肠道病毒2008
肠道病毒
肠道病毒（enterovirus）1.肠道病毒：（1）属于小RNA病毒科中的肠道病毒属成员，由粪-口途径传播。
（2）虽然感染胃肠道，但却很少引起胃肠道疾病，其靶器官以神经系统、肌肉和其他系统为主，引起脊髓灰质炎、脑膜炎、脑膜脑炎、心肌炎、心周炎、手足口病等疾病。
（3）一种病毒血清型可引起几种不同的疾病综合征，而几种不同的血清型又可引起同一种疾病。
2. 肠道病毒种类与分型（1）脊髓灰质炎病毒(poliovirus)：分1、2、3三型（2）柯萨奇病毒(coxsackie virus) ：分A、B两组；（A组：包括A1~A22、A24型；B组：包括B1~B6型；）（3）埃可病毒(ECHO virus)：包括1~9、11~27、29~33型（4）新型肠道病毒：包括68、69、70、71型3. 脊髓灰质炎病毒：①是引起脊髓灰质炎的病原体；②脊髓灰质炎又称为小儿麻痹症，是一种危害中枢神经系统的传染病。
（1）临床意义：①传播途径：经粪-口途径感染，潜伏期2~10天②传染源：患者及无症状隐性感染者③临床表现：无症状感染、顿挫型脊髓灰质炎、无麻痹性脊髓灰质炎、麻痹型脊髓灰质炎1~2%（2）致病机制：（3）生物学特性：①病毒近似球形，直径27～30nm，核心为单正链RNA，约7.2～8.5kb，核衣壳呈20面体立体对称，无包膜。
②衣壳含4种蛋白（VP1～VP4），VP1、VP2和VP3暴露在病毒体表面，是抗体结合位点；VP4在核心内部与RNA结合。
（4）培养特性：①细胞：人胚肾、人胚肺、猴肾细胞、Hela、HEp-2、Vero等②最适温度：36～37℃CPE：培养3～5天出现③抵抗力较强（5）微生物学检验：1.标本采集与处理标本：粪便、发病早期的咽部分泌物等2.病毒分离与鉴定：人或猴肾原代细胞、Hela、V ero等细胞24～48小时可出现典型CPE3.抗原检测：ELISA法4.核酸检测：用RT-PCR等方法5.抗体检测：单份血清检测IgM，双份血清检测抗体效价升高4倍（6）减毒活疫苗：①剂型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型；②用法：口服（温水）；③机理：产生分泌型IgA，阻止病毒入血；4. 柯萨奇病毒（Coxsackievirus）：柯萨奇病毒是1948年在美国纽约州柯萨奇镇，从一名疑似脊髓灰质炎患者粪便中用接种乳鼠的方法首次分离出的，因而得名。
肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识(2011版)解读
（四）血管活性药物
第3期
常用米力农注射液：负荷量50-75μg /kg，维持量 0.25-
0.75μg /（kg· min），一般使用不超过72小时。
1支米力农5mg加生理盐水配成50ml，以10Kg体重儿童为例，
首剂10分钟内推入5ml（相当于50μg /kg），此后以3ml/h （相当于0.5μg /kg/min）的速度泵入。——5mg/支。
共识编写背景
三版指南的编写对于国内手足口病的诊疗起
到了较为规范的诊治指导。 存在问题
临床上可引起手足口病的肠道病毒有20余种，临
床表现既有共性又有差异，发病机制不完全相同。 很难以“手足口病”完全概括。 EV71为重症及死亡病例的主要病原，有必要单 独论述。
共识的主要内容
临床分期
精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态
下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄）；出冷汗、四肢 发凉、皮肤花纹，心率增快>140-150次/分（按年龄）。
可按照1.0 g/（kg· d）（连续应用2天）应用 第4期可使用IVIG，疗效有限
EV71-IVIG
EV71-IVIG：以高效价EV71中和抗体活性的健康人 血浆为原料 药效学试验结果：
治疗要点
根据临床各期不同病理生理过程，采取相应
救治措施。 第1期
无须住院治疗，以对症治疗为主。 门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现
EV71感染重症病例的早 第2期
使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控
制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病 情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。 密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温 度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是 3岁以内、病程5天以内的病例。
肠道病毒
二、肠道病毒71型---手、足、口病
手足口病（HFMD）是婴儿和儿童的一
种常见疾病。手足口病症状表现为发热、
口腔溃疡和疱疹为特征。个别患者可引起
心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发
症。 病原体:以柯萨奇病毒A16型和新肠道病毒 71型最为常见
引起脊髓灰质炎、脑膜炎、脑膜脑炎、心肌炎、
心周炎、手足口病等疾病。
•
疾病。
一种病毒血清型可引起几种不同的疾病
综合征，而几种不同的血清型又可引起同一种
脊髓灰质炎病毒-Poliovirus （脊灰病毒）
脊灰病毒是引起人类脊髓灰质炎的病原体。 脊髓灰质炎是一种广泛流行，遍及全球的一种急性 传染病。 病变主要是脊髓前角灰质部分，故称“脊髓灰质 炎”。 主要表现为肢体肌肉驰缓性麻痹，因多发生于小儿， 故又称“小儿麻痹症”。 我国已于2001年10月宣布消灭了野生株感染的脊 髓灰质炎。
微生物学检查
分离病毒及血清学检查 预防尚无疫苗可用
第二节 柯萨奇病毒与埃可病毒
一、柯萨奇病毒
（Coxsackievirus）
柯萨奇病毒是1948年在美国纽约州柯萨奇
镇，从一名疑似脊髓灰质炎患者粪便中用接种
乳鼠的方法首次分离出的，因而得名。
临床意义
传染源：患者或无症状带毒者
传播途径：主要经粪一口途径，亦可由呼吸道传
生物学特性
ECHOV生物学特性与柯萨奇病毒相似
第三节 新型肠道病毒
1969年以后分离出的肠道病毒新血清 型，不再将其归属于柯萨奇病毒和ECHO 病毒，统称为新型肠道病毒。按抗原排列 顺序分别命名为肠道病毒68、69、70和71 型。
手足口病的临床诊治
对症治疗：发热、呕吐等给予中西医结合治疗。 做好患儿家长告知工作。
重症病例诊治的关键点
及早发现危重症的早期症候
认真的观察病情变化极为重要。
高水平的救治手段
重症病例治疗原则
早发现、早治疗最为关键 对症处理
内环境稳定，营养支持。 降低颅内压。 呼吸支持。 循环支持。 酌情应用激素 酌情应用丙球
手足口病的临床诊治
概述
手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、 肠道病毒71型（EV71）多见）引起的急性传染病，多发生 于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。
病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道 和密切接触等途径传播。
主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。 少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环
呼吸浅促、呼吸困难
交感神经过度兴奋
全身血管收缩
皮肤花纹、四肢发凉
儿茶酚胺大量释放
血中儿茶酚胺含量增高
心率增快、血压升高
手、足、口
重症病例皮疹多不典型
鉴别诊断
其他儿童发疹性疾病
与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、 带状疱疹以及风疹等鉴别。
根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、 有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹 形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学 检测进行鉴别。
重症病例（严密监测）
生命指征 瞳孔、浅反射 CSF 末梢循环/毛细血管再充盈 白细胞计数 快速血糖/血气＋电解质 胸片/MRI 有条件CVP、ABP监测
治疗（重型）
降低颅压：限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每 4～8小时一次，20～30min静脉注射，必要时加用速尿。
肠道病毒
肠道病毒具有以下共同特点： 1. 病毒体直径约27nm，衣壳为20面体立体对称，共有 60个壳粒，无包膜； 2. 核酸类型为＋ssRNA，起mRNA作用，有感染性， MW 2.5×106 ； 3. 衣壳壳粒由VP1、VP2、VP3和VP4 4种不同结构蛋白 组 成。VP1、VP2和VP3暴露在病毒体表面，具有黏 附作用，是抗体结合的位点。 VP4在核心内部与RNA 结合，与维持病毒的构型有关。
埃可病毒
四、防治原则
为预防感染，婴幼儿应避免与急性出疹性发热病患者接触； 托儿所的工作人员在婴儿腹泻流行期间应进行体检，防止 携带者传播病毒。
新型肠道病毒
1969年以来分离的肠道病毒新血清型，不再将其归属于 柯萨奇病毒和ECHO病毒，统称为新型肠道病毒。 按抗原排列顺序分别命名为肠道病毒68、69、70、71和72 型。 68型是从患支气管炎或肺炎儿童的呼吸道分离出来的。 69型是从墨西哥Toluca地区一名健康儿童直肠拭子中分 离出，尚未发现与人类任何疾病有关。 70型引起急性出血性结膜炎，又称急性出血性结膜炎病毒。 71型是世界各地引起中枢神经系统疾病的重要病因。 72型即甲型肝炎病毒(HAV)，将在肝炎病毒一章中叙述。
病毒传染性强，在卫生条件不良、人群密集的地区传播 迅速，1969～1971年在非洲和东南亚引起急性出血性结膜 炎大流行，有数百万人发病。 本病起病急，潜伏期为1d，病程8～10d，主要侵犯眼结膜， 引起结膜下出血，愈后良好。 该病毒还具有一定的嗜神经性，侵犯中枢神经系统，出 现腰骶部脊神经根炎引起下肢麻痹。
新型肠道病毒
一、肠道病毒70型 肠道病毒70型引起急性出血性结膜炎，故又称急性出血性结 膜炎病毒。 该病毒不同于其他肠道病毒，首先是它不具有肠道嗜性，病毒 存在于眼结膜，由直接接触和间接接触传播。 其次是病毒最适增殖温度较低，为33℃，这一性质与其优先 感染眼结膜有关。培养用人胚肾或猴肾细胞。
肠道病毒
2.核酸:单股正链RNA,有感染性,进入细胞后可直接起mRNA的作用。 3.增殖:在宿主细胞浆内复制,有较强的杀细胞作用。除柯萨奇A组的
某些血清型外,均可在易感细胞中增殖,引起典型的CPE。
4.抵抗力:强 5.临床表现:多样化,经过消化道侵入机体,先在肠道细胞内增殖,但
三、微生物学检验
1.分离鉴定 接种原代/传代猴肾细胞或人源细胞系,病毒增殖后观察 CPE情况,收集病毒培养液利用中和试验、补体结合试验、血凝抑制试 验等鉴定并分型。 2. 免疫学检测 用ELISA等检测病人血清中的IgG和IgM抗体。免疫印 迹试验(Wethern Blot)是诊断病毒感染的确证试验。
所致疾病多在肠道外,包括中枢神经、心肌损害及皮疹等。
4
第二节 脊髓灰质炎病毒
polioviruses,Polio
1.形态结构
一、病毒特性
具有典型的肠道病毒的特性。病毒球形, 单股正链RNA 无包膜,衣壳呈二十面体立体对称。
5
三、微生物学检验
1.标本采集 发病1周内采集咽拭子或咽漱液,1周后采集粪便。疑似
柯萨奇病毒(coxsackie viruses)是1948年首先从两名纽约柯萨奇镇 的麻痹型脊髓灰质炎儿童的粪便中分离出的。
埃 可 病 毒 (echovirus) 又 称 肠 道 致 细 胞 病 变 孤 儿 病 毒 ” (enteric cytopathogenic human orphan virus),简称ECHO病毒。
该病死亡的尸体标本可可采集中枢神经系统和降结肠标本。
2.分离培养 接种人胚肾、人羊膜、猴肾细胞、HeLa、Vero等易感细
胞中,增殖后观察CPE,做中和试验等进行鉴定。
重症手足口病的诊断与治疗
心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失
血压升高或下降
重症病例表现
重症最显著的临床征象 神经源性（重症脑炎，特别是脑干脑炎） 中枢性a-肾上腺素能神经兴奋，体循环血管收缩， 短时大量血液涌入肺循环 尸检：不支持心源性和肺炎引起的肺水肿
诊断关键
从大量普通病例中识别出重症 积极监护和治疗重症 防止重症进展成危重症
七、 治疗
（一）普通病例
１.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，
清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。
２.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。
重症病例
（二）重症病例
１. 神经系统治疗
（1）控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇每次0.5-1.0g/kg， 每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给 药间隔时间及剂量。必要时加用速尿。
实验室检查
(三) 血气分析 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低 血氧饱和度下降 二氧化碳分压升高 酸中毒
实验室检查
(四) 脑脊液检查 神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高， 白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或 轻度增多，糖和氯化物正常。
实验室检查
(五) 病原学检查 CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或 分离到肠道病毒。
物理学检查
（三）脑电图 部分病例可表现为弥漫性慢波 少数可出现尖慢波
物理学检查
（四）超声心动图 左室射血分数下降 左室收缩运动减弱 二尖瓣或者三尖瓣返流
物理学检查
（五）心电图
无特异性改变 可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改 变。
六、鉴别诊断
(一) 其他儿童发疹性疾病
二、病原学
肠道病毒的分类与检测
肠道病毒的分类与检测摘要肠道病毒可引发多种感染，并且发病以综合症出现，一种综合症可有不同病毒所引起，同一种病毒可以导致不同综合症是肠道病毒感染的普遍现象。
目前除脊髓灰质炎外，尚无疫苗可供预防，是当前严重影响人类健康的重要病原之一。
肠道病毒主要经粪一口或呼吸道传播，所以对肠道病毒感染作出准确、及时的诊断是非常必要的。
肠道病毒（Enterovirus）是小RNA病毒科，有67个血清型。
人类肠道病毒包括：脊髓灰质炎病毒（Poliovirus）、柯萨奇病毒（Coxsackievirus）、埃可病毒（Echo）、甲型肝炎病毒以及新型病毒。
目前常用的检测肠道病毒的方法有病毒分离培养、血清学鉴定、分子生物学方法，近年来，一些新型方法也使得肠道病毒的检测快速化与准确化。
关键词肠道病毒/诊断/分类1 肠道病毒形态特点肠道病毒是球形、无包膜、核衣壳20面体立体对称。
肠病毒属病毒粒子在酸性pH下稳定，在病毒制品中可观察到空衣壳，有时可观察到少量（1%）的重颗粒。
基因组编码单一的VPg蛋白，但不编码L蛋白。
不同肠道病毒及肠道病毒与鼻病毒间整个核苷酸序列一致性大于50%，一种肠道病毒不同株之间整个核苷酸序列的一致性大于75%。
病毒主要在肠道细胞中复制，也能在神经、肌肉和其它一些组织中复制。
大多数病毒感染无明显症状，病毒感染的临床症状包括轻微脑膜炎、脑炎、肌炎、心肌炎和结缔组织炎。
耐酸和脂溶剂，不易被胃酸和胆汁灭活，在污水和粪便中活数月。
2肠道病毒的分类2.1脊髓灰质炎病毒此病症的典型临床经过六个阶段（潜伏期、前驱期、瘫痪前期、瘫痪期、恢复期和残留麻痹）。
感染期间患者表现为低热及咽痛、咳嗽、腹泻、不安、嗜睡、多汗、脑膜刺激症、肌肉疼痛、皮肤感觉过敏，突发急性弛缓性麻痹等症状，最后多遗留下终生残疾。
脊髓灰质炎病毒通过患者的粪便或口腔分泌物传染。
人类是脊髓灰质炎病毒的唯一宿主，长期携带病毒的情况（例如无症状，但仍持续排出病毒长达6个月以上）很罕见。
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病毒
经口
肠粘膜细胞及 淋巴组织增殖
约90%隐性感染， 无症状或轻微
粪便排毒
10%
入血
第一次病毒血症
约5%顿挫感染， 呼吸道、胃肠及全身症状
（发热、不适）
全身淋巴组织中增殖
1%-2%
第二次病毒血症
非麻痹型—无菌性脑膜炎 (发热、头痛、颈项强直、疼痛)
侵犯中枢） 2020/12/4
肠道病毒（enterovirus）
• 归属于小RNA病毒科 • 有71个血清型 • 人类肠道病毒包括：
脊髓灰质炎病毒（poliovirus） 柯萨奇病毒（coxsackievirus） 埃可病毒（ECHO） 新型肠道病毒
2020/12/4
肠道病毒的共同特征
• 无包膜小球形（D=24-30nm）病毒 • 核酸为单股正链RNA • 衣壳蛋白20面体立体对称 • 耐酸、耐乙醚 • 粪-口途径传播 • 不同病毒可引起相同症状，同一病毒可引
双份血清
PCR
2020/12/4
防治原则
人工主动免疫
IPV，Salk
（注射灭活疫苗）
OPV,Sabin
（口服减毒活疫苗）
优 类似自然感染途径 点 刺激肠道局部产生SIgA
产生间接免疫
2020/12/4
柯萨奇病毒、埃可病毒和新型肠道病毒
• 致病特点：在肠道中增殖 却很少引起 肠道疾病
• 不同的型别可引起相同的临床综合症， 同型病毒也可引起不同的临床疾病
起不同症状
2020/12/4
脊髓灰质炎病毒（ poliovirus）
——引起脊髓灰质炎，又称小儿麻痹症
2020/12/4
形态结构
• 单股正链RNA • 二十面立体对称，无包膜 • 结构蛋白VP1～VP4 • 分三型:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ
2020/12/4
致病性
传染源: 患者、隐性感染者、病毒携带者 传染途径: 粪----口途径 致病机制
急性黄疸性肝炎 急性无黄疸性肝炎
重型肝炎 （急性肝坏死）少见
病程4-8周，自 限性，预后好， 不转为慢性， 无肝硬化等
2020/12/4
常见症状
• 流感样症状 • 厌食、恶心 • 黄疸（眼、皮肤、尿） • 腹痛 • 乏力
2020/12/4
无菌性脑膜炎 病毒性心肌炎 胸痛 糖尿病
微生物学检查
标本-----咽喉漱液、粪便等 分离病毒及血清学检查
2020/12/4
埃可病毒 （ECHO virus）
• 不诱发新生乳鼠病变 • 诱发婴儿腹泻和无菌性脑膜炎等人类疾患
2020/12/4
急性胃肠炎病毒
• 呼肠病毒科 • 杯状病毒科
毒 • 腺病毒科 • 星状病毒科
2020/12/4
HAV的致病性
粪－口途径传播
口咽部或唾 液腺中早期 增殖
肠道与局部 淋巴结中大 量增殖
通过胆汁随粪 便排出体外
2020/12/4
肝脏为最终靶 器官（病毒直 接损伤或免疫 病理作用）
入血并形成 病毒血症
2020/12/4
临床表现
–主要见于儿童、青少年，多为隐性感染
–潜伏期：15-50天（30天） –临床类型：
2020/12/4
甲型肝炎病毒
（hepatitis A virus，HAV）
2020/12/4
HAV的生物学性状
• 属小RNA病毒科，直径27nm，无包膜 • 呈20面体立体对称 • 单股正链RNA
2020/12/4
HAV的电镜照片
2020/12/4
Feinstone （1973）
HAV的结构
2020/12/4
杯状病毒（calicivirus）
• “典型”杯状病毒（HuCV)---5岁以下小儿腹 • 泻SRSV（Norwalk)是引起非细菌性胃肠炎暴发
流行最重要的病原体
星状病毒（婴as儿t病r毒o性v腹i泻ru的s第）二位病原体
肠道腺病毒
5岁以下小儿腹泻
（en医t院e内r感ri染s的a主d要e病n原ov体i之r一us）
2020/12/4
致病性及免疫性
• 晚秋及冬季为主要发病季节 • 粪－口途径为主要传播方式 • 主要保护性抗体为SIgA，对同型病毒有保
护作用 • 对异型也有部分保护作用，细胞免疫亦有
交叉保护作用
2020/12/4
致病机制
病毒
小肠粘膜绒毛细胞
溶解死亡， 微绒毛萎缩、 变短、脱落；
腺窝细胞增生、 分泌增多
2020/12/4
严重腹泻，水和电解质 的丧失。
临床表现
• 突然发病，发热、呕吐和脱水 • 水样腹泻、伴恶臭，但无脓血便 • 一般为自限性 • 不及时治疗，导致婴儿死亡
2020/12/4
微生物学检查及防治
• 电镜检查、细胞培养、免疫电镜、PAGE、 PCR
• 控制传染源，严格消毒，经常洗手 • 治疗时注意补液，纠正电解质平衡 • 预防用猴、牛轮状病毒，可提供交叉保护
2020/12/4
HAV的其他生物学特性
• 培养特性 恒河猴胚肾细胞株对HAV敏感
• 抵抗力
比其他肠道病毒更耐热，100℃ 1分钟灭活
对乙醚、酸处理（pH=3）均有抵抗力 氯消毒、甲醛处理均可破坏其传染性
2020/12/4
甲型肝炎的流行病学
• 粪－口途径传播 • 传染源：甲肝患者 • 通过污染的水源、食物、海产品、食具等传播 • 常造成散发性流行或大面积流行
轮状病毒 SRSV 、 “经典”杯状病
肠道腺病毒 星状病毒
2020/12/4
轮状病毒（rotavirus）
• 大小不等的球形，具双层衣壳 • 衣壳辐射呈轮状 • 双链RNA病毒，分11个节段
2020/12/4
分组
• A、B、C、D、E、F、G组 • A组 人类致病的主要病原体---婴儿
抵抗力
在粪便中存活数天到数周。 耐乙醚、pH适应范围为3.5-10。
2020/12/4
柯萨奇病毒 （Coxsackie Virus）
• 生物学特性： 28nm球形颗粒，分A组和B组 • A组病毒：诱发新生乳鼠弥漫性骨胳肌炎，
导致驰缓性麻痹 B组病毒：诱发新生乳鼠局灶性骨胳肌炎，
导致痉挛性麻痹 • 预防尚无疫苗可用
2020/12/4
致病性及微生物学检查
粪-口感染 诱 发
暂时型 永久型
2020/12/4
临床特征
• 约90％的感染为隐性感染 • 约5％出现流产感染 • 1％～2％为非麻痹性脊髓灰质炎或无菌
性脑膜炎 • 仅约0.1%出现永久性弛缓性肢体麻痹 • 极少数发展为延髓麻痹
2020/12/4
2020/12/4
微生物学检查
病毒分离检查： 细胞培养
血清学检查：