调动医务人员积极性的根源_起点以及归宿

调动医务人员积极性的根源、起点以及归宿△潘小炎①②胡铁辉①摘要看病难的现状和有限性的资源是必须调动医务人员积极性根本原因，我国公立医院激励制度的调整与完善是调动医务人员积极性的关键。

调动医务人员的积极性要以纠正积极性异化为起点，以公益性回归为目标。

关键词积极性公益性看病难卫生资源激励制度The Root ，Starting Point and End －result for Mobilizing the Enthusiasm of the Medical PersonnelPan Xiaoyan ，Hu Tiehui．Zhongnan University School of Public Health ，Changsha City ，Hunan Province 410000P．R．China Abstract ：Difficulties in access to medical service and the limitation of resources are the objective reasons to mobilize the posi-tivity of medical staff．Incentive system flaw of China＇s public hospital is the subjective reasons．To mobilize the enthusiasm of medical personnel should take the correction of enthusiasm alienation as a starting point ，and the return of public welfare goal as the target．Key words ：enthusiasm public welfaredifficulties in access to medical serviceshealth resourcesincentive sys-tem△基金项目：广西哲学社会科学“十一五”规划课题（06fsh008）①中南大学公共卫生学院湖南省长沙市410000②广西医科大学教务处广西壮族自治区南宁市530021在2009年8月召开的医改领导小组第四次会议上，中共中央政治局常委、国务院副总理、国务院深化医药卫生体制改革领导小组组长李克强指出，广大医务人员是医药卫生体制改革的主力军，要充分发挥他们支持改革、推动改革的积极性、创造性。

北京大学李玲教授认为“医改成功取决于两个环节：要公益性更要积极性”［1］；卫生经济研究所李卫平研究员认为“坚持公益性和调动积极性是公立医院改革的两个关键点”［2］。

1必须调动医务人员积极性的客观原因1．1看病难的现状是必须调动积极性的根本原因调动医务人员积极性本质是在医务人员数量不增加和层次不提高的前提下，通过制度安排激活既定医务人员队伍主观能动与潜在能力，以扩大医疗卫生服务供给数量和提高医疗卫生服务供给质量。

当前，看病难成了人民群众看病就医的首要问题，本质是医疗卫生服务供不应求，即看病难是医疗卫生服务需求超过供给从而导致部分需求难以满足的结果［3］。

解决医疗卫生服务供需矛盾有两种方式，第一种方式是控制需求，控制需求主要以公共卫生预防疾病和社区卫生调控诊治为主要手段；第二种方式是扩大供给，扩大供给主要以扩大卫生资源增量和盘活卫生资源存量为主要手段。

一是扩大医疗卫生资源增量，二是盘活医疗卫生资源存量，扩大增量适合于民办医疗机构，因其基本不存在体制机制导致的低效率困境，急切需要量多质优的卫生资源投入；盘活存量适合于公立医疗机构，因为受到体制的制约，社会资源难以依照市场路径任意流入公立医院，所以在资源存量限定的情况下，公立医院要扩大医疗卫生服务供给，只能依靠盘活存量的方式。

1．2存量资源的有限性是必须调动积极性的直接原因从现有情况看，我国公立医院在资源配置的过程中政府手段是缺位的，主要体现在卫生资源的“二八铁律”，即占20%的城市大型公立医院占据80%的医疗卫生资源，而占80%的农村小型公立医院只占据20%的医疗卫生资源［4］，其实质是在现实中市场配置的条件下卫生资源主要向少数城市、大型公立医院集中，而多数农村、小型公立医院获得的卫生资源越来越少。

马太效应则是二八铁律后果的延续，即富的越富、穷的越穷，马太效应主要指的是占20%的城市大型公立医院因为获得大量持续的病源而越做越大、越做越强、越做越精，但是占80%的农村、小型公立医院因为病源量而越做越小、越做越弱、越做越粗。

必然要求通过体制和机制创新来盘活医疗卫生资源的存量。

2公立医院激励制度缺陷亟待调整2．1公立医院出资人产权虚位的缺陷从理论上看，公立医院产权归人民所有，但是人民是一个宽泛的集体概念，公立医院产权归人民所有意味着人人都是公立医院的主人，人人又不是公立医院的主人。

产权虚位是我国公立医院法人代表的积极性难以有效发挥首要根源，表现在两个方面，一是积极性发挥的利益依赖性，即公立医院法人代表干什么、不干什么，往往不是依据是否符合公立医院的利益，而是是否符合法人代表个人的意愿；二是积极性发挥的道德依赖性，道德依赖意味着法人代表的积极性来源于全心全意为人民服务的奉献精神，仅靠奉献精神而缺乏产权激励和物质激励的配套，必然导致医务人员积极性难以持续。

三是公立医院法人代表责、权、利失衡，主要表现在两个方面，（1）当公立医院法人代表通过个人的努力带来了公立医院的巨大发展，但是由于奖励制度和提拔制度的不合理，公立医院法人代表未必因此而享受对等的收益，结果影响了公立医院法人代表的积极性；（2）当公立医院法人代表因为失职和无能导致了公立医院的巨大亏损，但是由于惩戒制度和人事制度的不完善，公立医院法人代表未必因此而受到相应的处罚，同样影响了公立医院法人代表的积极性。

2．2公立医院管理者干部人事制度缺陷主要体现在行政任命制度和固定工资制度两个方面。

从人事任命来看，我国公立医院院长主要推行政府任命制度。

理论上，公立医院院长对政府负责，政府对人民负责，那么公立医院院长对政府负责就意味着公立医院是对人民负责。

但实际上，这种间接责任心必然随着距离的拉远而递减。

与此相反，如果公立医院院长由医院职工选举产生，则意味着公立医院的院长必须对医院的员工负责，必然迫使医院院长全身心地投入到医院的改革和事业发展中。

如果公立医院的院长由医院理事会聘用产生，即意味着公立医院的院长不是终身制的，可以依据其医院管理绩效解聘或续聘，这对公立医院院长可以产生极大的动力和压力，迫使其全力、专职投入医院发展的必然性。

从公立医院院长工资制度看，当前许多公立医院的院长发的是职称工资，或补充一点行政津贴，这意味着公立医院的院长是兼职院长，而不是专职院长。

同时，公立医院的院长的工资往往相对较低，普遍低于医务专家的工资，所以公立医院的院长一般是身在曹营心在汉，这极大地影响公立医院院长改革和发展医院的积极性。

另外，公立医院院长的工资往往是固定的，不会因为管理绩效的高低而调整，这种大锅饭的分配制度极大地影响公立医院院长管理医院的积极性。

2．3公立医院的职工人事管理制度的缺陷医务人员是公立医院的财富，要使用人力资源的模式来管理，价值标准是“人事双赢”：其初始含义是人在成事中成长（以人为本），事在成人中成功（以事为本），所以人力资源管理既关注任务的完成，又关注人员权益的增进。

为避免任务的完成和权益增进的相互冲突，人力资源管理的根本目的是探索实现公立医院和医务人员激励相容的机制。

人事管理的人员编制化在医院管理中产生的主要问题，是公立医院的职工“能进不能出”、“能上不能下”，员工不能形成自由流动，从而极大地影响了医务人员的工作积极性和社会效用的最大化，也极大地影响了医务人员自身价值的实现。

影响公立医院管理者和员工的工作积极性的影响因素主要是两个：身份的形式和薪酬的安排。

解决身份的固定模式是提高医务人员积极性的前提，一是改革公立医院院长的政府任命制度，将政府任命制度转变为公立医院理事会聘任制度，院长聘任制度实施后，公立医院院长身份从国家干部转变为职业经理人。

当然公立医院院长的理事会聘任制度做起来绝非说的那么容易，因为这涉及到政府管理体制的去行政化和公立医院管理体制的法人化。

二是改革公立医院员工编制化的管理模式，将上级政府编制化的管理模式改变为医院内部聘用制的管理模式。

薪酬的安排是提高医务人员积极性的关键，是人力资源管理的基本概念，核心价值是以人为本。

薪酬制度改革的首要任务是改革医疗技术人员的工资福利，重点是将以药养医体制转变为以技养医体制，让工资收入体现技术劳务价值；薪酬制度改革的重点是将单纯的级别工资制度转变为基于绩效考核的年薪制度。

公立医院薪酬制度的构建必须以政府管理体制的管办分离为前提，以破除公立医院以药养医体制为基础，以构建公立医院法人治理结构和医务人员的绩效考核为保障。

3调动医务人员积极性的起点和归宿3．1调动积极性的起点———防止公立医院积极性异化我国公立医院不仅存在公益性淡化的问题，也存在医务人员积极性异化的问题。

医务人员积极性异化主要表现在两个方面，一是应该以准公共产品形式提供的基本医疗卫生服务变质为以私人产品的形式提供，例如开大处方、开贵处方以及重复检查。

当然医务人员积极性异化不能简单地归因为医务人员道德败坏，政府补偿不足、监管不力，以及以药养医的体制是医务人员积极性异化的根本原因。

在积极性异化的条件下，医务人员的积极性体现为“消极性”提供准公共产品、“积极性”提供私人产品，这已经完全背离了医务人员积极性本来的正面性涵义。

二是公立医院应该以准公共产品形式提供的基本医疗卫生服务变为以公共产品的形式提供。

这种异化形式主要出现在突发性公共卫生事件中，公立医院承担了政府免费医疗的重任，但是却未必得到政府应该给予的公共财政补偿，结果公立医院承担了免费医疗的成本。

这种异化形式还存在于公立医院的学科建设、人才培训和基础建设的过程中。

3．2调动积极性的归宿———公立医院公益性回归在新医改的形势下，公立医院回归公益性意味着公立医院不能再通过营利性来提高医务人员的积极性。

必然迫使政府要探索另外途径来调动医务人员的积极性，这个积极性的调动既要维护医务人员的个人利益，又要维护人民群众的社会效益。

因此，新医改形式下积极性的调动机制必须平衡医务人员的个人利益和人民群众的社会效益，有效方式是构建一个能实现医生利益和患者利益共容的制度安排［5、6］。

从操作层面看，公立医院公益性回归意味着要彻底解决以药养医的体制，必然要寻找其他合理途径来激发医务人员的积极性，由原来的以药养医转变成以技养医。

但是技术劳务的收费是一个非常复杂的问题，收多了将导致看病贵的问题，收少了必然影响医务人员的积极性，如何平衡是激励机制要解决的问题。