者单位】南平市第一医院福建南平 353000【正文语种】中文妊娠糖尿病(gestational diabetes，GDM)是指在怀孕期间才首次产生轻重程度不等的糖类耐受异常。
因怀孕期胎盘会产生激素，干扰胰岛素作用，造成血糖耐受不良。
GDM的盛行率受年龄、种族、身体质量指数等因子影响，一般来说，年龄大于25岁、过重或肥胖、一等亲罹患糖尿病、有葡萄糖耐受不良的病史等孕妇为高危险族群。
由于GDM症状并不明显，孕妇在第一次产检或孕期第24～28周时，会有一项口服葡萄糖耐受试验，用于筛检出血糖异常的孕妇，来确认是否有妊娠型糖尿病。
全球孕妇罹患GDM的比率皆攀升，我国发病率8%至10%[1]。
GDM长期的血糖偏高，却会对母亲及胎儿产生不良的影响，容易发生早产、流产、妊娠高血压、母体感染、胎儿过大造成的肩难产及产道撕裂伤、新生儿低血糖、新生儿黄疸及胎死腹中等问题[2]。
糖尿病与蔬菜2012
小窍门----低“血糖生成指数”食 物
3、多吃膳食纤维 可溶性膳食纤维有许多种，日常可直接买到的 有魔芋。另外，多选用天然膳食纤维丰富的蔬菜， 如芹菜、竹笋等。木耳、菇类也是较好来源。 4、增加主食中的蛋白质 如一般的小麦面条食物血糖生成指数为81.6,强 化蛋白质的意大利细面条食物血糖生成指数为37,加 鸡蛋的小麦扁面条为55。典型的意大利通心粉用含 蛋白质高的硬粒小麦颗粒粉制成，食物血糖生成指 数仅46。饺子是北方常用食物，蛋白质、纤维都高， 也是低食物血糖生成指数食品。
合理的饮食结构
脂肪占25-30% 脂肪占 蛋白质占15-20% 蛋白质占
控制总热能 饮食均衡 合理搭配
碳水化合物占50-60% 碳水化合物占
维生素、 维生素、无机盐要充足
低升糖指数食物（GI 55或以下）
五谷类：全蛋面、荞麦面、粉丝、黑米、 五谷类 黑米粥、通心粉、藕粉 蔬菜： 魔芋、粟米、大白菜、黄瓜、芹 菜、茄子、青椒、海带、鸡蛋、金针蘑、香 菇、菠菜、蕃茄、豆芽、芦笋、花椰菜、洋 葱、生菜。 豆类： 黃豆、眉豆、鸡心豆、豆腐、豆 角、綠豆、扁豆、四季豆。 生果： 苹果、水梨、橙、桃、提子、沙 田柚、雪梨、車厘子、柚子、草莓、樱桃、 金桔、葡萄。 奶类：牛奶、低脂奶、脫脂奶、低脂乳 酪、红茶、优格、无糖豆漿。
中升糖指数食物（GI 56-69）
五谷类： 红米饭、糙米饭、西米、烏冬、麥包、麦 片、 蔬菜： 番薯、芋头、薯片、番茄、莲藕、牛蒡、 肉类：鱼肉、鸡肉、鸭肉、猪肉、羊肉、牛肉、虾 子、蟹、 豆类： 焗豆、冬粉、奶油、炼乳、鲜奶精、优格乳、 生果： 木瓜、提子干、菠萝、香蕉、芒果、哈密瓜、 奇异果、柳丁。 糖及糖醇类： 蔗糖、蜂蜜、红酒、啤酒、可乐、咖 啡。
糖尿病与蔬菜
糖尿病医学营养治疗
2010年由于MNT可
节约医疗花费并改善糖 尿病临床结局， 相关 保险公司或其他医疗保 障应该支付MNT的费用
2006年糖尿病患者应
接受注册营养师指导下 的个性化营养治疗，以 达到理想的治疗目标
上述五次重大观念的推出以及规范和原则的制订均由美国糖尿病协会（ADA）完成！
2010年7月2日《中国糖尿病医学营 养治疗指南》正式发布
糖尿病医学营养治疗指南
Medical Nutrition Therapy Guideline for Diabetes
内 容
1 饮食及营养与糖尿病密切相关 重要意义的一步：指南的问世 科学与实践并重：指南内容精要
2 3
以饮食和营养为核心的医学营养 治疗是糖尿病综合管理“五驾马 车”中重要的一驾－“驾辕之马”
已被证实： 营养及生活方式干预可预防或 延缓糖尿病的发生
... •DPP研究 ... •大庆20年随访研究
包括控制饮食和营养在内的 强化生活方式干预降低了2型糖尿病的发生风险（减少IGT向DM的转变）
内 容
1ห้องสมุดไป่ตู้
饮食及营养与糖尿病密切相关
重要意义的一步：指南的问世 科学与实践并重：指南内容精要
2 3
医学营养治疗（MNT）现状 国际 vs.国内---源远流长 vs.近似 空白
1971年首次颁布了
“糖尿病患者营养与饮 食推荐原则”
1994年率先提出
MNT的概念，旨在更好 地阐明营养治疗重要性 及工作流程
2002年首次提出“基
于循证的糖尿病营养供 给量标准”，并制定出 证据分级标准，此后每 2年更新一次
运动治疗
胰岛素和药物治疗
血糖监测
糖尿病教育
营养治疗
医学营养治疗(mnt)对妊娠期糖尿病(gdm)孕妇妊娠结局的影响分析
临床医药文献电子杂志Electronic Journal of Clinical Medical Literature2020 年 第 7 卷第 8 期2020 Vol.7 No.862医学营养治疗(MNT)对妊娠期糖尿病(GDM)孕妇妊娠结局的影响分析张建玲（南京市栖霞区医院妇产科，江苏 南京 210000）【摘要】目的 探讨医学营养治疗(MNT)对妊娠期糖尿病(GDM)孕妇妊娠结局的影响。
方法 应用抽签法将2018年7月～2019年12月收治的80例GDM 孕妇随机分为一般组和治疗组，予以一般组常规干预，予以治疗组MNT ，比较两组干预前、干预后4周、8周的餐后2 h 血糖（2hPBG ）水平，并随访两组孕妇至妊娠终止，比较两组妊娠结局。
结果 治疗组干预前的2hPBG 与一般组比较差异无统计学意义（P ＞0.05），干预后4周、8周的2hPBG 均低于一般组，不良妊娠结局发生率也低于一般组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。
结论 对GDM 孕妇实施MNT ，可有效改善孕妇妊娠结局。
【关键词】妊娠期糖尿病；医学营养治疗；妊娠结局【中图分类号】R714.256 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8242.2020.8.62.01流行病学调查结果显示，受孕前肥胖、孕期营养失衡等因素的影响，近年来我国女性的GDM 发病率一直处于居高不下的状态，严重危害母儿健康[1]。
如何有效防治该妊娠期并发症引起高度关注。
本研究主要探讨MNT 对GDM 孕妇妊娠结局的影响，旨在明确更多GDM 的有效干预方案，改善GDM 孕妇的母儿预后状况。
1 资料与方法1.1 一般资料本课题研究的对象为G D M 孕妇，共80例，收治时间2018年7月～2019年12月。
入选后应用抽签法随机、平均分为一般组、治疗组。
一般组年龄26～38岁，平均（32.01±4.14）岁，确诊时孕周26～29周，平均（27.95±0.38）周。
从ADA指南看糖尿病的医学营养治疗 (2)
宏量营养素供能比
糖尿病患者摄入的总能量：碳水化合物45%，脂肪36– 40%，蛋白质16-18%
三大营养素的目标摄入量根据患者饮食、代谢目标做个体 化的推荐（E）
钠
➢同普通人群一样，推荐糖尿病患者钠的摄入量不超过 2300mg/天（B）
➢ 注重食物的质和量，强调摄入多种适量的富含营养的食物来源，制定个 体化营养干预目标 • 血糖：HbA1C < 7% • 血脂：LDL-C < 100 mg/dL; 甘油三酯 < 150mg/dL; 男性HDL-C > 40mg/dL,女性HDL-C > 50mg/dL • 血压： < 140/80mmHg
– 饱和脂肪酸的供能比＜总能量的10% – 膳食胆固醇摄入量＜300mg/天
一项大型前瞻性队列研究发现每增加摄入200mg胆固醇/1000千卡， 心血管疾病的患病风险上升37%
– 尽可能地减少反式脂肪酸的摄入
单不饱和脂肪酸（MUFA）
富含MUFA的饮食，对2型糖尿病患者血糖控制及心血管疾病有益。 （B）
低血糖负荷
提高胰岛素 敏感性
2020/10/23
29
康全力降低HbA1C 0.7%，改善血糖控制
一项随机对照、双盲、平行研究，纳入2型糖尿病鼻饲患者共25例，维持原降糖治疗基础，并 随机给予康全力或标准营养制剂治疗12周。结果显示，康全力组显著降低糖化血红蛋白浓度 从6.9%降到6.2%，标准配方组HbA1C无降低，p=0.034 （入组患者治疗前后胰岛素和口服降糖药剂量无变化）
糖尿病医学营养治疗主要推荐
三大营养素供能比
碳水化合物
升糖指数和血糖负荷
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MNT实施的需各方共同努力
2 《指南》的主要内容
MNT的循证基础
糖尿病的营养素推荐 糖尿病相关并发症的MNT 特殊时期的MNT MNT的执行与贯彻
1.能量：总量推荐
个体化的饮食计划应做到食物选择的优化，符合中国居民 膳食推荐摄入量
中国营养学会。2007
1.能量
三大营养素的比例应合理
脂肪： 不超过30%
脂肪供能比（%）
中国心血管病报告 2005
3.脂 肪
膳食中脂肪摄入增加可显著增加糖尿病风险，其供能比应 控制在30%以下
70 新诊断糖尿病患者 （n=204） 无糖尿病对照 （n=204）
患者数
60
50
40 30 1 2 3 动物脂肪消耗的分值（g/d） 4
注：糖尿病患者较非糖尿病患者消耗更多的脂肪 较高与较低分值比较的相对风险：1.775（CI：1.199-2.628）P=0.004
Diabetes Care 2003;26:302–7.
3.脂 肪
饱和脂肪酸和反式脂肪酸可升高LDL-C，应限制摄入量，
每日占总能量比不超过10%
多不饱和脂肪酸有助于降低心血管并发症，但长期益处尚
无证据支持，摄入量不应超过总能量的10%
单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪，可改善血脂水平，在 总脂肪摄入中的供能比宜达10%-20%
坚持且易反弹，因此不建议给患者长期采用这种营养治疗
2.蛋白质
蛋白质的摄入情况不会对血糖造成过多的影响，摄入量占
供能比的10%-15%即可
为了降低糖尿病肾病的危险，任何类型的CKD患者蛋白质
摄入均应当低于RDA推荐0.8g/Kg
乳清蛋白具有降低超重患者餐后糖负荷的作用，可有效减 少肥胖相关性疾病发生的风险
3.脂 肪
脂肪供能比与慢性病患病风险呈正相关
与相关慢性病相对危险
2.00
趋
＜20 n=10292 20-24 n=7643 25-29 n=7248 30-34 n=5877 ≥35 n=9248
*p ＜0.0001 **P=0.0056
高胆固醇* 糖尿病 **
1994年
1971年
首次颁布了 “糖尿病患者营养与饮食推荐原则”
American Diabetes Association.
《指南》的主要内容
MNT的循证基础
糖尿病的营养素推荐 糖尿病相关并发症的MNT 特殊时期的MNT MNT的执行与贯彻
医学营养治疗（ MNT）的目标
1 2 3 4 纠正代谢紊 乱 通过平衡饮食与合理营养，以控制血糖、血脂、补充优质蛋白质和 预防其它必需营养素缺乏。
蛋白质： 11%-15% 脂肪： 20%-30%
蛋白质： 15%-20%
碳水化合物： 55%-60%
碳水化合物： 55%-65%
中国2型糖尿病防治指南（2007）
WHO推荐
1.能量
对于超重或肥胖的患者建议减轻体重，有利于控制血糖、
改善胰岛素抵抗
极低能量饮食（<800kcal/d）,虽效果显著，但难以长期
Miller等对1988～2002年间14项糖尿病患者饮食控制试验的元 分析结果显示，与高GI 饮食相比，低GI 饮食使HbA1c(绝对值) 降低了0.43%，糖基蛋白(相对值)平均减少了7.4 %。
Heilbronn LK, et al. J Am Coll Nutr 2002; 21(2):1202-1271 Wolever TM, Mehling C. Am J Clin Nutr; 2003 77(3): 6122-6211 Miller JB , et al. Diabetes Care 2003; 26(8): 22612-22671
4.碳水化合物
血糖生成指数（GI）：指含50g碳水化合物的食物与相当
量的葡萄糖在一定时间（一般为2个小时）体内血糖反应
水平的百分比值，反映食物与葡萄糖相比升高血糖的速度 和能力。通常把葡萄糖的血糖生成指数定为100。
食物餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积 等量葡萄糖餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积
4.碳水化合物
膳食中碳水化合物的含量与糖尿病发病率呈负相关
与碳水化合物供能比<55%者相比 碳水化合物供能比在 55%~65%之间 糖尿病患病率减少 碳水化合物供能比在 ≥65%之间 糖尿病患病率减少
12%
22%
*注：该结果考虑与碳水化合物功能比例高者脂肪比例相应低有关
王陇德：中国居民营养与健康状况调查报告之一2002综合报告：67
减轻胰岛β 细胞负荷
防治并发症
糖尿病患者存在不同程度的胰岛功能障碍，合理的饮食可使胰岛细 胞得到休息，不增加更多负担，以恢复部分功能。
个体化的医学营养治疗，可提供适当、充足的营养素，有利于防治 糖尿病并发症的发生与发展。
提高生活质量，改善整体健康水平。
5
6
对于患有1型或2型糖尿病的儿童青少年患者、妊娠期或哺乳期妇女及老年糖尿病 患者，应满足其在特定时期的营养需求。
ADA重视医学营养治疗（MNT）
2010年
由于MNT可节约医疗花费并改善糖尿病临床结局， 相关保险公司或其他医疗保障应该支付MNT的费用
2006年 糖尿病患者应接受注册营养师指导下的个性化营养治
疗，以达到理想的治疗目标
2002年
首次提出“基于循证的糖尿病营养供给量标准”，并制 定出证据分级标准，此后每2年更新一次 率先提出医学营养治疗（MNT）的概念，旨在更好地阐 明营养治疗重要性及工作流程
对于无法经口进食或进食不足超过7天的高血糖患者（包含应激性高血糖），为满 足疾病代谢需求，必要时通过合理的肠外营养或肠内营养治疗，改善临床结局。
MNT实施的基础
经验丰富的 团队（小组）
营养治疗
糖尿病教育
肠外营养
肠内营养
治疗膳食
American Diabetes Association. Diabetes Care 2008; 31( suppl 1):s61-s79.
GI =
×100
吴坤. 营养与食品卫生学. 人民卫生出版社: 155.
4.碳水化合物
不同GI饮食对餐后血糖的影响
低GI饮食 餐后血糖 餐后血糖
高GI饮食
时间
时间
55
70
低GI食物
2007年中国居民膳食指南
中GI食物
高GI食物
4.碳水化合物
低血糖指数饮食有利于血糖控制
Heilbronn等对45名超重的2型糖尿病患者进行为期12周的饮食 干预。结果表明,与高GI饮食相比，低GI饮食可改善空腹血糖和糖 基血红蛋白(HbA1c)水平。 Wolever等对34名糖耐量异常(IGT)患者为期4个月的饮食干预结 果与此相似。