下肢深静脉血栓的诊断及规范治疗(全文)
下肢深静脉血栓的诊断与治疗进展PPT课件
溶栓8日，髂外静脉血栓完全溶 解，血流通畅 。
介入和外科治疗
导管抽吸（Forgaty导管取栓）或破碎和外科血栓切除术治 疗DVT ：对绝大多数近端DVT患者不推荐静脉血栓切除术。
适应证：
➢ 某些病情危重不能接受溶栓治疗或没有充分的时间进行静脉 溶栓的患者；创伤后、术后或产后血栓形成的近端DVT患 者，并且年龄小于40岁。
aPTT调整。 皮下注射：第一天首剂5000U，然后17500U，1/12h，根据
aPTT调整。
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低分子肝素：低分子肝素不通胎盘屏障，孕妇使用较安全。 主要由肾脏排泄，不需监测出血状况，除非在较特殊的情况 下如肾衰竭（内生肌酐清除率< 30mL/min ）、极度肥胖( 体 重> 100kg) 、极度消瘦(体重< 40kg) 的患者，按体重给药的 剂量要减少。
凝血发展阶段抑制剂 该类药物包括Ⅸa、Ⅹa以及Ⅴa因子抑 制剂。
纤维蛋白形成阶段抑制剂 即凝血酶抑制剂，可阻断凝血酶
将纤维蛋白原转变为纤维蛋白，也分为直接和间接两种。间
接抑制剂通过催化肝素辅助因子Ⅱ特异性抑制凝血酶，而直
接抑制剂则通过与凝血酶的活性位点结合来阻断其与底物作
用。三种静脉直接凝血酶抑制剂水蛭素、阿加曲班和比伐卢
腔静脉滤器
➢ 近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌或并发症；
➢ PE复发高危患者存在抗凝禁忌证或并发症；
➢ 某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌证，应考虑置入上 腔静脉滤器；
➢ 经充分的抗凝治疗血栓栓塞（DVT/PE）仍复发；
➢ 肝素诱导的血小板减少症；
植入滤器的禁忌证：静脉解剖异常、妊娠、欲置入部位近端
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下肢深静脉血栓形成诊疗规范
下肢深静脉血栓形成诊疗规范一、概述下肢深静脉血栓形成是一种常见疾病，在对其治疗和预防肺栓塞等方面尚无很好的解决方案。
此疾病不仅是引起下肢深静脉功能不全的主要原因之一，而且有并发肺栓塞的危险，严重影响病人的生活质量并危机生命。
下肢深静脉血栓形成是导致肺栓塞最主要的原因，国外报道约60%-70%的下肢深静脉血栓形成病人合并发生肺栓塞。
二、临床表现1．多数病人有明显的诱因，手术和介入、外伤、左髂总静脉先天狭窄和静脉腔内粘连结构、妊娠、恶性肿瘤、老年、血液高凝集以及口服避孕药等。
2．下肢深静脉血栓形成分类方法有多种，从指导治疗的角度可分为三类：（1）小腿腓肠肌静脉丛血栓形成：常见于术后，无临床症状或轻微，主要为小腿疼痛、肿胀、肢围增粗不明显，腓肠肌握痛阳性。
（2）原发性髂—股静脉血栓形成；左侧下肢多见。
起病急，患者疼痛、肿胀及肢围增粗明显，并发红肿、发热、腹股沟区压痛剧烈。
严重者可以导致股青肿。
（3）混合性下肢静脉血栓形成：原发性髂—股静脉血栓形成向远侧蔓延或腓肠肌静脉丛血栓形成相近端发展，累及全部深静脉系统。
2．根据患者病情选择：下肢静脉造影、超声心动图、肺功能检查。
3．股青肿可见于原发髂—股静脉血栓形成的病人。
表现为下肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮而呈发绀色、起泡、皮温降低，足背、胫后动脉搏动消失，体温可超过39摄氏度，甚至出现肢体坏疽和休克。
4．肺栓塞是深静脉血栓形成的严重并发症，常见于原发性髂—股静脉血栓形成和混合性下肢深静脉血栓形成。
右侧下肢深静脉血栓形成折常见，多于静脉血栓形成发病3周内出现，由于血栓脱落栓塞肺动脉主干和分支而致，表现为突发呼吸困难、胸痛、咳血、甚至休克和死亡。
5．下腔静脉血栓形成由于血栓繁衍至下腔静脉和另侧下肢静脉，除有双侧下肢深静脉血栓形成的表现外，耻骨上区和外阴也呈肿胀，胸腹壁浅静脉曲张，血流方向向上。
6．深静脉血栓形成后综合征表现为下肢沉重、胀痛、活动后加重，休息后可有缓解；浅静脉曲张，皮肤光薄，汗毛稀疏，足靴区色素沉着，湿疹和经久不愈的溃疡。
下肢深静脉血栓的诊断与护理
穿着合适的衣物和鞋子，避 免紧身衣物和过高的鞋跟
定期进行体检，及时发现并 治疗潜在的疾病，如高血压、
高血脂等
控制方法与策略
保持良好的生活 习惯，如戒烟、 限酒、适量运动 等
避免长时间保持 同一姿势，如久 坐、久站等
穿着合适的衣物 和鞋子，避免紧 身衣物和过高的 鞋跟
心理调适：保持良好的心态，避免 焦虑、紧张等不良情绪，有利于病 情的控制。
定期复查与随访建议
定期复查：根据病情和医生建议，定期进行复查，以便及时了解病情变化 和治疗效果。
随访建议：在治疗过程中，应遵循医生的随访建议，及时向医生反馈病情 变化和治疗效果，以便医生调整治疗方案。
自我监测：学会自我监测，注意观察下肢肿胀、疼痛、皮肤颜色等变化， 如有异常应及时就医。
下肢深静脉血栓的
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护理措施
一般护理
卧床休息：避 免长时间站立 或坐位，减少 下肢静脉压力
抬高患肢：将 患肢抬高至心 脏水平以上， 促进静脉回流
穿弹力袜：穿 戴合适的弹力 袜，减轻静脉
压力
避免按摩患肢： 防止血栓脱落， 引起肺栓塞等
并发症
药物治疗护理
药物选择：根据 患者病情和医生 建议选择合适的 药物
长期卧床或久坐 不动的人群更容 易发生下肢深静 脉血栓。
肥胖、吸烟、高 血压等也是下肢 深静脉血栓的危 险因素。
下肢深静脉血栓的
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诊断方法
物理检查
触摸检查下肢静脉是否有曲张和 结节
测量下肢周长和直径，判断 是否有水肿
实验室检查
血液检查：检测血液中的凝血 酶原时间、凝血酶时间、纤维
药物剂量：严格 按照医生处方的 剂量进行给药
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）2017-10-11摘自：中华普通外科杂志 2017 年 9 月第 32 卷第 9 期作者：中华医学会外科学分会血管外科学组深静脉血检形成（DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。
血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE)，DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE)，是同种疾病在不同阶段的表现形式。
DVT的主要不良后果是PE 和血栓后综合征（PTS)，它可以显着影响患者的生活质量，甚至导致死亡。
因此，为了提高我国DVT的诊治水平，指导和规范各级医院对DVT的诊治工作，特制订本指南。
病因和危险因素DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。
危险因素包括原发性因素（表1)和继发性因素（表2)。
DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。
临床表现根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。
急性期是指发病14天以内；亚急性期是指发病15～30天；发病30天以后进人慢件期；早期DVT包括急性期和亚急性期。
急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。
发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。
血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性。
Homans征:患肢伸直，足被动背屈时，引起小腿后侧肌群疼痛，为阳性。
Neuhof征:压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛，为阳性。
严重的下肢DVT,患者可出现股青肿，是下肢DVT中最严重的情况，由于髂股静脉及其属支血栓阻塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉受压和痉挛，肢体缺血。
临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。
下肢深静脉血栓诊断及治疗的研究进展
下肢深静脉血栓诊断及治疗的现状及进展徐煜宸舒畅（中南大学湘雅医学院，湖南长沙 410013）摘要：下肢深静脉血栓为血管外科常见、多发病。
急性下肢深静脉血栓所引发的肺栓塞是临床猝死的常见原因之一，本文对下肢深静脉血栓诊断、治疗的现状进行综述，以期为临床医务工作者提供诊治方法的参考。
关键词：下肢深静脉血栓；诊断；治疗Progress of diagnosis and therapy of Lower extremity deep vein thrombosisYuchen Xu Chang Shu(Central south university Xiangya medical school Changsha Hunan, 410013)Abstract: Lower extremity deep vein thrombosis(LDVT) is a common clinical disease in vascular surgery. Acute LDVT contributes to pulmonary thromboembolism which is one of the main cause of sudden death.This paper introduce the current diagnosis and therapy of LDVT focusing on the need of clinician.Key words：Lower extremity deep vein thrombosis; diagnosis; therapy1.引言下肢深静脉血栓(LDVT)为血管外科常见病、多发病。
表现为血液在下肢深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉血回流障碍,从而引发一系列临床症状。
手术、外伤、分娩、晚期肿瘤或长期卧床等都可引起LDVT。
下肢深静脉血栓栓子脱落可并发肺栓塞(pulmonary thromboembolism, PTE)而致命，并有报道称[1]多数LDVT病例后期将发展成为下肢深静脉血栓综合征(PTS)，出现下肢疼痛、肿胀、浅静脉曲张、皮肤改变(色素沉着、湿疹、硬化)、静脉性溃疡等症状，使患者生活质量受到严重影响甚至丧失劳动力。
下肢深静脉血栓(DVT)的诊疗方案
治疗方法2
介入治疗：通过介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血管内溶栓 治疗。
1.经导管溶栓治疗：溶栓药物选用尿激酶，经静脉留置导管通过微 量缓慢注入80-100万单位/日，总量控制在800-1000万单位。抗凝 剂应用低分子量肝素钙，6000单位皮下注射，1日2次，持续3-5天， 口服华法林。
可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡 等。
二、病因 （1） 血流滞缓 （2） 血管壁损伤 （3） 血液高凝状态
病因1--血流滞缓
Kakkar发现血流滞胞破坏后释放血清素和组胺，凝血酶、血清素和组胺等物质均可
1、疼痛：疼痛为最早出现的症状，多出现在小腿腓肠肌，大腿或腹股 沟等部位。大多数病人自觉疼痛呈痉挛或紧张感，活动后加剧。卧床 休息或抬高患肢可减轻。一般情况下疼痛出现后逐渐加重，并持续数 天。
2、肿胀：下肢肿胀为最主要的表现，除少数因下腔静脉血栓形成而表 现为双下肢肿胀外，绝大多数为单侧下肢肿胀。如果血栓位于下肢主 干静脉，可迅速引起静脉回流障碍，导致患肢肿胀。病变多发于腓肠 肌静脉丛或髂-股静脉，除部分血栓可溶解或局限于发病部位外，其余 血栓可能向近、远端蔓延累及整个深静脉主干而表现为整个下肢的剧 烈肿胀。
2.下腔静脉滤网的置入：为防止溶栓过程中血栓脱落导致肺栓塞的 发生，在行经导管溶栓治疗前应先行下腔静脉滤网置入。
最新下肢深静脉血栓诊断及治疗
板计数进行性下降至(8~10)x10%/L以下，应高度怀疑，此时可行相关抗体的
实验室检测进行确诊,HIT诊断-旦成立，应立即停用，改为非肝素抗凝剂(如阿
加曲班、利伐沙班等)治疗[12]。(2)低分子肝素(如那屈肝素等) :出血不良反应
少,HIT发生率低于普通肝素,使用时大多数患者无需监测。临床按体重给药,每
原时间(activatedpartialthromboplastin time , APTT)再做调整，使其延长
至正常对照值的1.5~2.5倍。肝素可引起血小板减少症(hepaticinduced
thrombocytopenia, HT)[",常于应用肝素5 d后出现,在使用的第3~ 10天复查
血小板计数,如血小板计数较应用前下降> 30% ~50% , 或应用肝素5 d后血小
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表2
深静脉血栓形成的继发性危险因素
髂静脉压迫综合征 损伤/骨折
脑卒中瘫痪或长期卧床 高龄
中心静脉留置导管 下胶静脉功能不全
吸烟 妊娠/产后 Cnihn病 肾病综合征 血液高凝状态（红细胞增多症，巨球蛋自血重症 感染症骨髓增生最常综合征）
血小板异常 手术与制动 长期使用雌激素 恶性肿瘤化疗患者
肥胖 心、肺功能衰竭 长时间乘坐交通工具
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三.诊断 (一)辅助检查
1.血浆D-二聚体测定:D-二聚体是纤维蛋白复合物溶解时产生 的降解产物。下肢DVT时,血液中D-二聚体的浓度升高,但临床的 其他-些情况如手术后孕妇危重及恶性肿瘤时,D-二聚体也会升 高,因此, D-二聚体检查的敏感性较高特异性差。可用于急性 VTE的筛查特殊情况下DVT的诊断.疗效评估和VTE复发的危险 程度评估。 2.彩色多普勒超声检查:敏感性、准确性均较高，临床应用广泛 ，是DVT诊断的首选方法，适用于筛查和监测。该检查对股胭 静脉血栓诊断的准确率高(>90%),对周围型小腿静脉丛血.栓和 中央型髂静脉血栓诊断的准确率较低。在超声检查前,按照DVT 诊断的临床特征评分，可将患有DVT的临床可能性分为高、中 、低度(表3)。如连续两次超声检查均为阴性,对于低度可能的患 者可以排除诊断，而对于高、中度可能的患者，建议作血管造 影等影像学检查。
下肢深静脉血栓形成介入治疗规范
下肢深静脉血栓形成介入治疗规范一、概述DV下肢深静脉血栓形成（Lower Extremity Deep Venous Thrombosis，LEDVT）是血液在下肢深静脉内不正常凝结引起的疾病，血液回流受阻，出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍。
血栓脱落可引起肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）。
T 和PE合称为静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，VTE）。
LEDVT如在早期未得到有效治疗，血栓机化，常遗留静脉功能不全，称为血栓后综合征（Postthrombosis Syndrome，PTS）。
（一）LEDVT的病理分型1、周围型：股浅静脉下段以下的深静脉血栓形成；2、中央型：髂股静脉血栓形成；3、混合型：全下肢深静脉血栓形成。
重症LEDVT：1、股青肿：下肢深静脉严重淤血；2、股白肿：伴动脉痉挛持续存在。
（二）LEDVT的临床分期1、早期：（1）急性期：发病后7天以内；（2）亚急性期：发病第8天至30天；2、慢性期：发病30天以后；3、后遗症期：出现PTS症状；4、慢性期或后遗症期急性发作。
1960年Greenfield开始在X线透视下采用静脉切开后导管抽吸血栓。
1984年Sniderman开始用经皮穿刺导管抽吸术，成为介入治疗血管腔内血栓形成的首创。
目前，介入治疗LEDVT的方法主要有：介入性溶栓治疗，介入性血栓清除术，深静脉腔内成形及支架植入术。
对LEDVT实施介入治疗宜从安全性、时效性、综合性和长期性等四方面考虑。
①安全性：在对长段急性血栓作介入治疗前置入腔静脉滤器可有效预防肺动脉栓塞。
采用机械性血栓清除、介入性药物溶栓，可明显降低抗凝剂和溶栓剂的用量，减少内脏出血并发症。
②时效性：急性LEDVT一旦明确诊断，宜尽快作介入处理，以缩短病程，提高管腔完全再通比率，避免或减少静脉瓣膜粘连，降低瓣膜功能不全、血栓复发的发生率，尽量阻止病程进入慢性期和后遗症期。
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下肢深静脉血栓的诊断及规范治疗（全文）
诊断
下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢深静脉血栓的三大症状，疼痛多为胀痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现。
下肢深静脉血栓的早期诊断尤为重要！早期发现下肢深静脉血栓的一项重要体征即Homans征：患者下肢伸直，当踝关节急速背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为Homans征阳性，提示小腿静脉血栓形成。
一旦有怀疑深静脉血栓，即刻化验血D-Dimer，彩超检查下肢深静脉以明确诊断，大部分的深静脉血栓病例就可以得到早期诊断。
临床上高度怀疑深静脉血栓，而彩超未能发现血栓的疑难病例，必要时可以腹部（盆腔）增强CT检查明确诊断。
治疗
1.最新的国际ACCP（美国胸科医生协会）权威抗栓指南推荐下肢深静脉血栓的治疗首选抗凝治疗。
抗凝治疗的作用在于防止血栓继续蔓延或形成新的血栓，有利于侧枝循环的建立。
我们采用的规范的抗凝治疗方案如下：一旦确诊深静脉血栓即刻给予低分子肝素皮下注射，同时再口服华法林，因为华法林起效比较慢，一般要一周以上才能发挥抗凝作用，而低分子肝素皮下注射后即可发
挥抗凝作用，因此，一定要使用低分子肝素作为启动抗凝方案。
华法林剂量调整以每次1/4片增减为宜，避免调整剂量大幅度波动，维持国际标准化比值在2-3之间，等华法林起效并相对稳定时再停用低分子肝素，抗凝治疗的时间至少在3-6个月，根据血栓的诱发因素不同可适当增加抗凝治疗时间。
影响华法林的因素较多，个体差异大，尽量至少每2—3周复查INR。
2.最新的国际ACCP抗栓治疗指南里并没有推荐溶栓为下肢深静脉血栓的首选治疗，其原因有三：一是静脉血栓的临床表现滞后，溶栓药物对机化的血栓无效；二是溶栓药物的出血风险很大，尤其是高龄病人可能发生致命性脑出血；三是大量对比研究表明溶栓的治疗效果并不优于抗凝治疗。
3.下腔静脉滤器植入的指证把握可以反映血管外科医生知识水平和医德水平。
下腔静脉滤器并不能作为下肢深静脉血栓形成治疗的常规，其使用是有一定的适应证的。
目前在国际上，下肢深静脉血栓患者腔静脉滤器的临床应用适应证包括绝对适应证、相对适应证。
绝对适应证包括：（1）存在抗凝治疗禁忌，但已确诊的下肢深静脉血栓患者；（2）抗凝治疗过程中出现并发症的下肢深静脉血栓患者；（3）抗凝治疗无效的下肢深静脉血栓患者；（4）尽管采用了足量的抗凝治疗仍发生肺栓塞的患者。
相对适应证包括：（1）大的孤立漂浮性髂股静脉血栓（2）既往已经有肺栓塞的下肢深静脉血栓患者；（3）髂股静脉血栓进行溶栓或取栓治
疗；（4）急性髂股血栓需限期行大手术来不及抗凝者；（5）潜在的抗凝并发症，如严重贫血、休克、外伤合并下肢深静脉血栓的患者。
4.下肢深静脉血栓经抗凝治疗两周，抗凝指标达标后，下肢肿胀减轻或消退后，可下地活动，务必要穿医用弹力袜下地活动，以预防下肢深静脉血栓后综合征的发生。