10.胸痹辨证论治

10.胸痹辨证论治胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。

释义“心痛”之病名最早见于马王堆汉墓出土的《五十二病方》。

其后《灵枢五邪》也有心痛之病名，又有“卒心痛”、“厥心痛”（《素问谬刺论》）、“真心痛”（《素问厥论》）“胸痹”首见于《金贵要略》后世医家或以心痛、或以胸痹称本病。

均指以左胸膺或中部发作性憋闷或疼痛为主要临床表现的一种病证。

流行病学心脑血管病已成为危害人类健康的“第一杀手”。

我国人群心脑血管病发病率逐年上升。

全国每年心脑血管病死亡人数约260万，平均每小时死亡300人。

历史沿革1．《内经》对本病的病因、临床表现均有记载。

《素问·脏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。

”《素问·厥论》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。

”2．《金贵要略·胸痹心痛短气病脉证治》认为“胸痹缓急”（心痛时发时缓）为本病的特点，其病机以阳微阴弦为主，以辛温通阳或温补阳气为治疗大法，并创栝楼薤白白酒汤等9张方剂，为后世医家所宗法。

3．唐·孙思邈《千金要方》对胸痹的证候特征也有论述，并提出”胸痹引背时寒，间使主之。

”强调针灸治疗。

4．金元时代丰富了本病的治法：组方配伍多以芳香、辛散、温通之品，每与益气、阳血、滋阴、温阳之品相互为用。

5．明以前医家多将心痛与胃脘痛混为一谈，如《丹溪心法·心脾痛》：“心痛，即胃脘痛”。

明·王肯堂《证治准绳》首次明确对心痛与胃脘痛作了鉴别，并强调用大剂的桃仁、红花、降香、失笑散等活血化瘀药物治疗死血心痛，开活血化瘀治疗心痛之先河。

6．清·陈念祖《时方歌括》以丹参饮治疗心腹诸痛，《医林改错》以血府逐瘀汤治疗胸痹心痛，至今沿用不衰。

范围相当于——缺血性心脏病中的心绞痛、心肌梗死其它——心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者，也可参照本节内容辨证论治。

病因病机一、病因寒邪内侵素体阳虚，胸阳不振——阴寒之邪乘虚而入→寒凝气滞，寒邪伤阳→胸阳不展，血行不畅→痹阻胸阳→胸痹《医门法律中寒门》：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。

”《类证治裁胸痹》：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。

”本病常因阳虚感寒而发作，如天气变化、骤遇寒冷而卒发。

2．饮食失调过食膏粱厚味，嗜好烟酒→损伤脾胃→运化失健→湿→痰浊→上犯心胸，阻遏心阳→胸阳不展，气机不畅→心脉痹阻→胸痹痰浊痹阻，留恋日久→痰阻血瘀，痰瘀互结→胸痹遏嗜食辛辣醇酒厚味→湿热内蕴→湿郁成痰，热郁化火→痰火犯于心胸→心阳被3．情志失调忧思伤脾，脾失健运→津液不布→痰浊郁怒伤肝，肝失疏泄→肝郁气滞→气郁化火→灼津为痰→气滞痰阻→血行不畅→气滞血瘀，或痰瘀交阻→胸阳不运，心脉痹阻→不通则痛《杂病源流犀烛心病源流》：“总之七情之由作心痛，七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛”。

因肝气通于心气，肝气滞则心气乏，故七情太过，是致病的常见原因。

4．劳倦内伤劳倦、久病→脾胃虚弱，运化失职→气血亏虚→心脉失养→拘急而痛积劳伤阳→心肾阳虚→鼓动无力→胸阳不展，阴寒内侵→血脉不畅→胸痹体力劳动、运动、脑力劳动均可诱发：如走急路，上楼梯，上坡路出现胸痛是典型的劳力型心绞痛，疼痛常发生于劳力当时，，且常在停止劳动后很快消失。

5．年迈体虚年老→肾气自半，精血渐亏→肾阳虚衰→不能鼓动五脏之阳→心气不足，或心阳不振→血脉失于温运→痹阻不畅→胸痹肾阴亏虚→则不能濡养五脏之阴→水不涵木→不能上济于心→心肝火旺，心耗伤→心脉失于濡养→胸痹心阴不足→心火炽盛→下灼肾水→进一步耗伤肾阴心肾阳虚→痰饮乘于阳位→阻滞心脉以上诸虚—因虚致实→寒凝、气滞、血瘀、痰浊→胸阳失运，心脉阻滞→胸痹冠心病发病的相关因素：①性别、年龄；本病男性多于女性，多发于40岁以上；②遗传因素；③高甘油三脂或高胆固醇血症；④高血压，不论性别收缩压或舒张压升高有同样危险；⑤糖耐量异常或糖尿病；⑥A型性格行为；⑦长期从事脑力劳动者；⑧肥胖；⑨缺少运动；长期吸烟；⑩精神压力除了前2种患病危险因素个人无法改变，但后7种危险因素却是可以通过调整个人生活方式改善的。

二、病机1．主要病机——心脉痹阻2．病理性质——有虚实两端，且常相兼为病实—寒凝、气滞、血瘀、痰浊→痹阻胸阳，阻滞心脉虚—气虚、阴亏、阳衰（肺、脾、肝、肾亏虚）→心脉失养临床常相兼为病，或表现为本虚表实—气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻、气虚血瘀、阳虚痰饮、阴虚痰热3．病位——心，与肝、脾、肾密切相关心—心主血脉，肺主治节—心肺相互协调→气血运行通畅心病→不能推动血脉；肺气治节失司→血行淤滞肝—主疏泄，条畅全身气机肝病→疏泄失职→肝气淤滞→气滞血瘀脾—主运化，为气血生化之源脾失健运→痰浊内生、气血生化无源肾—肾阴、肾阳为一身阴气、阳气之根本肾阴亏损→心血失养肾阳不足→心失温养→心脉痹阻、胸阳不展→胸痹4.病机转化——可由实致虚，或因虚致实由实致虚—痰踞心胸→胸阳痹阻，日久不愈→耗气伤阳→心气不足、心阳亏虚阴寒凝滞→气失温煦→日久寒邪伤阳→心阳虚衰淤血阻络→淤血不去，新血不生→日久心气痹阻，心阳不振因虚致实—心气不足→鼓动无力→气滞血瘀心肾阴虚→水亏火旺→炼液为痰心阳虚衰→阳虚则外寒→阴寒凝滞5．转归、预后发展趋势——由标及本，由轻转剧轻者—胸阳不振，阴寒之邪上乘→阻滞气机→胸中气塞、短气重者—痰瘀交阻，壅塞胸中→气机痹阻→不得卧，胸痛彻背发病缓急——有缓作与急发之分缓作—渐进加重，日积月累，始则偶感心胸不舒，继而心痛时作，发作日频，甚则痛引心胸、后背急作—素无不适之感，或许久不发，因感寒、劳倦、情志所伤而卒发预后治疗及时得当——可获较长时间的缓解；反复发作—病情较为顽固失治或失于调理——病情进一步发展—真心痛—“旦发夕死，夕发旦死”诊查要点一、诊断依据1．主症：檀中或心前区憋闷疼痛，甚则痛引左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解。

胸闷胸痛一般几秒到几十分钟即可缓解。

严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危候，可发生猝死。

2．兼症：常伴有心悸、气短、自汗、甚则喘息不得卧。

3．年龄：多见于中年以上发病。

4．诱因：劳累过度、抑郁恼怒、饮酒饱食、感受寒冷等。

二、相关检查1．心电图：能反映心肌缺血，特别是疼痛发作时及缓解后两者心电图对比对诊断有价值。

根据ST段或/和T波的异常变化来判断心肌缺血的部位及程度，同时根据相应导联所出现病理性Q波及ST段抬高的表现，来确定心肌梗死的部位。

2．饱餐试验、双倍二级梯运动试验、踏车运动试验、活动平板运动试验等心电图负荷试验，有助于心肌缺血的诊断和评价治疗效果，对劳力型心绞痛有价值。

3．心脏超声心动图：依据节段性心肌动力学异常改变，也可间接判断心肌缺血部位及程度，同时可作为心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病等的鉴别诊断。

可检出室壁运动异常，心肌梗死并室壁瘤、附壁血栓、乳头肌功能不全所致二尖瓣返流、室间隔穿孔和心包填塞等。

4．动态心电图监测：可观察心肌缺血发作时ST段和T波改变，有助于诊断、观察药物治疗作用及有无心律失常。

5．实验室检查：血脂：TC（5.7mmol/l）、TG(>1.5mmol/l)、HDL-C(< 1.2)、TC-HDL-C(<3.8 )、apoAⅠ（<120mg/dl)、apo-AⅠ/apob(1.4)6．其它检查：放射性核素检查、冠状动脉造影和左室造影、血管镜检查有助于诊断和鉴别诊断。

三、病证鉴别1．悬饮相同点——二者均有胸痛胸痹——当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作。

历时短暂，休息或用药后得以缓解悬饮——胸胁胀痛，持续不解2．胃脘痛近似点——心在胃上，胃在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，易于混淆。

胸痹——以闷痛为主，为时短暂，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解胃脘痛——与饮食有关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状3．真心痛真心痛为胸痹的进一步；症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候。

辨证论治一、辨证要点1．辨标本虚实发作期——标实——气滞、痰浊、寒凝、血瘀缓解期——本虚或本虚标实——阴阳气血亏虚或气虚血瘀、阳虚痰浊气滞——憋闷重而痛轻，兼胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦痰浊——胸部闷窒而痛，伴唾吐痰涎，苔白腻，脉弦细寒凝——胸痛如绞，遇寒而发，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细血瘀——刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫黯或有瘀斑，脉结代或涩心气不足——心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心悸，气短，乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代心阳不振——绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细气阴两虚——隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数2．辨病情轻重疼痛持续时间短暂——多轻持续时间长，反复发作者——多重疼痛遇劳发作，休息或服药后缓解者——顺症服药后难以缓解者————常为危候一般而言：疼痛发作次数多少与病情轻重程度呈正比但也有发作次不多而病情较重者，尤其在安静或睡眠时发作疼痛者——病情较重二、治疗原则源流汉张仲景奠定了胸痹辨证论治的基础，列栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、人参汤、乌头赤石脂丸等方，以温通散寒、宣痹化湿为治。

《备急千金要方》治疗胸痹心痛有内治、外治（熨背散）及针刺、艾灸等法。

宋《太平圣惠方》所列治疗心痛胸痹方药，芳香、温通、辛散之品，每与益气、养血、滋阴、温阳之品相互为用，标本兼顾，丰富了本病的治疗内容。

元危亦林《世医得效方》用苏合香丸治卒暴心痛，今仍常用。

明清时代补充了活血化瘀疗法：王肯堂《证治准绳》用失笑散及大剂红花、降香治死血心痛。

清王清任《医林改错》用血府逐瘀汤，《医宗金鉴》用丹参饮治疗胸痹心痛，至今沿用不衰。

1．基本原则：发作期——祛邪治标缓解期——扶正治本先治其标，后治其本，或虚实同治，标本兼顾祛邪治标——气滞—疏理气机寒凝—辛温通阳血瘀—活血化瘀痰浊—泄浊豁痰扶正治本——气虚—补气血虚—养血阴虚—滋阴阳虚—温阳注意事项——①补中寓通，通中寓补，通补兼施，不可浪补、猛攻（扶正不碍邪，祛邪不伤正）② 在发病后的3-4天内，警惕并预防脱证的发生，一旦发现脱证之先兆，必须尽早投用益气固脱之品。

三、证治分类1．心血瘀阻证症状——心胸疼痛，如刺如绞—淤血阻滞，心脉不通痛有定处，入夜为甚—瘀血属阴，以阴加阴心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背—瘀血阻于心经之脉络，脉络不通暴怒或劳累后加重—怒则气逆，气滞血瘀加重；劳则气耗，气虚不能运血，血行淤滞胸闷—瘀血痹阻，气机不畅舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩，或结、代—血瘀脉络之征证机概要——血行淤滞，胸阳痹阻，心脉不畅治法——活血化瘀，通脉止痛代表方——血府逐瘀汤加减本方祛瘀通脉，行气止痛，用于胸中瘀阻，血行不畅，心胸疼痛，痛有定处，胸闷心悸之胸痹常用药——川芎、桃仁、红花、赤芍—活血化瘀柴胡、桔梗、枳壳、牛膝—调畅气机，行气活血当归、生地—滋阴养血（生地“逐血痹”《本经》，凉血消瘀《本草降香、郁金—理气止痛求真》）加减——①瘀血痹阻重症，胸痛剧烈—加乳香、没药、降香、丹参②血瘀气滞并重，胸闷痛甚—加沉香、檀香、筚拨③寒凝血瘀或阳虚血瘀（伴畏寒肢冷，脉沉细或沉迟）—桂枝或肉桂、细辛、高良姜、薤白；或人参、附子④气虚血瘀（伴气短乏力，自汗，脉细弱或结代）—益气活血：用人参养荣汤合桃红四物汤，重用人参、黄芪临证备要——本证在临床上可选用如下活血化瘀药物：三七、川芎、丹参、当归、红花、苏木、赤芍、泽兰、牛膝、桃仁、鸡血藤、益母草、水蛭、王不留行、山楂、丹皮等；并据临床情况配伍益气、温阳、散寒、化痰、理气药物。