问诊、体查、写病历评分标准(外科)
2012年优秀病历质量评分标准(手术科室)
归档病历质量评分标准（手术科室）
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说明：1.终末病历评价总分100分，甲级病历≥90分，乙级病历＞70分且≤89分，丙级病历≤70分。
2.表中所列单项否决项符合评级标准，直接定性为乙级或丙级病历，（单否病历不再续查）。
3.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
4.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。
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外科病历采集及查体评分标准
项目
内容
分值 扣 分 备 注
准备 质量 标准 10 分
操 作 质 量 标
1、态度亲切、和蔼、自然、语言通俗易懂、仪表端庄（必 5 分 要时应戴口罩）。 2.作好解释工作、取得合作，备好笔、尺、叩诊锤、听诊器。 5 分
1、询问病史： （1）思路清晰、询问顺序及条理性强。 （2）主要症状询问无遗漏，伴随症状询问无遗漏。 （3）有鉴别意义的症状无遗漏。 （4）既往史的询问。 2、常规检查： （1）检查顺序正确，手法规范。 （2）阳性体征无遗漏。 （3）重要阴性体征无遗漏。 （4）检查结果与实际相符。 （5）检查手法熟练。 （6）时间 30 分钟。
提问 结合询问病史及查体情况进行提问。 10 分
10 分
姓名 年 月日
学号
总分 考官签字
提问 结合询问病史及查体情况进行提问。 10 分
10 分
姓名 年 月日
学号
总分 考官签字
外科病历采集及查体评分标准
项目
内容
分值 扣 分 备 注
准备 质量 标准 10 分
操 作 质 量 标
1、态度亲切、和蔼、自然、语言通俗易懂、仪表端庄（必 5 分 要时应戴口罩）。 2.作好解释工作、取得合作，备好笔、尺、叩诊锤、听诊器。 5 分
20 分 30 分
准 80 分
3、病历书写：
（1）论述顺序条理清楚。
30 分
（2）阳性体征无遗漏。
（3）重要阴性体征论述明白，无遗漏。
（4）论述情况真实性、与事实相符。
（5）语言通顺，条理性强，无错别字，采用医学术语。（6）
时间：20 分钟。
根据情况 扣分。
（1）查体 顺序及规 范参照心 肺及腹部 查体。（2） 超过规定 时间酌情 扣分。 （1）病历 书写严格 按省卫生 厅病历书 写规范执 行。（2） 超过规定 时间酌情 扣分。
门诊患者病历书写评分标准
门诊患者病历书写评分标准
介绍
本文档旨在为门诊医生提供一份病历书写评分标准，旨在帮助
医生规范病历的书写和提升病历质量。
评分标准
完整性 (40 分)
- 病史采集完整且准确描述患者的症状、病程等信息（10 分）
- 患者过往病史、用药史、家族史等重要信息完整记录（10 分）- 必要的体格检查项目全面记录，包括体温、心率、血压等
（10 分）
- 相关检查结果齐全纳入病历，并进行适当解读（10 分）
合理性 (30 分)
- 诊断思路清晰，列出可能的诊断，并进行有针对性的辅助检查（10 分）
- 处方给予合理，选择适当的药物、剂量和疗程（10 分）
- 检查和治疗计划合理，根据患者情况制定（10 分）
规范性 (20 分)
- 书写规范，字迹清晰、易读（10 分）
- 使用符合规范的专业术语和医学缩写（10 分）
准确性 (10 分)
- 信息准确无误，避免病历写错、漏写等问题（10 分）
总结
通过本评分标准，希望能够引导门诊医生规范病历的书写，提高病历质量，为患者的医疗服务提供更加全面和专业的支持。
医生应注重病历的完整性、合理性、规范性和准确性，以提供高质量的医疗服务。
注意：以上评分标准仅供参考，请根据实际情况和相关要求进行适当调整。
问诊及病历书写
三、问诊的内容及方法
（7）起病来的精神体力，饮食睡眠, 大小便情况
①估计病情轻重：尿毒症：纳差， 体力下降，睡眠倒置。
②辅助治疗的参考：重症陪护，采 取何种饮食。
患者女性，27岁 主诉：产后双下肢疼痛21天，间歇性头痛15
天，左上下肢及全身发作性抽搐7天。 现病史：患者21天前顺产一女婴，产后除双
下肢痛外无其它不适，3天后双颞部刀割样疼痛， 无呕吐及头晕，持续3天后缓解。随后又感双下 肢小腿痛，走路时较为明显，尤以左侧为甚，9 天后下午8时突诉左上下肢牵拉感，旋即双眼上 翻、不省人事、面色苍白、无抽搐，经急救10分 钟后苏醒，诉疲倦，余无特殊。
三、问诊的内容及方法
（5）伴随症状：主要症状以外 的症状
① 用以鉴别诊断： 腰痛伴尿频、尿急： 尿路感染 腰痛伴腹部放射痛，恶心、呕吐： 尿路结石
三、问诊的内容及方法
② 判断有无并发症： 慢性上腹痛 黑便：溃疡出血 发热、咳嗽 胸痛：肺炎累及胸膜
三、问诊的内容及方法
（6）诊治经过：发病到就诊时接 受的诊治
(8)、肌肉骨骼系统：有无肢体麻木、疼痛、 痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节肿痛、运动障碍、 外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。
三、问诊的内容及方法
6、个人史（Personal history） 出生地，职业，冶游史，吸烟约 年， 平均 支/日，戒烟 年，嗜酒约 年， 平均 ml/日，其它。 冶游史：不洁性交史。妇产科常规问， 其他科视病情。
五、疾病的诊断步骤 循证
(二)综合、归纳分析资料：病历摘 要。
（1）实是求是，尊重客观。 （2）“一元化”原则，能用一种疾 病解释，不要列入多种疾病。 （3）先考虑常见病，后考虑少见病。 （4）先考虑器质性病，再考虑功能 性疾 病，以免耽误治疗。 （5）先考虑可治性疾病，后考虑不 可逆性疾病。
病例书写评分标准
问诊和体格检查综合表现评分标准一、问诊技巧评分（占总分10%）：包括如下内容：⒈态度平和，主动创造宽松气氛，消除患者不良情绪。
⒉尊重患者，认真听取患者的陈述，不随意打断，必要时加以引导。
⒊采用开放式提问，从一般性问题开始逐渐进入重点问题。
⒋提问内容前后有序，系统性、目的性强，无混乱现象。
⒌无诱导性、暗示性、责难性提问。
⒍询问病史时适时地进行归纳小结。
⒎避免医学术语。
⒏引证核实病人所提供的信息。
⒐仪表、礼仪和友善的举止。
⒑恰当的运用一些评价、赞扬与鼓励的语言。
⒒关心患者的经济状况，帮助寻求支持。
⒓询问者要表述清楚，必要时重复讲述。
⒔问诊结束时，应感谢病人的合作、告知病人医患合作的重要性，说明进一步的检查、治疗。
评分标准：符合8项以上即为合格。
若组织安排不合理，提出问题不明确和/或重复提问，问题不清楚难于回答，未能引证核实资料者为不合格。
二、问诊内容评分（占总分60%）：评分标准：问诊内容占30%，体格检查占30%。
问诊：内容全面、顺序合理、获得信息与该病有关为合格。
问诊前后重复，顺序混乱，所得信息与诊断无关，主要问诊项目缺如即为不合格。
体格检查：系统、全面、重点突出，检查顺序合理、完整，操作手法正确即为合格。
查体系统性不强，有重大遗漏，重点查体粗糙，手法不规范即为不合格。
问诊及体检内容：⒈一般项目：（略）⒉主诉（症状、体征及持续时间）；⒊现病史：[1]起病情况：患病时间、发病急缓、前驱症状、病因、诱因；[2]主要症状的特点：部位、性质、持续时间、程度；[3]病情的发展与演变；[4]伴随症状，包括其出现时间、特点、演变；[5]与鉴别诊断有关的阴性症状；[6]诊疗经过：何处、何时就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物及两及效果。
[7]一般情况：食欲、大小便、精神、体力、睡眠。
[8]结合中医“十问”，记录目前情况。
⒋既往史：⑴预防接种及传染病史；⑵药物及其他过敏史；⑶手术、外伤史及输血史；⑷过去健康状况及疾病的系统回顾。
临床医生技能考核(四大穿刺)评分标准
开放气道：①清理呼吸道分泌物和异物，取下义齿；②开放气道，采用仰头抬颏法。使下颏尖耳垂连线基本与平地垂直。
10
人工呼吸：①口对口人工呼吸。用按住前额的一手拇指与食指捏紧鼻孔，②送气时捏住鼻子，呼气时松开，送气时间为1秒，见胸廓抬起即可。吹气时要将病人的嘴完全包住。
10
操作5个循环后再次判断患者颈动脉搏动及呼吸（看：胸部有无起伏；听：有无呼吸音；感觉：有无气体逸出）。如已恢复，进行进一步的生命支持，如颈动脉搏动及人工呼吸未恢复，继续上述操作5个循环后再次判断。判断时间为10秒。
1.仪表端庄，衣帽整齐。
2
一项不合格扣1分
2.备物：无菌腰椎穿刺包、无菌手套、胶布、2%利多卡因、75%酒精、2%的碘酒或碘伏、消毒棉签、治疗盘。
6
缺一项扣1分
3.向病人作好解释，解除顾虑，求得合作。
2
未做解释扣2分
4.说出目的：检查脑脊液性质，测量颅内压力，作动力试验，鞘内注射药物。
4
说错一项扣1分
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操作要点
(60分)
立即呼救，寻求他人帮助。将病人放置仰卧位。
10
胸外心脏按压：①按压部位：胸骨中下1/3交界处；（方法：肋弓定位法，剑突上两横直）。②按压手法：一手掌根部放于按压部位，另一只手平行重叠于此手背上，两手指紧紧相扣，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压；③按压幅度：使胸骨下陷至少5CM，而后迅速放松，反复进行；④按压时间：放松时间=1：1。⑤按压频率：至少100次/分钟；⑥胸外按压、人工呼吸比率30：2。
扣1-2分
15
2、发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏
扣0.5-1分
3、主要症状特点未加描述或描述不清
(完整版)外科手术记录评分标准
(完整版)外科手术记录评分标准外科手术记录评分标准
目的
本文档旨在制定外科手术记录的评分标准，以确保手术记录的准确性、完整性和一致性。
背景
外科手术记录是记录手术过程和操作细节的重要文档，对于医疗团队的沟通、患者的安全和治疗结果的评估都起着至关重要的作用。
为了保证手术记录的质量，我们需要制定一套评分标准，对手术记录进行评估和改进。
评分标准
以下是对外科手术记录进行评分的标准：
1. 格式正确性：
- 标题：手术日期、手术名称、手术医生姓名
- 页面编号、页码顺序、页面完整性
- 字体、字号、行距的统一性
2. 术前准备：
- 患者信息：姓名、年龄、性别、诊断等
- 手术准备：麻醉方式、手术步骤、器械材料准备等- 风险评估：手术风险、可能的并发症和措施
3. 手术过程：
- 手术切口：切口位置、大小、处理方式
- 手术步骤：详细记录每一步骤的操作、时间和结果- 出血控制：血管、止血药物、止血方法等
- 各类缝合：缝线选择、缝合技术、缝合效果等
4. 术后处理：
- 手术标本：标本名称、标本采集、送检等
- 术后医嘱：饮食、活动、用药等
- 术后观察：出血、感染、疼痛等
5. 其他要求：
- 语言简明、准确，无拼写和语法错误
- 无涂改、划线和漏填内容
- 医师签名和日期
总结
通过制定外科手术记录评分标准，我们能够提高手术记录的质量和一致性，确保手术过程的准确记录和复查。
医疗团队应密切关注这些评分标准，不断改进手术记录的书写，为患者提供更高水平的医疗服务。
病历质量评分标准
病历质量评分标准病历质量评分标准是评价医疗机构医疗质量的重要指标之一，它直接关系到患者的治疗效果和医疗安全。
医疗机构应建立科学的病历质量评分标准，对病历进行定期评分，及时发现问题并进行整改，以提升医疗质量，保障患者权益。
首先，病历质量评分标准应包括病历书写规范性、完整性、真实性、及时性等方面。
在病历书写规范性方面，评分标准应包括医务人员书写病历的字迹工整、规范使用医学术语、正确填写病历时间等内容。
完整性方面，评分标准应包括病历中是否包含患者的基本信息、主诉、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
真实性方面，评分标准应包括病历内容是否真实可靠、是否存在隐瞒或篡改等情况。
及时性方面，评分标准应包括病历是否及时完成、及时归档等内容。
其次，病历质量评分标准应根据医疗机构的实际情况进行具体细化和量化。
不同科室、不同医生的评分标准可能会有所不同，但整体要求应保持一致性。
评分标准的制定应充分考虑医疗机构的实际情况，不宜过于苛刻，但也不能放低要求。
评分标准的量化可以采用打分制，将每个评分项进行量化打分，以便于统计和比较。
再次，病历质量评分标准的执行应该是全面的、客观的、公正的。
医疗机构应组织专业的医务人员对病历进行评分，评分结果应当客观公正，不偏袒任何一方。
评分结果应当及时通知相关医务人员，针对评分结果进行讨论和整改。
医疗机构应建立健全的病历质量管理制度，对评分结果进行归档和分析，及时发现问题并进行整改，确保病历质量的持续改进。
最后，病历质量评分标准的落实需要全员参与，形成全员质量意识。
医疗机构应加强对医务人员的培训，提高其病历书写和管理水平。
医疗机构应建立激励机制，对病历质量评分较好的医务人员给予表彰和奖励，对评分较差的医务人员进行督促和培训。
只有形成全员参与、共同提升病历质量的氛围，才能够真正保障患者的权益，提升医疗质量。
总之，病历质量评分标准是医疗机构评价医疗质量的重要依据，对医疗机构的管理水平和医疗质量有着直接的影响。
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科室：姓名：日期：
内容
扣分细则
满分
实际得分
教师评语
一般项目
项目齐全（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、婚姻、住址）缺一项扣0.5分
2
主诉
确切、简明（部位、时间、主要症状、原因）
8
现病史
诱因、时间、主要症状、发病经过、诊治经过
22
其它
重点突出、明确（月经、生育史、家族史、过去史、个人、婚姻）
6
体格检查
系统体检
10
外科情况
20
检查手法
10
诊断
科学、完整、主次分清
15
ห้องสมุดไป่ตู้态度
全过程态度、语言、动作关爱病人、沟通能力强
2
书写
文字工整、语言通顺、签名、术语规范
5
合计
100
注：优秀90-100分，良好80-89分，中等70-79分，及格60-69分，不及格60分