(完整版)生命体征测量
生命体征测量法操作方法及评分标准
生命体征测量法操作方法及评分标准（一）目的1、测量、记录病人体温、脉搏、呼吸、血压，判断有无异常。
2、分析体温热型及伴随症状，为诊断/治疗、护理提供依据。
3、通过观察脉搏的变化，间接了解心脏的情况，观察疾病发生发展的规律，为诊断、治疗、 护理提供依据。
4、测量呼吸情况，监测呼吸变化。
5、监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。
注：用物准备时每缺一项扣0.5分(三）指导内容1、告知病人测口温前30min勿进过冷、过热的食物，避免剧烈运动，冷热敷、坐浴、灌肠等。
测口温时闭口用鼻呼吸，勿咬体温计。
2、根据病人实际情况，可指导病人学会正确测量体温的方法。
3、告知病人测量脉搏时的注意事项。
4、根据病人实际情况，可以指导病人学会正确测量体温的方法。
5、告知病人测量血压时的注意事项6、根据病人实际情况，可以指导病人或者家属学会正确测量血压的方法。
（四）注意事项1、婴幼儿、意识不清、口腔疾病、张口呼吸或不合作的病人禁止测口温；腹泻/直肠或肛门手 术者禁止测肛温；心肌梗死者慎测直肠温；极度消瘦者禁测腋温。
必要时，护理人员应当 守候在病人身旁。
2、如有影响测量生命体征的因素时，应当推迟30min测量。
3、发现病情不符实应当、重新测量。
4、如病人不慎咬破体温计时，应立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收。
若病情允许，服富含纤维食物以促进汞的排泄。
5、如病人有紧张、剧烈运动、哭闹等情况，需稳定后测量。
6、偏瘫病人测健侧。
7、不可用拇指诊脉。
诊脉压力适中。
测量脉率的同时，应注意脉率、强弱、动脉壁的弹性。
8、脉搏短绌的病人，按要求测量脉搏，即一名护士测脉搏，另一名护士听心率，由听心率的 护士发出开始、停止的口令，同时测量1min。
9、呼吸的速率会受到意识的影响，测量时不必告诉病人。
10、呼吸不规律的病人及婴儿应当测量1min。
11、若衣袖过紧或太多时，应当脱掉衣袖，以免影响测量结果。
胸件勿整个塞入袖带内，胸件 的整个膜面都要和皮肤紧密接触，不可压得太重。
生命体征的测量方法
腘动脉测量法 1、患者取侧卧和仰卧位，露出大腿部。 2、将下肢袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝3-
5cm，其余操作同肱动脉。
测毕，解去袖带，驱除余气，关闭压力活门， 整理袖带放入盒内，将血压计盒盖向右倾斜 45°，使水银流入水银槽内，关闭水银槽开关。
观察 血压值、判断血压是否正常
整理 给患者取舒适体位，整理床单位 洗手
避免用拇指诊脉，因拇指小动脉活动较强，用 拇指诊脉易与患者脉搏相混淆。
呼吸的测量与要点说明
核对：患者床号、姓名、年龄等。 评估：1、根据患者呼吸频率、节律等决定测
量呼吸时机及频率。 2、有无胸部手术史、外伤史及胸部畸
形等 告知：患者及家属测量呼吸的注意事项 用物准备：秒表、棉花、记录本
记录 准确绘制在体温单上，或在护士记录单上作
相应记录
测量呼吸时，应转移患者注意力，使其处于自 然呼吸状态。
避免在婴幼儿哭闹时测呼吸。
呼吸微弱，危重患者可用少许棉花置患者鼻孔 前，观察棉花吹动情况，计时一分钟。
血压的测量与要点说明
核对：患者床号、姓名、年龄等。 评估：1、评估患者主诉、病情的等，确定评
估时机。 2、评估患者肢体功能和皮肤情况，选
实施 1.协助患者取自然体位，护士保持诊脉姿势。 2.观察患者胸部或腹部起伏，以一起一伏为1次。 3.测30s，如呼吸困难、婴儿、呼吸不规则者测
量1min。
观察 呼吸频率节律等情况
整理 给患者取舒适体位，整理床单位 洗手
记录 准确绘制在体温单上，或在护士记录单上作
相应记录
注意事项
相应记录
注意事项
精神异常，昏迷，婴幼儿，口鼻腔手术或呼吸 困难及不能合作者，不宜用口腔测温。
生命体征测量
察异 常 呼 吸 的 观
性质异常 ☞ 呼吸困难:由各种原因导致通气量增加而引起的呼吸费力。 ☞ 临床上常见的症状和体征：
患者主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，严重 时出现鼻翼扇动、紫绀、辅助肌参与呼吸、端坐体位。
异常呼吸的观察
节律异常 ☞ 潮式呼吸:脑炎、尿毒症。 ☞ 间停呼吸:预后比潮式呼吸严重，常在呼吸完全停止前发生。
异常呼吸的观察与护理
⊙ 异常呼吸的观察
• 频率异常
• 深度异常
• 性质异常
• 节律异常
• 声音异常
• 形式异常
异常呼吸的观察
频率异常 ☞ 呼吸过速:见于高热、疼痛、 超重体力劳动、甲亢的患者。 ☞ 呼吸过慢: 见于麻醉药、镇静剂过量、颅高压等呼吸中枢受抑
制的患者。
深度异常 ☞ 呼吸深大:见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒患者。 ☞ 呼吸浅快: 呼吸时深时浅呈波浪式交替呼吸中枢衰竭的表现。
体温生理变动 不超过0.5-1℃
①昼夜:清晨2-6时最低，下午13-18时最高 ②年龄:儿童>成年人>老年人 ③性别:女性>男性 ④饮食:饥饿、禁食时↓，进食后↑ ⑤运动:↑ ⑥药物影响:麻醉药物↓ ⑦情绪:情绪激动、精神紧张↑
正常体温
腋窝 36.0~37.0℃（平均温度：36.5℃） 口腔 36.3~37.2℃（平均温度：37.0℃） 直肠 36.5~37.7℃（平均温度：37.3℃） 直肠温度最接近人体内部温度
➢ 发热的分类与病因
⊙ 感染性发热 ⊙ 非感染性发热
• 无菌性坏死物质吸收 • 抗原抗体反应 • 内分泌与代谢疾病 • 皮肤散热减少 • 体温调节中枢功能失常 • 自主神经功能紊乱
➢ 发热过程及症状
时期 体温上升期
测量生命体征操作程序及评分标准
（3）整理用物（符合医疗废物处理原则）
（4）洗手、记录（计时结束 价
（12分）
1.操作熟练、动作连贯、符合操作规范
2.操作中关爱患者，与患者沟通良好
3.数据准确
3
3
6
合计
备注：
1.操作时间为8分钟，计时时间到则终止操作，未完成部分不计分。
2.数据误差太大为不及格。
1
3．体温测量
（1）擦干腋窝下汗液，将体温计水银端放于患者腋窝深处，紧贴皮肤
（2）嘱患者屈臂过胸，夹紧
（2）测量时间：10min后取出（口述），读取数值
4
4
2
4．脉搏测量
（1）患者手腕伸展，手臂放于舒适位置
（2）操作者用示指、中指、无名指指腹按压患者挠动脉搏动处，按压力量适中，以能清楚测得脉搏搏动为宜
（3）测量30s，所得数字乘2，脉搏异常者，测量1min（口述）
2
6
2
5．呼吸测量
（1）保持脉诊姿势
（2）操作者眼睛观察患者的胸部或腹部的起伏，一起一伏为一次呼吸
（3）测量30s，结果乘2，呼吸异常者或婴儿，测量1min（口述）
2
4
2
6．血压测量
（1）体位
①协助患者取坐位或卧位
②打开血压计，垂直放妥，保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平
②当听到第一声搏动音时，水银柱所指刻度即为收缩压
③搏动音突然减弱或消失，水银柱所指刻度为舒张压
（5）整理
①测量完毕，解开袖带，排尽袖带余气
②将血压计右倾45°，待水银全部流回槽内，关闭水银槽
开关
③卷好袖带，与加压气球一同放入血压计盒内，盖上盒盖
1
2
生命体征的测量
生命体征的测量
• 一仪表 • 服装，鞋帽整洁，仪表大方 • 二接到医嘱二人核对 • 三评估 • 到病房评估病人 核对床号，姓名，性别，年龄，腕带，自我介绍：您好，我是您的责任护士，我
是***，一会儿我要给您测量生命体征，包括测量：体温、脉搏、呼吸、血压。您不用紧张，是否有 高血压病史.基础血压多少.在三十分钟内您没有剧烈运动、进行冷热敷、吃过凉过热的食物？有没有 淋浴？ 检查腋下有无破损、伤口、出汗； 检查测量脉搏部位肢体活动度，有无皮肤破损， 检查 被测量血压侧肢体有无偏瘫、功能障碍、皮肤有无损伤；操作环境是否安静光线充足 • 护士回治疗室后，六部洗手法洗手
生命体征的测量
• 六操作过程 • 1核对并向病人解释，给予舒适、安全卧位，并注意保暖 • • 2体温测量 ： 协助患者解开衣物，擦干腋下，将体温计水银端放置于病人腋窝深处贴紧皮肤。
解释：体温计请您夹好，您不要动，过十分钟以后我会给您取出体温计，现在给您测量脉搏
• 3测量脉搏： 协助患者手臂放松，手臂向上，护士将食指、中指、无名指的指端放在病人的桡动脉 表面，计数30秒。
生命体征的测量
• 四报告评估结果 • 床号，姓名，诊断，于今日入院，遵医嘱给予测量生命体征，患者神志清楚，能正确回答问题，肢
体活动自如，皮肤完好，半小时内无剧烈活动，未有高血压病史，基础血压是？，腋下无汗，皮肤 无破损，患者同意并配合此项操作，操作环境整洁，安静，安全，光线充足 • （报告后洗手） • 五准备 • 用物准备：清洁干燥治疗车、快速手消、大治疗盘：容器两个（一个是清洁容器、一个为盛放使用 后体温计）、纱布、手表（有秒针）、体温计（水银柱已甩至35°并检查）、、检查并擦干体温计 • 血压计、听诊器，记录单、笔-----检查血压计、听诊器（口述）
儿童正常生命体征的测量
儿童正常生命体征的测量儿童正常生命体征的测量生命体征是用来判断病人的病情轻重和危急程度的指标，主要有心率、脉搏、呼吸、血压、血氧、瞳孔和角膜反射的改变等等。
生命四大体征包括:体温、脉搏、呼吸、血压，医学办称为四大体征。
它们是维持机体正常活动的支柱，缺一不可,不论哪项异常也会导致严重或致命的疾病，同时某些疾病也可导致这四大体征的变化或恶化。
一、体温:体温正常值及测量方法。
1.口腔测量：先用75％酒精消毒体温计，放在舌头下紧闭口唇，放置5分钟拿出来读数。
正常值：36。
3——37.2℃，此方法禁用于神志不清婴幼儿。
2.腋测法：是测量体温最常用的方法，擦干腋窝汗液,将体温表的水银端放于腋窝顶部夹紧体温计，嘱咐病人不能乱动10分钟后读数，正常值37--37℃。
3.肛测法：多用于昏迷病人或小儿，病人仰卧位，将肛表头部用酒类润滑后，慢慢插入肛门,深达肛表的1/2为止，放置5分钟读数，正常值36。
5——37。
7℃。
二、脉搏：心脏舒缓时动脉管壁有节奏地周期性地起伏叫脉搏，检查脉搏,测量儿童的话都是用听诊器听诊。
三、呼吸：呼吸是呼吸道和肺的活动人体通过呼吸吸进氧气,呼出二氧化碳,是重要的生命活动之一，也是人体内外环境之间进行气体交换的必要过程.正常人的呼吸节奏均匀,深浅适宜.四、血压：指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即是压强，由于血管分动脉毛细血管和静脉,所以也就有动脉血压和静脉血压。
①、什么是压：血压是血液在血管内流动时作用于血管壁的压力，它是推动血液在血管内流动的动力心室收缩,血液从心室流入动脉此时血液对动脉的压力最高称收缩压。
②、什么是舒张压：心室舒张,动脉血管弹性回缩，血液仍慢慢继续向前流动，但血压下降。
此时的压力称为舒张压。
五：血氧饱和度，Array概念：是血液中被氧结合的氧合血红蛋白的容量占全部可结合的血红蛋白容量的百分比，即血液中血氧的浓度，它是呼吸循环的重要生理参数,因此测量动脉血氧饱和度可以对肺的氧合和血红蛋白携氧能力进行评估。
【精品】第九章生命体征的测量
【精品】第九章生命体征的测量生命体征的测量生命体征是体温、漫步、呼吸、血压的总称，是评价生命活动质量的重要征象，也是评估病人心身状态的可靠指标。
（一）测量体温目的：1、判断体温有无异常。
2、动态监测体温变化，分析热型。
3、协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。
评估：1、病人的年龄、性别、病情、意识、治疗等情况。
2、影响测量体温准确性的因素。
3、病人的心理状态、合作程度。
计划：1、护士准备：着装整洁，洗手，熟悉测量体温的方法，向病人解释测量体温的目的及注意事项。
2、用物准备：护理篮两侧内垫纱布，一侧备已消毒的体温计（体温计完好、水银柱在 35 C 以下）和消毒液纱布，另一侧准备放已用过的体温计；另还备秒表，记录本，笔。
若测肛温另备润滑油，棉签，卫生纸。
1/ 113、病人准备：体位舒适，情绪稳定，了解测量体温的目的、方法、配合要点和注意事项。
在测体温前 30min 内，无运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等活动。
4、环境准备：整洁、安静，室温适宜，光线充足。
实施：（1）操作步骤 1、备齐用物携至床旁，核对解释。
2、根据病人情况选择测量体温的方法。
口温：将体温计的水银端倾斜放于舌下热窝处，嘱病人闭紧口唇，用鼻呼吸，勿用牙咬体温计， 3 分钟后取出。
腋温：擦干腋窝的汗液，体温计水银端放腋窝处，体温计紧贴皮肤，曲臂过胸，夹紧， 10 分钟后取出。
肛温：卧位：侧卧、俯卧、屈膝仰卧位均可，暴露测温部位；润滑肛表水银端，插入肛门 3~4 厘米（婴儿 1.25cm、幼儿 2.5cm），婴幼儿可取仰卧位，操作者一手握住婴儿双踝，提起双腿；另一手将已润滑的肛表插入肛门，同时用手掌根部和手指将双臀轻轻捏拢，固定肛表； 3 分钟后取出。
3、取出体温计，用消毒纱布擦拭。
4、读数。
5、记录：先记录在记录本上，再绘制在体温单上。
6、协助病人穿好衣、裤，取舒适体位。
7、消毒体温计。
（2）注意事项：1、测量体温前，应清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱手否在 35 C 以下。
生命体征测量操作要点及评分标准
4.所有用物完好备用
1.5
操作步骤
1沟通：向老人解释操作目的，取得老人配合
0.5
2.洗手，携用物至老人身边
0.5
3.测量体温:根据老人病情选择测量体温的方法，协助老人取卧位或坐位，按要求放置体温计，计时
测腋温：若有汗液，擦干腋窝汗液，将体温计水银端放于患者腋窝处并紧贴皮肤，协助老人曲臂过胸夹紧，防止滑脱，测量10分钟测口温：将水银端放置舌下热窝，闭紧口唇，用鼻呼吸，测量3分钟测肛温：必要时将肛表前涂润滑剂，将肛温计轻轻插入肛门3~4厘米，测量时间3分钟，并用人所有项目的测量结果
1
8.整理衣被，协助老人取舒适体位，根据病情行相关知识宣教
1
注意事项
1如有影响测量体温的因素时，应当推迟30分钟测量，极度消瘦的患者不易测腋温
2.如不慎咬破汞温度计，应当立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收，若病情允许，服富含纤维素食物以促进汞的排
生命体征测量操作要点及评分标准
操作项目
操作步骤
标准分
操作准备
1.护理员准备：衣着整齐，洗净双手
2.老人准备：取舒适体位
3.用物准备：血压计、听诊器、体温计、表（带有秒针）
0.5
评估要点
1询问老人身体情况，了解老人病情、意识状态、合作程度等
2.老人30分钟内有无进食、冷热饮、冷热敷、沐浴、剧烈活动、情绪激动、基础血压值、使用兴奋剂（如浓茶、咖啡）、镇静剂或洋地黄类药物等
1
4.测量脉搏：①以示指、中指、无名指的指端按压槎动脉，力度适中，以能感觉到脉搏搏动为宜
1
②一般可以测量30秒，脉搏异常者，测量一分钟
5.测量呼吸：①将手放置老人的诊脉部位似诊脉状，观察老人的胸腹部，一起一伏为一次呼吸，测量30秒
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高热病人护理
促进舒适
①休息，减少消耗，高热者卧床休息。 ②口腔护理：唾液分泌减少，抵抗力差，
易发生口腔感染，保持口腔清洁。 ③皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥；防压 疮。
心理护理
经常巡视病人，耐心解释、安慰。
2．体温过低 体温低于正常称为体温过低。
（1）体温过低分期
轻度：32～35℃ 中度：30～32℃ 重度：小于30℃ 瞳孔散大，对光反射
电子体温计
◇可可弃弃式式体体温温计计
鼓室膜◇体温计
体温计探针有探针套 覆盖，探针插入耳道 并紧贴耳道，2s内可 测得。
奶嘴式体温计
前额式体温计
2．体温计的消毒
方法：
患者使用后的体温计，放入盛消毒 液的容器中浸泡30分钟，使用前取用清 水冲净后擦干。
注意：消毒液的温度要在40 ℃以下以免体 温计爆裂。
F 0.1℃。）华氏表（华氏表的刻度为 94～ 108F，每小格0.2F）。
② 根据测量部位的不同分为可将体温计
分为口表、肛表、腋表。
（四）体温的测量技术
体温计的种类与构造 ①水银体温计：腋表、口表、肛表 ②电子体温计：电子感温探头
③可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点
玻璃汞柱体温计 口表 肛表 腋表
体温计消毒
方法一：病人单独用
将体温表浸泡在消毒 中，使用前清水洗净
消
擦干
毒
常用消毒液：70%酒精、1:200
方 法
84消毒液、 0.5%过氧乙酸碘 伏
有 方法二：病室集体消毒
二 种
浸泡5min→甩表→第二盒浸泡30min→冷开 水冲洗→擦干→放清洁盒备用。
口表、腋表、肛表分开清洗、消毒。
3．测量步骤：
2．体表温度（又称体壳温度）：是指身体
表层的温度。
（二）体温的生理变化
1．正常体温 （1）正常体温平均值及正常范围
部位 口温 肛温 腋温
平均温度
37℃ 37.5 36.5
正常范围
36.3—37.2℃ 36.5—37.7℃ 36.0—37.0 ℃
2．影响体温的因素
（1）时间
人的体温24小时内的变动大约在0.5 ～1.0℃之间，一般清晨2～6时体温最 低，下午1～6时最高。
②腋温
屈臂过胸夹紧
方法：
时间：5-10min
注意： 1）腋窝疾患、出汗较多、
肩关节受伤、过度消瘦
先擦干腋窝，再 放体温计水银端
置腋窝
不宜测腋温
2）如洗澡、腋部做冷热敷，间隔30’再测
③肛温
方法：
润滑， 将肛表 水银端
插入 3~4cm，
手 扶。
时间：3min 适用：婴幼儿、昏迷。
注意： 1）直肠肛门疾患、手术、腹 Nhomakorabea、心肌梗
（2）年龄 幼儿比成人高，老年人比成人低。
（3）性别 女性体温较男性高约0.3℃。
（4）饮食 饥饿、禁食时，体温会下降，进食后体
温可升高。
（5）运动
剧烈运动或劳动时，骨骼肌紧张并 强烈收缩，致使产热增加，导致体温升
高。
（6）情绪
情绪激动、精神紧张都可使交感神 经兴奋，促使肾上腺素和甲状腺素释放 增加，加快代谢速度，增加产热量，从 而使体温升高。
（1）口温测量
1）将口表水银端置于病人舌下热窝处。
2）嘱病人紧闭双唇，用鼻呼吸，勿用牙咬
体温计。
3）测量时间3分钟。可利用此时间测P、R。
①口温
舌下 热窝
闭口， 勿咬
4）注意事项：
① 测体温前30分钟，禁止进食、饮水、 面颊部冷敷、抽烟、剧烈运动等。 ② 凡婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔 疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌 测口温。 ③ 若病人不慎咬破体温计时，首先应及时 清除玻璃碎屑。再口服蛋清或牛奶，以 延缓汞的吸收，若病情允许，可服粗纤 维食物，加速汞的排出。
或咖 啡能使脉率增快；禁食、使用镇静剂等 药物使脉率减慢。
生命体征测量
学习提示
了解生命体征的概念。
熟悉影响体温、脉博、呼吸、血压 变化的因素。
掌握体温、脉博、呼吸、血压正常 范围，异常体温时的护理方法。
生命体征定义
生命体征
是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。
一、体温的测量
（一）概念
1．体温：也称体核温度，是指身体胸腔、
腹腔和中枢神经的温度。
塞病人不宜测肛温
2）坐浴，灌肠后间隔30min。
体温的测量
二、脉搏的测量
（一）概念
1．脉搏
是指随着心脏的收缩和舒张在皮肤
表面可摸到表浅动脉上的搏动。
2．脉率
是每分钟脉搏搏动的次数。
3．脉律
是指脉搏的节律性，是心脏节律
的反映。
（二）脉搏的生理变化
正常成人在安静状态下脉率为60—100次／ 分。
1．正常各年龄组的平均脉率
年龄组 平均脉率（次／分） 年龄组 平均脉率
1—12月 120
14岁
85
1—2岁 116
20—40岁 70
4—6岁 100
80岁 75
8—10岁 90
2．影响脉率的因素
（1）年龄：儿童脉率平均约90次／分,老年 平均约60～75次／分。 （2）性别：一般情况，女性比男性要快，通 常每分钟相差7～8次。 （3）活动情绪：活动或情绪激动时可暂时加 快，休息和睡眠是减慢。 （4）体形：体表面积越大，脉搏越慢。 （5）饮食、药物、进食、使用兴奋剂、浓茶
（三）异常体温的观察
1．体温升高（或体温过高）
体温升高又称发热。
（1）发热程度的判断：
以口腔温度为例
低热为低于37.3—38.0℃
中等发热为38.1—39.0℃
高热为39.1—41.0℃
超高热为41℃以上
人体最高耐热为40.6—41.4 ℃,高达43 ℃则很少存活，直肠温度持续超过41 ℃ 可引起永久性脑损伤
高热病人护理
病情观察
② 观察P、R、BP 伴随症状 发热的原因 治疗效果 出入量
① 测量体温： 高热病人每4h测T一次， T恢复正常3d后改为每日2
次。 物理降温30min后测T1次，
高热病人护理
补充营养、水份
高热量、高蛋白、高维生 素、易消化流质或半流 少量多餐
多饮水，每日3000ml 必要时按医嘱静脉补液
消 失致死温度：23～25℃
体温过低 病人护理
◇密切观察病情变化：监测生命体征每小 时1次
◇保暖：新生儿置暖箱中 ◇提高室温22~24℃。 ◇保持肢体靠近身体。 ◇对因治疗 ◇热饮、输注温暖溶液 ◇宣教
1．体温计的种类
（1） 玻璃汞柱体温计
分类：
① 根据体温计的刻度不同分为摄氏表
（摄氏表的刻度为35～42℃，每小格