系统性血管炎(北京协和医院赵岩)

系统性血管炎赵岩2013北京协和医院风湿免疫科－从韦格纳肉芽肿更名说起Friedrich Wegener，1930尸检发现：具有肉芽肿性坏死性炎症及坏死性肾小球肾炎：韦格纳肉芽肿New Engl J Med . 2005;352:392Arthritis Rheum. 2008;58:834.同时具有炎症和肉芽肿，不同于MPA肉芽肿necrosis激活的多形核细胞集聚,包括巨噬细胞(可融合形成巨细胞）。

肉芽肿形成提示病变的慢性化。

Lung Crescentic GN主要病理特征：⏹早期阶段以中性粒细胞浸润、坏死为突出表现的微脓肿形成⏹之后多核巨细胞浸润形成非典型肉芽肿性炎症⏹上述两种改变不是绝对的德国纳粹党的早期成员Friedrich Wegener，1907—1990⏹2007年：美国胸科医师学会委员会投票一致同意收回授予韦格纳的临床大师奖，并建议更名⏹2009年：《CHEST》发表专文提出用“坏死性肉芽肿性血管炎（NGV）”的新命名取代WG，但未获广泛认同2011年：⏹ACR⏹EULAR⏹ASN (American Society of Nephrology)上述三个学术机构的风湿病、肾病和病理专家建议：将荣誉性命名的疾病逐渐改成基于疾病特点或疾病病因的命名。

A & R；2011. 63, 863–864肉芽肿性多血管炎（Granulomatosis With Polyangiitis，GPA）：Wegener’s Granulomatosis⏹明确和MPA具有相似的病理特点（多血管炎）不同（肉芽肿）⏹强调和MPANat. Rev. Rheumatol. 8, 74–76 (2012)ARTHRITIS & RHEUMATISMVol. 63, No. 4, April 2011, pp 863–864microscopic polyarteritis（MPA）改为microscopic polyangiitisClinical and Experimental Immunology, 2011：164, 7–10⏹系统性血管炎（SV）的重新命名⏹SV的治疗策略变化：诱导缓解，巩固维持⏹生物制剂的使用Large Vessel Vasculitis(LVV):Takayasu Arteritis(TAK) and Giant Cell Arteritis(GCA)Medium Vessel Vasculitis(MVV):Polyarteritis Nodosa(PAN) and Kawasaki Disease (KD)Small Vessel Vasculitis(SVV):ANCA-Associated Vasculitis(AAV) including:Microscopic Polyangiitis (MPA), Granulomatosis with Polyangiitis(Wegener’s) (GPA) andEosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis(Churg Strauss) (EGPA) Immune Complex SVV including:Anti-GBM Disease, Cryoglobulinemic Vasculitis, IgA Vasculitis(Henoch-Schönlein) (IgAV) andHypocomplementemic Urticarial Vasculitis(Anti-C1q Vasculitis) (HUV).Variable Vessel Vasculitis(VVV):Behçet's Disease (BD) and Cogan’s Syndrome (CS).Single Organ Vasculitis(SOV):Cutaneous Leukocytoclastic Angiitis, Cutaneous Arteritis, Primary CNS Vasculitis and Isolated Aortitis.Vasculitis Associated with Systemic Disease:Lupus Vasculitis, Rheumatoid Vasculitis and Sarcoid Vasculitis.Vasculitis Associated with Probable Etiology:Hepatitis C Virus-Associated Cryoglobulinemic Vasculitis, Hepatitis B Virus-Associated Vasculitis, Syphilis-Associated Aortitis, Serum Sickness-Associated Immune Complex Vasculitis, Drug-Associated Immune Complex Vasculitis, Drug-Associated ANCA-Associated Vasculitis and Cancer-Associated Vasculitis.Chapel Hill 2012年新分类⏹大血管炎（LVV）：大动脉炎（TAK）和巨细胞动脉炎（GCA）⏹中等血管炎（MVV）：结节性多动脉炎（PAN）和川崎病（KD）⏹小血管炎（SVV）:⏹ANCA相关性小血管炎（AAV）：显微镜下多血管炎（MPA）,肉芽肿性多血管炎（GPA）、嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎（Churg Strauss，EGPA）⏹免疫复合物性小血管炎：抗GBM性疾病，冷球蛋白血症性血管炎，IgA血管炎（Henoch-Schönlein）（IgAV）,低补体性荨麻疹性血管炎（抗C1q血管炎）（HUV）⏹变化血管的血管炎（variable vessel vasculitis，VVV）：白塞氏病（BD）和Cogan 综合征（CS）⏹单器官的血管炎（SOV）：皮肤白细胞破碎性血管炎，皮肤动脉炎，原发性中枢神经系统血管炎，孤立性主动脉炎⏹与系统性疾病相关的血管炎：狼疮性血管炎，类风湿性血管炎，结节病性血管炎⏹与可能的病因相关的血管炎：丙肝病毒相关性冷球蛋白血症性血管炎，乙肝病毒相关性血管炎，梅毒相关性主动脉炎，血清病相关性免疫复合物性血管炎，药物相关性免疫复合物性血管炎，肿瘤相关性血管炎Chapel Hill 2012年新分类⏹较为全面的分类⏹逐渐去除荣誉性命名⏹缺陷之一：将来要重视影像学检查的新技术，尤其对中大血管炎的诊断和分类以及活动性判断的评估血管造影CT血管重建⏹女31岁，低热伴咳嗽4月。

⏹辅查：ANA、抗dsDNA、抗ENA、ANCA、RF-，ESR＞100，CRP 60，各项感染、肿瘤筛查-⏹女57岁，发热伴关节肿痛2月⏹辅查：ANA 、抗dsDNA、抗ENA 、ANCA 、RF-，ESR ＞140，CRP100，各项感染、肿瘤筛查-PET-CT应用FDG PET‐CT 评估LVV的疾病活动性血管对FDG 的摄取采用四级半定量方法：grade 0=no uptake,grade 1=less than liver uptake,grade 2=similar to liver uptake,grade 3=higher than liver uptakeLVV: TA, GCA, 特发性主动脉炎•FDG摄取与多种活动性评估指标强相关：•ITAS (Indian Takayasu activity score), and•Kerr/National Institute of Health Index•ESR, CRP, IL‐6结论：PET/CT对LVV的诊断和活动性检测是一有价值的工具ACR Abstract#: 2362.常规血管造影对比增强MRA2012年新分类有待解决的问题⏹ENT-limitied GPA；renal-limitied MPA ⏹GPA/MPA的治疗反应和预后与ANCA密切相关：PR3-ANCA vasculitis/MPO-ANCA vasculitis⏹系统性血管炎（SV）的重新命名⏹SV的治疗策略变化：诱导缓解，巩固维持⏹生物制剂的使用GPA（WG）: CTX的使用是治疗史上的里程碑干预平均存活无(<1960)5个月50%Glucocorticoids1年50%Glucocorticoids8年80%+CTX( > 1970)奠定了SV的传统治疗：⏹皮质激素⏹CTX⏹血浆置换CTX的毒性：出血性膀胱炎和膀胱癌Finding (N=158)Frequency ( % )CYSTITIS50BLADDER CA 5 （随访8年）(16% at 15 yr)Hoffman et al. Ann Intern Med ‘92;Talar-Williams et al. Ann Intern Med ‘96CTX治疗后发生持续停经的比例short-CY：CYC(0.5 to 1.0 g/m2)/月，7次long-CY：CYC (0.5 to 1.0 g/m2)/ 1-3个月，15-24次short-CY组，停止CY后，3名患者在1年内恢复月经26岁之前接受CTX治疗女性，发生卵巢早衰可能性低于年长者Ann Intern Med 1993;119:366-9CTX治疗AAV非常有效，但由于其副作用，长期使用应该避免！替代CTX长期使用的药物或方法？？？EUVAS：欧洲血管炎研究小组⏹如何使用CTX副作用更少？⏹有无替代CTX的药物？⏹有无更好的治疗策略？CTX ：连续口服还是冲击治疗好？Harper, L, et al. Clin Exp Immunol 2011;164 (s): 56.deGroot K et al. Ann Intern Med. 2009; 150: 670-80.⏹AAV ：149 例，随访平均4.3年⏹两组18个月时缓解率无差别⏹但是…CYCLOPS 研究CTX：限制疗程可以吗（3-4个月内）？下楼梯治疗（Step-down therapy）•从CTX到AZA、MTX或MMF•诱导（CTX），维持（AZA、MTX或MMF）Jayne et al. for EUVAS. NEJM. 349;36.2003 -AZAPagnoux C et al. for FVSG. NEJM. 2008; 359: 2790. AZA vs. MTX.Hiemstra et al. for EUVAS. JAMA. 2010; 304: 2381. MMF vs. AZAPagnoux C et al. for French Vasculitis Study Gp. NEJM. 2008; 359: 2790-2803.Hiemstra et al. for EUVAS. JAMA. 2010; 304: 2381. MMF vs. AZAAAV必须用CTX诱导缓解吗？de Groot et al. for the European Vasculitis Study Group (EUVAS). A&R. 52: 2461. 2005.Months from remission1816141210 Months from remission ~70%Treatment withdrawn两组停药后复发率均高，CTX组复发率相对较低。