病历质量管理制度
病历质量管理制度
病历质量管理制度病历质量管理制度病历是医疗机构的重要文书，是医生诊疗和护理工作的重要依据。
为保证病历的质量和准确性，提高医疗质量，我院制定了病历质量管理制度。
一、病历书写规范1.病历要求书写清楚、工整，字迹要规范。
其中，姓名、性别、年龄、科别、体温等必填内容要特别注重。
2.病历要及时记录病人的主诉、现病史、既往史和家族史等内容，并结合体格检查和辅助检查的结果进行全面准确的诊断。
3.病程记录要详细、准确，每日必须记入主诉、体温、脉搏、呼吸、血压、饮食、排尿、大便等内容，对疗效观察及时记录，特殊情况要及时汇报。
二、病历核查和整改1.每天由主治医生和住院医师对病历进行核查。
对于存在错误、病程记录不全等问题的病历，要及时通知责任医师整改。
2.对于需要整改的病历，责任医师必须在24小时内进行整改并填写整改说明。
整改完成后，再次核查病历，并对整改有效性进行评估。
三、病历归档和保存1.每天结束后，病历由护士或医生收集并送到病历室，由专人负责归档。
2.病历室按患者姓氏、住院号等分类整理，确保病历的准确性和顺序性。
3.病历必须妥善保存，保存期限为20年。
期满后，病历室要进行清理，并将整理出来的病历移交给医院档案室妥善保存。
四、病历质量检查和评估1.每月对病历进行质量检查，检查内容包括：病历书写规范性、完整性、准确性等。
2.根据检查结果，对存在问题的病历进行警示和整改，并记录在病历质量监控表中。
3.每季度对病历质量进行评估，评估内容包括：病历整体质量、核查和整改情况等。
评估结果作为改进病历质量的依据。
五、加强病历质量培训1.组织医务人员定期进行病历质量管理培训，提高医务人员对病例质量的重视程度。
2.培训内容包括病历书写规范、记录要点、疑难病历整改方法等。
同时，通过案例分析和讨论，提高医务人员对病历质量的敏感性和准确性。
通过建立病历质量管理制度，我院加强对病历的管理和监督，提高了病历的准确性和质量，有效提升了医疗服务的水平和医患关系的和谐程度。
病历质量管理制度_病历质量管理制度办法
一、总则
1.为加强医疗机构病历质量管理，规范病历书写和保管行为，提高病历质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《中华人民共和国病历管理规定》，制定本办法。
2.本办法适用于全国各级各类医疗机构。
3.医疗机构应当建立健全病历质量管理制度，加强病历质量控制，确保病历的真实性、完整性、及时性和准确性。
5.病历中涉及患者隐私的部分，应当保密。
三、病历质量管理
1.医疗机构应当设立病历质量管理机构或指定专人负责病历质量管理工作。
2.医疗机构应当制定病历质量评价标准，对病历进行定期检查、评估和反馈。
3.医疗机构应当对病历书写人员进行培训，提高病历书写质量。
4.医疗机构应当建立病历质量控制指标体系，对病历质量进行持续改进。
五、病历的利用与监督
（一）病历利用
1.医疗机构内部应实现病历信息共享，便于医务人员查阅、分析和利用。
2.在保障患者隐私的前提下，可与其他医疗机构或医学研究机构共享病历资料。
（二）病历监督
1.医疗机构应建立健全病历监督机制，对病历书写、保管和利用进行全面监督。
2.对发现的问题应及时整改，并对相关人员进行责任追究。
十二、病历质量评价与反馈
1.医疗机构应建立科学的病历质量评价体系，定期对病历进行全面评价，包括病历书写的及时性、完整性、准确性及医疗行为的合理性。
2.评价结果应及时反馈给相关医务人员，对其中的共性问题进行整改，对个性问题进行针对性指导。
3.医疗机构应将病历质量评价结果作为医务人员绩效考核、职称评定的重要依据。
六、法律责任与纠纷处理
（一）法律责任
1.医疗机构及其医务人员违反本办法规定，将依法承担相应的法律责任。
病历质量管理制度
病历质量管理制度
1、医院定期进行病历检查，重点检查书写规范、及时完成、及时打印、及时修改、及时审签，检查报告质量、诊断符合率、用药与检查的合理性；专人负责病历的终末质量检查，重点查内容质量，查核心制度规范执行地、对危死亡及疑难重患者病历重点监控。
检查中发现的问题，及时反馈给有关人员和科主任。
对病历质量存在缺陷较多的科室和个人，下达“整改通知书”，限时整改并按有关规定处理。
2、科室由主治以上医师担任质控员，质控员应熟练掌握医疗文书书写标准，对本科文书时行全面质量控制。
3、病案室负责出院病历及时归档及完整性检查，有缺陷的病历登记在案并通知责任人及时予以修正。
4、医务处、护理部每月对本月病历质量检查中所存在的问题进行讲评、分析、考核、汇总后上报医院医疗质量管理委员会并全院通报。
1。
病历质量管理控制制度
病历质量管理控制制度引言概述：病历质量管理控制制度是医疗机构保障医疗质量、提高医疗服务水平的重要手段。
通过建立科学合理的病历质量管理控制制度，可以有效规范医务人员的行为，提高病历的准确性和完整性，保障医疗安全。
一、规范病历书写要求1.1 确保病历书写规范化：规范病历书写格式，包括病历首页、病程记录、医嘱等内容，统一字体、字号、行间距，确保易读性。
1.2 强调病历书写规范性：要求医务人员书写病历时必须使用规范术语、避免使用缩写词，确保病历内容准确无误。
1.3 加强病历书写培训：定期开展病历书写规范培训，提高医务人员的书写水平和规范意识，确保病历质量。
二、加强病历审核监督2.1 设立病历审核机构：建立病历审核部门，负责对医务人员书写的病历进行审核，确保病历内容的准确性和完整性。
2.2 强化审核标准：制定病历审核标准，明确审核人员的审核范围和标准，确保审核工作的严谨性和公正性。
2.3 定期开展病历审核培训：对审核人员进行定期培训，提高其审核水平和技能，确保审核工作的质量。
三、建立病历质量评估机制3.1 制定病历质量评估标准：明确病历质量评估的指标和标准，建立科学合理的评估体系，对医务人员的病历质量进行评估。
3.2 定期开展病历质量评估：定期对医务人员的病历质量进行评估，发现问题及时纠正，提高病历质量。
3.3 建立奖惩机制：对病历质量较好的医务人员赋予奖励，对病历质量较差的医务人员进行处罚，激励医务人员提高病历质量。
四、加强信息安全管理4.1 加强病历信息保密：建立严格的病历信息保密制度，禁止未经授权的人员查阅、泄露病历信息，保护患者隐私权。
4.2 定期进行信息安全培训：对医务人员进行信息安全培训，加强其信息安全意识，确保病历信息的安全性。
4.3 建立信息安全监督机制：建立信息安全监督机制，定期对病历信息进行检查，发现问题及时处理，保障病历信息安全。
五、建立病历质量管理制度5.1 确立病历质量管理责任部门：明确病历质量管理的责任部门和责任人，建立健全的管理机制，确保病历质量管理工作的顺利进行。
病历质量管理规定
病历质量管理规定一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。
2.住院医生，进修医生，实生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。
进修、实医生书写的病历必须署名上级医生的名字，其质量上级医生负连带责任。
3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。
（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
（2）二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检查，督促归档病历的上交、统计、归档。
（3）三级质控科病案质量办理小组完成，病案质量办理小组组长为负责人。
负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量举行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑问危重病历，特别是重视对病历内涵质量的检察。
4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量办理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，举行量化办理。
5.病历归档办理6.病历结果管理二、病历质量监控办理相关划定病历书写基本要求1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
三、病历质量控制办理流程1、严格执行三级质量控制：（1）一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度。
病历质量管理制度
病历质量管理制度一、总则为规范和提高病历质量，保障医疗质量和患者安全，提供有力的法律依据，根据《中华人民共和国卫生部医疗事业管理条例》等有关法律法规，制定本制度。
二、目的本制度的目的是规范和加强医务人员对患者病历的书写、整理、保存和管理工作，保障病历质量，提高医疗服务水平，确保患者的用药安全和医疗行为合法合规。
三、适用范围本制度适用于全院所有医务人员，包括医生、护士、药师等相关人员。
四、内容(一) 病历书写1. 医生应按照规范的格式书写病历，确保内容完整、明确、准确。
病历应包括基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及处方等内容。
2. 病历应使用黑色水笔书写，字迹清晰，不能使用涂改液。
3. 医生应按规定时间及时完成病历书写，不能事后添写或修改。
(二) 病历整理1. 护士负责病历整理工作，确保病历的完整性和流畅性。
2. 护士应根据病历的内容整理病历首页，标注患者基本信息和就诊日期。
(三) 病历保存1. 病历保存应按照规定的时间要求，分门诊病历和住院病历分别保存。
2. 病历保存期限为门诊病历5年，住院病历10年。
3. 病历保存应存放在专门的档案室内，保持干燥通风，防止污损和遗失。
(四) 病历管理1. 病历管理人员应定期对病历进行质量检查，发现问题及时纠正并整改。
2. 病历管理人员应建立完善的病历管理系统，包括电子病历和纸质病历。
3. 病历管理人员应对病历进行定期清点和盘点，确保病历的完整性和准确性。
(五) 病历审核1. 医院应设立病历审核组，负责对病历进行审核，确保病历的准确性和合法性。
2. 病历审核应由主治医生或专科医生进行，审核时应仔细核对病历内容，确保病历与实际情况一致。
3. 病历审核应及时完成，不能延误患者的治疗计划和用药安排。
五、责任1. 医生应严格按照规定标准书写和整理病历，确保病历的准确性和真实性。
2. 护士应认真负责病历整理工作，确保病历的完整性和流畅性。
病历质量管理控制制度
病历质量管理控制制度引言概述：病历质量管理控制制度是医疗机构为了提高病历质量、保障医疗安全而制定的一套规范和管理措施。
通过建立科学的病历质量管理控制制度，可以有效提高医疗服务的质量，规范医疗行为，减少医疗纠纷的发生。
本文将从五个方面详细阐述病历质量管理控制制度的重要性和具体内容。
一、病历编写规范1.1 明确病历的基本要求：病历应包括患者个人信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保病历的完整性。
1.2 规范病历书写格式：病历应按照统一的书写格式和术语，清晰、准确地记录患者病情和医生诊疗过程，避免含糊、难以理解的表述。
1.3 强调医生责任：医生应严格按照规定的流程和标准编写病历，确保病历的真实性和准确性，不得随意修改或者删除已有内容。
二、病历审核与审查2.1 设立病历审核岗位：医疗机构应设立专门的病历审核岗位，由专业人员负责审核病历的合规性和准确性。
2.2 审查医疗行为：病历审核人员应对医疗行为进行审查，包括是否存在过度治疗、滥用药物等问题，及时发现和纠正不规范的医疗行为。
2.3 审查病历完整性：病历审核人员应检查病历是否完整，是否包含必要的检查结果和诊断依据，确保病历的可读性和完整性。
三、病历质量评估与反馈3.1 建立病历质量评估指标：医疗机构应制定病历质量评估指标，如病历的完整性、准确性、及时性等，定期对病历进行评估。
3.2 进行病历质量抽查：医疗机构应定期抽查病历质量，发现问题及时进行整改和培训，提高医务人员的病历书写水平。
3.3 提供病历质量反馈：医疗机构应向医务人员提供病历质量评估结果和反馈意见，匡助他们改进病历书写和医疗服务质量。
四、病历保密与安全管理4.1 加强病历保密意识：医务人员应加强病历保密意识，不得随意泄露患者隐私信息，确保患者的合法权益。
4.2 建立病历访问权限控制机制：医疗机构应建立病历访问权限控制机制，限制非授权人员访问病历，确保病历的安全性和保密性。
病历质量管理控制制度
病历质量管理控制制度引言概述：病历质量管理控制制度是医疗机构为保证病历质量、提高医疗服务水平而制定的一套规范和标准。
它对医疗机构的病历书写、管理、归档等环节进行全面监控和管理，以确保病历的准确性、完整性和可靠性。
本文将从五个方面详细介绍病历质量管理控制制度的内容。
一、规范病历书写1.1 严格要求医生书写规范医生在书写病历时，应遵循规范的书写要求，包括病历的格式、内容和用词等方面。
病历应包括患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保病历的完整性和准确性。
1.2 强调医生书写的时效性医生应及时记录患者的诊疗过程，保证病历的时效性。
在紧急情况下，医生应当优先完成病历的书写，确保患者的治疗能够及时进行。
1.3 加强对医生书写的培训和监督医疗机构应定期组织对医生的病历书写进行培训，提高医生的书写水平和规范意识。
同时，医疗机构还应建立监督机制，对医生的病历书写进行抽查和评估，及时发现问题并进行纠正。
二、加强病历管理2.1 建立病历管理制度医疗机构应建立完善的病历管理制度，明确病历的存储、归档和保密等方面的要求。
制度应包括病历的分类、编号、存档期限等内容，确保病历的安全和可追溯性。
2.2 定期进行病历质量评估医疗机构应定期对病历进行质量评估，包括病历的完整性、准确性和规范性等方面。
评估结果可作为医疗机构改进病历管理的依据，提高病历质量。
2.3 加强病历保密措施医疗机构应加强对病历的保密措施，确保患者个人隐私的安全。
惟独经过授权的医务人员才干查阅和使用病历，避免病历信息的泄露和滥用。
三、提高病历质量检查3.1 建立病历质量检查机制医疗机构应建立病历质量检查机制，定期对病历进行检查。
检查内容包括病历的完整性、准确性、逻辑性等方面，确保病历的质量符合标准。
3.2 设立病历质量检查小组医疗机构可组建病历质量检查小组，由专业人员组成，负责对病历的质量进行检查和评估。
小组成员应具备丰富的临床经验和病历管理知识，能够全面、客观地评估病历质量。
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病历质量管理制度
二)术前小结，包括手术病史、体格检查、实验室检查等。
三)手术同意书，必须包括手术的名称、风险、术前准备、术后护理等内容。
四)麻醉同意书，必须包括麻醉的种类、风险、麻醉前准备、麻醉后护理等内容。
五)手术医嘱，必须明确手术的时间、地点、手术方式、
手术部位、手术用药等。
六)术后病程记录，必须详细记录手术后患者的病情变化、治疗方案、用药情况等。
七)出院记录，必须包括手术后的恢复情况、出院医嘱等。
三、医疗文书的管理
一)医院应建立完善的医疗文书管理制度，明确医疗文书
的保存期限、存储方式等。
二)医疗文书必须规范、清晰、准确，不得有涂改、抹黑、乱写等情况。
三)医疗文书必须及时归档、保管，确保不丢失、不损坏。
四)医疗文书必须定期进行质量检查，发现问题及时整改。
二、首次病程录：在患者入院后，医生应及时记录患者的病情、病史、体格检查、诊断和治疗计划等信息，以便后续治疗参考。
三、术前主刀医师及上级医师查房记录：术前主刀医师及上级医师应定期查房，记录患者的病情、治疗情况和进展，并及时调整治疗方案。
四、手术医嘱：手术医师应根据患者的病情和手术需求，制定详细的手术医嘱，包括手术前后的用药、饮食、活动等注意事项。
五、各项检查单：为确保手术安全，患者需要进行一系列检查，包括血常规、血型、尿常规、肝肾功能、血糖等，以及心电图、胸片等特定检查。
六、择期手术疾病诊断和鉴别诊断需要的其它检查单：根据患者的病情和手术需求，医生可能需要额外的检查，如B 超、CT、MRI等，以便做出准确的诊断和治疗方案。
七、术前小结、麻醉会诊记录、手术、麻醉知情同意书：手术前，医生需要进行术前小结和麻醉会诊，以确保手术顺利进行。
同时，手术、麻醉知情同意书也需要得到患者的签署。
八、其他所需的各种知情同意谈话单：根据患者的具体情况，可能需要进行其他知情同意谈话，以确保患者充分理解手术的风险和后果。
九、重大、疑难手术审批单：对于重大、疑难手术，需要进行审批，并确保手术前已经得到了相关部门的批准。
十、重大、疑难、多科、新开展手术须有术前讨论记录：对于重大、疑难、多科、新开展的手术，医生需要进行术前讨论，并记录相关信息，以确保手术安全。