慢性硬膜下血肿的手术技巧
神经外科操作规范之慢性硬膜下血肿清除术
慢性硬膜下血肿清除术【适应症】凡经CT、MRI或脑血管造影检查证实诊断，伴有颅内压增高或脑受压症状者。
【禁忌症】血肿量较小，未有颅内压增高或脑受压者。
【术前准备】完善影像学检查，明确出血位置、范围及血肿密度。
【操作方法及程序】1.慢性硬膜下血肿钻孔引流术适于血肿属液态状态，包膜不甚肥厚，无钙化者。
（1）体位：在局部麻醉或全麻下，采取仰卧位，头偏向健侧，患侧肩下垫枕，减少颈部扭曲。
（2）钻孔：根据血肿位置，通常选择顶部钻孔引流，硬脑膜往往呈青紫色，质地较厚，十字切开硬脑膜及血肿壁层，将其切开即可见陈旧性血溢出。
（3）置管引流：用吸引器将流出的血肿慢慢吸除，然后将硅胶管置入血肿腔内，用生理盐水反复冲洗，直至流出的液体清亮为止。
（4）留观引流：以病人术后体位为准，将高位的导管退至距钻孔处3-4cm 处，外接已排除空气的灭菌软塑料密封袋，缝合钻孔切口，将引流管缝扎固定在头皮上，引流管一般于术后3-5d拔除，先拔低位置管，后解开高位导管，以空针边吸引边拔出，以排除囊腔上部的空气。
2.慢性硬脑膜下血肿骨瓣开颅清除术适合于包膜明显肥厚或已有钙化的慢性硬脑膜下血肿，或反复钻孔引流失败的病人。
开颅后，可以将硬脑膜连同与粘连的血肿外膜一并剪开，尽可能将增厚的包膜切除，并妥善止血，通常不需要切除血肿包膜的脏层，以免造成皮质损伤。
保护蛛网膜的完整，以免造成局部积液。
【注意事项】1.插入导管时要有一定角度，冲洗是动作要轻柔，注意避免损伤脑实质。
年轻者脑复位较快，故不宜反复插管。
2.行骨瓣开颅时，开瓣要足够大。
3.病人拔管前平卧48h。
4.术后必须严密观察病人，必要时复查头颅CT，及时发现气颅和新的出血。
【手术后并发症】1.血肿复发或形成积液。
2.引流管损伤脑组织或皮质血管。
3.气颅。
4.术后感染。
5.癫痫发作。
慢性硬膜下血肿手术技巧探讨
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关 键 词 ： 血 肿 ， 膜 下 ； 经 外 科 手 术 硬 神 中 图分 类 号 ：Ｒ ５ ． ６ １１ 文 献 标 识 码 ：Ｂ
6种术式治疗慢性硬膜下血肿临床疗效分析
6种术式治疗慢性硬膜下血肿临床疗效分析摘要目的：总结分析慢性硬膜下血肿(CSDH)6种术式治疗的临床疗效。
方法：122例慢性硬膜下血肿，用6种术式行手术治疗。
结果：硬膜下积气7例，血肿残余4例，继发性颅内出血3例，癫痫发作2例，脑脊液漏1例,余者痊愈或好转出院。
结论：钻单孔冲洗负压引流，钻孔撕膜治疗CSDH，钻孔闭式引流不冲洗三术式治疗效果确切，操作简单，并发症少，临床上多采用；而经皮硬膜下穿刺氧气、血肿液置换术及术中腰穿注射林格氏液治疗CSDH两术式操作较复杂，临床少用；钻孔引流术后血肿复发，及囊壁异常增厚或已钙化、血肿腔被纤维分隔为诸多小腔者，才改行骨瓣开颅血肿清除术。
资料与方法1995～2006年5月采用6种不同术式治疗CSDH122例。
男87例，女35例；年龄9～78岁，平均61.5岁；外伤至诊断时间1～6个月，以1～3个月为多，无其他严重并发伤。
主要症状及体征：头晕头痛102例，精神及智力障碍35例，不同程度偏瘫29例，意识障碍16例。
影像学检查：本组病人均行头颅CT检查确诊。
血肿部位：额颞顶部98例,额颞部15例, 双侧额颞顶部6例,双侧额顶部3例。
低密度67例,高密度45例,混合密度10例,出血量80～170ml。
治疗方法：122例病人均行手术治疗。
钻单孔冲洗负压引流53例，钻孔撕膜治疗CSDH35例，钻孔闭式引流不冲洗15例，经皮硬膜下穿刺氧气、血肿液置换术8例，术中腰穿注射林格氏液治疗CSDH5例，骨瓣开颅血肿清除术6例。
术后引流2～4天，拔管前均行CT复查，血肿大部分清除，中线基本复位,夹管1天无特殊病情变化即拔管，拔管时后用50ml注射器负压吸引，以吸除颅内残余空气及瘀血。
结果122例病人用上述6种方法治疗，术后发生硬膜下积气7例，血肿残余4例，继发性颅内出血3例，癫痫发作2例，脑脊液漏1例, 1例术后复发，余者痊愈或好转出院。
讨论Ito等根据实验研究提出了纤溶功能亢进的学说，认为局部的纤溶功能亢进在发病中是重要的促发因素[1]。
难治性及复发性慢性硬膜下行血肿开颅手术的要点
难治性及复发性慢性硬膜下行血肿开颅手术的要点（四川省宜宾市第三人民医院外二科四川宜宾644000）目的研究并探讨难治性及复发性慢性硬膜下行血肿开颅手术的要点。
方法研究选取我院在2008年3月至2011年9月收治的30例难治性及复发性慢性硬膜下行血肿患者，所有患者都自愿接受调查和服从所有准则，将患者作为研究对象对其进行开颅手术治疗，观察患者在采用开颅手术后的治疗效果，并将所得到的资料进行对比分析研究。
结果对患者进行开颅手术治疗一段时期后进行CT检查，显示为血肿消失。
本组患者没有1例出现死亡。
结论对于慢性硬模下血肿患者主要采用钻孔冲洗引流手术来治疗，但是对于难治性和易发性的慢性硬膜下行血肿患者在需要对其进行开颅手术治疗，而且治疗效果较好，因此值得在临床上推广和使用。
标签：难治性及复发性；慢性硬膜；血肿开颅Abstract：Objective To study and explore the refractory and recurrent chronic subdural hematoma craniotomy operation points downward. Methods the study selected in our hospital in 2008 March to 2011 September treated 30 cases of refractory and recurrent chronic subdural hematoma patients down, all patients have a voluntary survey and obey all guidelines, patients will be as the research object the craniotomy operation treatment, patients were observed in the craniotomy operation after the treatment effect, and will the data analyzed. Resultspatients undergoing craniotomy operation treatment after a period of time were examined by CT, showed the hematoma disappeared. This group of patients has not appeared in 1 cases of death. Conclusionchronic subdural hematoma patients die mainly adopts drilling drainage operation to treat, but for refractory and susceptibility of chronic subdural hematoma in downlink patients need to be treated for craniotomy, and the treatment effect is good, so it is worthy of clinical popularization and use.Key words：Keywords:refractory and relapsed;chronic subdural hematoma1资料与方法1.1一般资料选取我院在2008年3月至2011年9月收治的30例难治性及复发性慢性硬膜下行血肿患者，所有患者都自愿接受调查和服从所有准则，将患者作为研究对象对其进行开颅手术治疗。
外科手术教学资料：慢性硬膜下出血清除术讲解模板
手术资料：慢性硬膜下出血清除术
概述：
将局部的纤溶物质及纤维蛋 白降解产物尽可能地冲洗掉， 然后进行引流。行骨瓣开颅 将血肿连同囊壁一并切除的 手术方法，现已不作为首选， 仅在囊壁异常增厚或已钙化， 钻孔冲洗引流术难以使受压 的脑部回复时方始采用。 （图4.2.1.5-1，4.2.1.5-2）
手术资料：慢性硬膜下出血清除术
慢性硬膜下出 血清除术
手术资料：慢性硬膜下出血清除术
慢性硬膜下出血清除 术
科室：神经外科 部位：头 麻醉：气管插管全身麻醉
手术资料：慢性硬膜下出血清除术
概述： 慢性硬脑膜下血肿约占颅脑损伤病例的1%， 占颅内血肿10%左右。高龄者好发。
手术资料：慢性硬膜下出血清除术
概述：
过去多认为慢性硬脑膜下血肿的形成是由 于包膜血管的血浆渗入，增加了囊内渗透 压，致使血肿的体积不断扩大。近年的研 究表明，其形成的机制是因血肿包膜的外 层内微血管不断破裂出血和过度纤维蛋白 溶解促进出血，使血肿体积逐渐扩大。因 此，在治疗上除了将囊内液体排空外，还 需应用生理盐水反复冲洗的方法
手术资料：慢性硬膜下出血清除术
并发症：
4.硬脑膜外血肿 多为钻孔时硬脑膜与颅 骨间的血管被剥离撕裂引起出血，出血后 又使剥离不断扩大所致。应及时开颅将血 肿清除。
谢谢！
手术资料：慢性硬膜下出血清除术
手术步骤：
切除（图4.2.1.5-4C）。如 粘连致密不易分离时可留小 片包膜，亦可只将外侧包膜 切除。④严密止血后，按常 规缝合关颅。腔内置引流管 引流。
手术资料：慢性硬膜下出血清除术
注意事项：
1.采用钻孔冲洗引流术式时，插入的导管 不宜过硬而且手法要轻柔，避免将导管穿 过内侧包膜插入脑内造成脑组织损伤。尤 其采用锥孔冲洗引流时，因骨孔小更应注 意。
钻孔持续冲洗引流治疗慢性硬膜下血肿
钻孔持续冲洗引流治疗慢性硬膜下血肿钻孔持续冲洗引流治疗慢性硬膜下血肿我院近期收治慢性硬膜下血肿（CSDH）28例，采用单孔钻孔双腔管持续冲洗引流的方法，收到了良好的效果，较传统的钻孔引流法张力性气颅的发生率低，血肿复发率低。
一、资料和方法1、临床资料：本组28例，男24例，女4例，年龄48～85岁，平均年龄69岁，单侧血肿量60～150ml，术前GCS评分，GCS≥10分22例，GCS≤9分6例。
均采用单孔钻孔双腔管持续冲洗引流法，术后2～4天拔管，三周内复查头颅CT，未见血肿复发，血肿残腔积液4例（14.3），未见残腔积气，平均住院时间8.3天。
2、手术方法：所有28例患者均采用局麻或基础麻醉，根据头颅CT定位于血肿最厚处作一头皮直切口长约 3.0cm～4.0cm，颅骨钻孔一个，在预置管的骨孔缘处咬一斜槽，常规止血和切开硬脑膜及血肿外包膜，将双腔脑室引流管（直径5mm）置入血肿腔偏低一侧，引流管自头部切口旁另戳孔引出固定，骨孔边缘填上明胶海绵后，缝合头皮切口。
术后外导管连接封闭引流瓶，开放引流6～8小时（内导管暂时关闭），然后行低压持续冲洗引流，以生理盐水液通过输液器连接双腔引流管之内导管，低压持续冲洗血肿腔，冲洗液自外导管流出，持续冲洗引流16～18小时，至血肿腔内液体清亮透明。
内导管停止冲洗后，外导管继续保持低位开放引流，至术后2～4天拔管。
二、讨论CSDH约占颅脑损伤病例的1，占颅内血肿10左右，高龄者好发。
血肿腔液体的高渗透性及纤维蛋白降解产物增多使纤溶系统亢进促使血肿内膜微血管缓慢持续出血被认为是CSDH形成的主要原因，其治疗的关键是将血肿腔内液体充分引流干净并将局部的纤溶物质及纤维蛋白降解产物尽可能地冲洗干净。
钻孔引流术被认为是治疗CSDH的经典方法，它具有创伤小，操作简便，疗效确切等优点，但术后颅内积气，引流管堵塞及血肿复发等问题仍令人困扰，本文介绍的钻孔持续冲洗引流术能够有效地解决上述问题。
慢性硬膜下血肿的手术技巧
慢性硬膜下血肿的手术技巧慢性硬膜下血肿属于神经外科疾病，在颅骨内血肿中要占到10%，具有发病隐匿，病程长，缺乏典型症状表现等特点。
随着我国老龄化加剧，慢性硬膜下血肿发病率逐年上升。
此种疾病选择手术治疗的方式，手术操作不复杂，可是，术后仍有复发的风险。
而且会加剧患者的痛苦，增加家庭经济负担。
慢性硬膜下血肿实施手术操作中，一定要控制手术技巧，才能保证患者的安全。
本文对慢性硬膜下血肿实施钻孔引流术中，总结手术技巧，仅供参考。
一.慢性硬膜下血肿行钻孔引流术的操作钻孔引流术适用于血肿液化、包膜不肥厚、未合并钙化症状的慢性硬膜下血肿疾病治疗，手术操作具体步骤如下。
1.1体位。
局麻或全麻后，将患者摆放仰卧位，保持头朝向健侧，于患者的患侧肩下垫好软枕，保持患者颈部舒适状态，避免患者颈部发生扭曲。
1.2钻孔。
患者行颅CT诊断后，确定血肿部位，血量量，选择顶部钻孔引流。
一般情况下患者硬脑膜呈青紫色，而且质地厚。
对硬脑膜、血肿壁层行十字切开，可以发现有陈旧性血液溢出。
1.3置管冲洗。
操作者以吸引器吸除流出血肿，置入硅胶管到血肿腔，再以生理盐水进行冲洗，至液体颜色呈清亮状态为标准。
1.4置引流管。
术后按不同体位留置引流管。
对高位导管，置于距钻孔3-4cm，连接灭菌引流装置，最后对钻孔切口进行缝合处理。
引流管在头皮上固定。
术后3-5天拔除引流管。
选择一个空针，做到边吸引，边拔除，将囊腔上空气彻底排出。
二.手术操作的技巧慢性硬膜下血肿患者大多会有头部外伤史，有少量出血，硬膜下血肿扩大。
所以，研究人员更容易接受血肿外膜不断出血理论。
认为血肿外微血管破裂出血、纤维蛋白过度溶解，都会导致出血。
手术可以清除血肿中纤溶物质，也能帮助清除纤维蛋白降解产物。
利于恢复患者的止血机制，预防血肿复发。
钻孔引流术是治疗首选手术方式，其中有单孔引流与双孔引流，两种引流效果未见显著差异。
而且患者年龄过大、疾病复发也不会影响手术的正常操作。
当钻孔引流操作不当，就会引发张力性气颅、脑组织受损等并发症，引起硬膜外出血。
慢性硬膜下血肿的手术治疗
作者：陈小锋温中华周康胜【摘要】目的总结慢性硬膜下血肿手术治疗的经验及疗效。
方法回顾性分析 39例慢性硬膜下血肿患者的临床及神经影像学特征、手术方法和经验。
结果 39例患者均采用钻孔冲洗引流术，其中2例患者改行开颅血肿清除术。
36例治愈，2例术后症状无改善，经原钻孔再次引流手术后治愈，1例因引流管移位进入脑组织致术后出现偏瘫或偏瘫加重。
结论慢性硬膜下血肿的首选方法是钻孔引流术，对于包膜肥厚或血肿尚未完全液化者，宜采用骨瓣开颅手术治疗。
关键词硬膜下血肿外科手术影像学慢性硬膜下血肿约占颅内血肿的10%，起病隐袭，临床表现无明显特征，手术疗效好。
我科于2000年6月～2004年6月间共手术治疗39例慢性硬膜下血肿患者。
现将有关临床资料、手术方法和疗效进行回顾性分析。
1 临床资料 1.1 一般资料 39例慢性硬膜下血肿患者，男24例，女15例，年龄22～81（平均65）岁;病程为22d～4个月，平均28d;血肿左侧19例，右侧16例，双侧4例。
有头部外伤者31例，否认头部外伤者8例;有服用阿司匹林类药物病史者8例，血小板减少者1例。
常见的临床表现为缓慢进行性头痛、呕吐者30例，轻偏瘫者12例，痴呆、精神异常者8例，失语者5例。
影像学检查:所有患者均行ct检查。
ct表现为颅骨内板下新月形或半月形低密度影，亦可为等密度或混杂密度影;同侧侧脑室受压变形，中线向对侧移位。
1.2 手术方法（1）钻孔引流冲洗术:①采用双孔法，选择前后2孔的位置宜定位在血肿的后下方和前上方，距血肿边缘约2cm。
先钻前孔，切开硬脑膜后，立即置入10号硅胶引流管并固定。
再钻后孔，切开硬膜置入直径为5～6mm的引流管。
生理盐水反复冲洗至清亮后，2支引流管分别接无菌引流袋，前孔引流管排气，后孔引流管排液;②采用单孔法，选择血肿最厚处偏后约2cm钻孔，切开硬脑膜后立即置入引流管，生理盐水冲洗，同时调整引流管的位置至血肿腔的各个方向，直至冲洗液清亮后，保留引流管于血肿腔中部偏前，接无菌引流袋。
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慢性硬膜下血肿的手术技巧
慢性硬膜下血肿属于神经外科疾病，在颅骨内血肿中要占到10%，具有发病隐匿，病程长，
缺乏典型症状表现等特点。
随着我国老龄化加剧，慢性硬膜下血肿发病率逐年上升。
此种疾
病选择手术治疗的方式，手术操作不复杂，可是，术后仍有复发的风险。
而且会加剧患者的
痛苦，增加家庭经济负担。
慢性硬膜下血肿实施手术操作中，一定要控制手术技巧，才能保
证患者的安全。
本文对慢性硬膜下血肿实施钻孔引流术中，总结手术技巧，仅供参考。
一.慢性硬膜下血肿行钻孔引流术的操作
钻孔引流术适用于血肿液化、包膜不肥厚、未合并钙化症状的慢性硬膜下血肿疾病治疗，手
术操作具体步骤如下。
1.1体位。
局麻或全麻后，将患者摆放仰卧位，保持头朝向健侧，于患者的患侧肩下垫好软枕，保持患者颈部舒适状态，避免患者颈部发生扭曲。
1.2钻孔。
患者行颅CT诊断后，确定血肿部位，血量量，选择顶部钻孔引流。
一般情况下患
者硬脑膜呈青紫色，而且质地厚。
对硬脑膜、血肿壁层行十字切开，可以发现有陈旧性血液
溢出。
1.3置管冲洗。
操作者以吸引器吸除流出血肿，置入硅胶管到血肿腔，再以生理盐水进行冲洗，至液体颜色呈清亮状态为标准。
1.4置引流管。
术后按不同体位留置引流管。
对高位导管，置于距钻孔3-4cm，连接灭菌引
流装置，最后对钻孔切口进行缝合处理。
引流管在头皮上固定。
术后3-5天拔除引流管。
选
择一个空针，做到边吸引，边拔除，将囊腔上空气彻底排出。
二.手术操作的技巧
慢性硬膜下血肿患者大多会有头部外伤史，有少量出血，硬膜下血肿扩大。
所以，研究人员
更容易接受血肿外膜不断出血理论。
认为血肿外微血管破裂出血、纤维蛋白过度溶解，都会
导致出血。
手术可以清除血肿中纤溶物质，也能帮助清除纤维蛋白降解产物。
利于恢复患者
的止血机制，预防血肿复发。
钻孔引流术是治疗首选手术方式，其中有单孔引流与双孔引流，两种引流效果未见显著差异。
而且患者年龄过大、疾病复发也不会影响手术的正常操作。
当
钻孔引流操作不当，就会引发张力性气颅、脑组织受损等并发症，引起硬膜外出血。
所以，
手术中一定要注意手术操作的技巧，具体注意事项如下：
2.1钻孔位置。
在钻孔引流术操作时，要选择血肿最厚部位进行钻孔，保持钻孔处于最高位置。
2.2骨孔前侧内板要咬斜坡，在后侧外板咬斜坡，保持引流管可以平行进入到血肿腔内，能
有效防止患者大脑皮质受到损伤，从而保护大脑皮质层。
2.3手术中将硬膜切开，将血肿液释放时，此项操作要控制释放的速度，可以控制压力，防
止引流速度过快，导致细小血管发生撕裂，而引起更多的出血，也能避免对侧硬膜下发生血肿。
2.4引流管操作时要选择软硬合适硅胶管，剪侧孔，而且侧孔要小于硅胶管直径1/2，保持侧孔的光滑，控制孔径在3mm左右。
在引流管置管操作过程中，侧孔和脑组织表面进行接触，避免脑组织向侧孔中嵌入，在引流管拔出时，也能避免患者的脑组织受到损伤。
2.5引流管置入到血肿腔最低位时，要反复对其冲洗，而使用的冲洗液要保持接近人体体温
的状态，才能取得最佳的效果，而且不会产生不良反应。
2.6冲洗各项操作完成后，骨孔要处于最高位，将其中注入生理盐水，进行气体的置换，可以避免术后发生张力性气颅。
2.7引流管置到到颅内段，要短于血肿腔半径，防止脑组织复位以后，侧孔受到压迫，也能避免引流不畅发生。
2.8置管动作要轻，以水流对引流管头进行冲洗，能防止蛛网膜受损，从而避免硬膜下腔发生积液，避免血肿包膜腔、皮层受刺激而引发的术后癫痫。
2.9引流管安置时于头皮内潜行3-4cm，防止空气经头皮和引流管间，避免空气进到颅内，也能避免切口愈合不良。
引流装置要适当抬高，才能防止脑脊液过度流失而引起的低颅压。