高空作业票证样本07314
高处作业证(样例)
作业人员着装符合要求，高处作业人员脚穿防滑鞋，身穿紧口工作服，头戴安全帽，系 安全带，禁止穿硬底和带钉易滑的鞋，安全带要高挂抵用：
3
作业人员携带有工具袋，常用工具系带在身上，不用的工具和拆下的材料应采用系绳溜 放到地而，不得向下抛郑：
4
作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩B.空气呼吸器：
5
现场搭设的脚手架、防护网、围栏用符合安全规定；
6
垂直分层作业中间应设有隔离设施；
7
所用梯子不得缺档，不得垫高使用，梯子横档间距以30厘米为宜，使用时上端要扎紧， 禁止二人同时在一个梯子上作业，如需接长使用，应绑扎牢固：
8
作业人员不能在石棉瓦等轻型棚上承载重物作业：
9
采光不足、夜间作业要有充足的照明、临时灯、防爆灯；
10
30米以上高空作业应配备通讯、联络工具：
6
垂直分层作业中间应设有隔离设施；
7
所用梯子不得缺档，不得垫高使用，梯子横档间距以30厘米为宜，使用时上端要扎进， 禁止二人同时在一个梯子上作业，如需接长使用，应绑扎牢固：
8
作业人员不能在石棉瓦等轻型棚上承载重物作业：
9
采光不足、夜间作业要有充足的照明、临时灯、防爆灯：
10
30米以上高空作业应配备通讯、联络工具：
11
禁止沿屋架上弦、檀条及未固定的物件上行走和作业；
12
作业结束后及时清理物件到指定地点，防止遗漏在作业现场掉落而伤人
13
禁止下层工作人员在防护杆、平台等下方休息。
14
其他安全措施
编制人：年 月 日
实施安全教育人
作业单位负责人意见
签字：年 月 日时分
生产单位作业负责人：签字：年 Nhomakorabea月 日时分
高空安全作业证模板
13
30m 以上高处作业配备通讯、联络工具
其他安全措施： 14
实施安全教育人 生产单位作业负责人意见
签字：
编制人： 年 月
年 月 日 时分
审核部门意见
签字：
年 月 日 时分
审批部门意见
签字：
年 月 日 时分
完工验收
签字：
年 月 日 时分
1/1
申请单位 作业时间 作业地点 作业内容 作业高度 作业单位
作业人
高处安全作业证
申请人
作业证编号
自
年 月 日 时 分始至
年 月 日 时 分止
作业类别 监护人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合工作要求
3
作业人员佩戴合格的安全帽
4
作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用
5
作业人员携带有工具袋及安全绳
6
作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器
7
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
8
垂直分层作业中间有隔离设施
9
梯子、绳子符合安全规定
10
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
11
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
12
采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯
高空作业票证
口 一级高处作业 口 二级高处作业 口 三级高处作业 申请部门 作业地点 作业时间 年 月 日 时
高空作业票证
编号： 申请人
分
至 作业高度
年
月
日时分止源自作业内容 作业内别第 一 联 存 根
风险分析和 安全措施
作业人： 作业人员 （签字） 监护人： 安全员： 所在部门审批 （一级高处作业） 负责人： 二（三）级高处作业审批意见 审批人： 三级高处作业审批意见 审批人： 注：一级高处作业2—5米，二级高处作业5—15米，三级高处作业15—30米，如遇强对流、大风、雨雪 高温、低寒、大雾天气等视线模糊、光线暗情况，严禁作业。高空作业必须穿戴好劳保防护用、安全绳 带悬挂，有防护网，做好防范防护措施，要安全确认，方可实施作业，现场有专人负责。 第 二 联 作 业 人 携 带 作业负责人：
(完整word版)高空作业票证样本
□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证 □ 特级高处作业注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3.主管副总经理或总工程师审批：①特级高处作业:作业高度≥30m ；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力≥6级(风速≥10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5编号：XXX 有限公司第一联︓存根℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10 KV以下带电体低于1.7m、距离20KV～35KV 带电体低于2.0m）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。
高处作业风险分析和安全措施□一级高处作业□二级高处作业高处作业安全许可证□特级高处作业编号：注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m≤作业高度＜5m；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m≤作业高度＜15m；②三级高处作业:15m≤作业高度＜30m；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
高处作业票(参考)
1、作业人员身体符合要求。
2、作业人员着装符合要求。
3、作业人员佩戴安全带。
4、作业人员携带工具袋。
5、现场搭设脚手架、防护围栏符合安全规程。
6、垂直分层作业时中间有隔离措施。
7、梯子或绳梯符合安全规范。
8、在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。
9、高处作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。
10、30米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具。
11、其他补充安全措施
确认各项准备措施和要求基本完成
作业类别：
1.作业高度为2m≤h＜5m时，一级高处作业。
2.作业高度在 5m≤h＜15m 时，二级高处作业。
3.作业高度在 l5m≤h＜30m时，三级高处作业。
4.作业高度在 h≥30m 以上时，特级高处作业。
施工单位负责人意见：
签名：
相关方部门负责人意见：
签名：
安全质量部相关人员意见：
签名：
公司领导审批意见：
签名：
结束时间：年月日高处作业票(参考)
高处作业申请部门
高处作业申请人
高处作业地点
高处作业部门负责人
高处作业人
高处作业内容
高处作业监护人
作业高度
高处作业时间
年月日时分至年月日时分
主要危险分析
触电□、坍塌□、高处坠落□、火灾□、机械伤害□、物体打击□、其他伤害□
主要安全措施（我已经理解本许可证的各项要求和我是职责并将在工作中遵守）
高处作业票(参考)
高处作业部门负责人
高处作业人
高处作业内容
高处作业监护人
作业高度
高处作业时间
年月日时分至年月日时分
主要危险分析
触电□、坍塌□、高处坠落□、火灾□、机械伤害□、物体打击□、其他伤害□
主要安全措施（我已经理解本许可证的各项要求和我是职责并将在工作中遵守）
10、30米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具。
11、其他补充安全措施
确认各项准备措施和要求基本完成
作业类别：
1.作业高度为2m≤h＜5m时，一级高处作业。
2.作业高度在 5m≤h＜15m 时，二级高处作业。
3.作业高度在 l5m≤h＜30m时，三级高处作业。
4.作业高度在 h≥30m 以上时，特级高处作业。
施工单位负责人意见：
签名：
相关方部门负责人意见：
签名：
安全质量部相关人员意见：
签名：
公司领导审批意见：
签名：
结束时间：年月日时分
拆除人签名：
验收人签名：
欢迎下载高处作业票参考高处作业申请部门高处作业申请人高处作业地点高处作业部门负责人高处作业人高处作业内容高处作业监护人作业高度高处作业时间主要危险分析触电坍塌高处坠落火灾机械伤害物体打击其他伤害主要安全措施我已经理解本许可证的各项要求和我是职责并将在工作中遵守确认人签名1作业人员身体符合要求
高处作业票(参考)
确认人签名
1、作业人员身体符合要求。
2、作业人员着装符合要求。
3、作业人员佩戴安全带。
4、作业人员携带工具袋。
5、现场搭设脚手架、防护围栏符合安全规程。
6、垂直分层作业时中间有隔离措施。
7、梯子或绳梯符合安全规范。
高处作业票(参考)
1、作业人员身体符合要求。
2、作业人员着装符合要求.
3、作业人员佩戴安全带。
4、作业人员携带工具袋。
5、现场搭设脚手架、防护围栏符合安全规程。
6、垂直分层作业时中间有隔离措施。
7、梯子或绳梯符合安全规范。
8、在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。
9、高处作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。
施工单位负责人意见：
签名：
相关方部门负责人意见:
签名：Leabharlann 安全质量部相关人员意见：签名：
公司领导审批意见：
签名：
结束时间:年月日时分
拆除人签名：
验收人签名:
高处作业票（参考)
高处作业申请部门
高处作业申请人
高处作业地点
高处作业部门负责人
高处作业人
高处作业内容
高处作业监护人
作业高度
高处作业时间
年月日时分至年月日时分
主要危险分析
触电□、坍塌□、高处坠落□、火灾□、机械伤害□、物体打击□、其他伤害□
主要安全措施(我已经理解本许可证的各项要求和我是职责并将在工作中遵守）
10、30米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具。
11、其他补充安全措施
确认各项准备措施和要求基本完成
作业类别：
1.作业高度为2m≤h＜5m时，一级高处作业.
2.作业高度在 5m≤h＜15m 时，二级高处作业.
3。作业高度在 l5m≤h＜30m时,三级高处作业。
4.作业高度在 h≥30m 以上时，特级高处作业.
“高处安全作业票”样式
我已明白本作业票规定内容，知道了区域风险及预防措施，按照高处作业规定遵守执行，不违章作业。
签字： 年 月 日 时 分
监护人
我已经知晓高处作业中的危害控制措施和安全要求，并承诺坚守岗位，制止违章作业。签字：Fra bibliotek年 月 日 时 分
作业单位意见
签字： 年 月 日 时 分
相关部门意见
签字： 年 月 日 时 分
10
采光、夜间作业照明符合作业要求
11
３０ ｍ 以上高处作业时，作业人员已配备通信、联络工具
12
作业现场四周已设警戒区
13
露天作业，风力满足作业安全要求
14
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
15
其他安全措施：
实施安全教育人
确认已传达交底内容，已向作业负责人和作业人员告知区域风险及预防措施。
签字： 年 月 日 时 分
3
作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带 正压式空气呼吸器或面罩备用
4
作业人员携带有工具袋及安全绳
5
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
6
垂直分层作业中间有隔离设施
7
梯子、绳子符合安全规定
8
轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求
9
作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固
审批部门意见
签字： 年 月 日 时 分
审批单位意见
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
本人确认此项工作已完成，作业票关闭。
签字： 年 月 日 时 分
“高处安全作业票”样式
申请单位
作业票编号
申请人
申请时间
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□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证
注：
1.作业部门审批：
①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：
①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3.主管副总经理或总工程师审批：
①特级高处作业:作业高度≥30m ；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力≥6级(风速≥10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10 KV 以下带电体低于1.7m 、距离20KV ～35KV 带电体低于2.0m ）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。
编号：
XXX 有限公司
第一联：存 根
高处作业风险分析和安全措施
□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证
注：
1.作业部门审批：
①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：
①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3.主管副总经理或总工程师审批：
①特级高处作业:作业高度≥30m ；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力≥6级(风速≥10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10 KV 以下带电体低于1.7m 、距离20KV ～35KV 带电体低于2.0m ）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。
编号：
第二联：作业人随身携带
XXX 有限公司
高处作业风险分析和安全措施。