系统性血管炎诊断和治疗的新进展
60，各项感染、肿瘤筛查-
对比增强核磁共振血管造影（MRA）:
简便安全无肾毒、无创、无辐射，适于中大血管受累
第2,3,4指固有动脉闭塞(栓塞)
血管节段性狭窄伴小动脉瘤(短箭 头) 第2,3,4手指血管闭塞 (长箭头)
常规血管造影
结节性多动脉炎 (中等血管)
对比增强MRA
Ann Rheum Dis , May 6,2010 doi:10.1136/ard.2009.119032
病例: 男,78y,突发视力下降3周,伴右侧头痛,咀嚼困 难，ESR110mm/H.
GCA分类标准
1. 发病年龄≥50 2. 新发头痛 3. 颞动脉异常（触痛、搏动减弱，与颈动脉粥样
硬化无关） 4. ESR ≥50mm/H 5. 动脉活检：以单核细胞浸润为主或肉芽肿性炎，
含多核巨细胞
符合3条可以诊断
PET-CT
女57岁，发热伴关节 肿痛2月
辅查：ANA、抗 dsDNA、抗ENA、 ANCA、RF-，ESR ＞140，CRP 100， 各项感染、肿瘤筛查-
应用 FDG PET-CT 评估LVV的疾病活动性
血管对FDG 的摄取采用四级半定量方法： ➢ grade 0=no uptake, ➢ grade 1=less than liver uptake, ➢ grade 2=similar to liver uptake, ➢ grade 3=higher than liver uptake
大血管血管炎
大动脉炎 巨细胞（颞）动脉炎
中等血管血管炎
结节性多动脉炎
川崎病
小血管血管炎
韦格纳肉芽肿 变应性肉芽肿性血管炎 显微镜下多血管炎 过敏性紫癜 原发性冷球蛋白血症性血管炎 皮肤白细胞破碎性血管炎
大~中动脉 主动脉
毛细血管
小动脉 微动脉
小静脉 静脉
皮肤白细胞破碎性血管炎
过敏性紫癜和原发性冷 球蛋白血症性血管炎
辅助检查
实验室检查：ESR、CRP 抗主动脉内皮抗体（AAECA)
影像学检查：血管超声、CT、动脉造影等
延迟的钆增强MRI 18F-FDG PET
提示病情是否活动
头臂型 MRA
混合型
诊断
1990年美国风湿病学会分类标准
1. 发病年龄≤40 2. 肢体间歇性运动障碍 3. 一侧或双侧肱动脉搏动减弱 4. 双上肢收缩压差>10mmHg 5. 一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉区闻及血管杂音 6. 动脉造影异常：大动脉狭窄或闭塞，除外动脉硬化、纤
ACR Abstract#: 2362.
大动脉炎 （Takayasu Arteritis)
概述
大动脉炎是指主动脉及其主要分支的慢性进行性 非特异炎性疾病。
多发于年轻女性 <30岁 占90% 发病率1.2/10万（日本） 病因不清：感染后免疫损伤 ？
临床分型
根据病变部位分为四种类型： 头臂动脉型（主动脉弓综合征） 胸腹主动脉型 广泛型 肺动脉型
小血管血管炎（SVV）
肉芽肿性多血管炎（韦格纳肉芽肿 ）（GPA） ANCA相关（AAV） 嗜酸性肉芽肿性多血管炎（Churg-Strauss）（EGPA)
显微镜下多血管炎（MPA） IgA的血管炎（过敏性紫癜）（IgAV） 冷球蛋白血症性血管炎（CV） 免疫复合物介导（SVV) 低补体荨麻疹性血管炎（抗C1q血管炎）（HUV）
结节性多动脉炎 (Polyarteritis Nodosa，PAN)
显微镜下多血管炎
韦格纳氏肉芽肿和变应性肉芽肿性血管炎
结节性多动脉炎和川崎 病
大动脉炎和巨细胞性血管炎
Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11.
2012年EULAR 系统性血管炎分类
大血管血管炎（LVV） 大动脉炎（TAK）、 巨细胞（颞）动脉炎（GCA）
中等血管血管炎（MVV） 结节性多动脉炎（PAN）、 川崎病（KD）
LVV: TA, GCA, 特发性主动脉炎 FDG摄取与多种活动性评估指标强相关：
ITAS (Indian Takayasu activity score), and Kerr/National Institute of Health Index ESR, CRP, IL-6
结论：PET/CT对LVV的诊断和活动性检测是一有价值的工具
维肌性发育不良等原因
符合3条可以诊断
治疗
药物：
激素：0.5-1mg/kg/d 免疫抑制剂：CTX 、AZA、 MTX， 新型：MMF、LEF Infliximab：难治性病例，22/25有效；Tocilizumab? 抗血小板 降压
血管介入治疗：肾动脉、腹主动脉、锁骨下动脉
血管狭窄 炎症控制并稳定6个月 远期再狭窄率高 ---- 药物支架？
Chapel Hill 2012年新分类
较为全面的分类 逐渐去除荣誉性命名 将来要更重视影像学检查的新技术，尤
其对中大血管炎的诊断和分类以及活动 性判断的评估
血管造影
CT血管重建
女31岁，低热伴咳嗽4月。 辅查：ANA、抗dsDNA、抗ENA、ANCA、RF-，ESR＞100，CRP
外科手术：严重狭窄、血管瘤、心脑血管缺血
----Arthritis Rheum, 2007 ----Ann Rheum Dis, 2008
PTA术前
PTA术后
巨细胞动脉炎 （Giant cell arteritis, GCA)
The Virgin with Canon
Jan Van Eyck 1358-1440
变异性多血管炎（VVV） 单一脏器血管炎（SOV） 系统性疾病相关血管炎 可能病因相关血管炎
抗肾小球基底膜病（抗-GBM） Cogan病（CS）、白塞病（BD） 皮肤血管炎、原发性中枢神经血管炎、孤立性主动脉炎等 RA、SLE、结节病等 HBV、HCV、梅毒、药物、肿瘤等
Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11.
系统性血管炎诊断和治疗 的新进展
定义和分类
系统性血管炎是一组以血管坏死和炎症为病理特征的疾病， 可累及全身各种血管，临床表现多样,部分患者病情凶险
肺
肾
神经
血管炎
血管
皮肤
五官
Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11.
原发性血管Байду номын сангаас分类（1994，Chapel Hill）
对比增强核磁共振血管造影（MRA）:
简便安全无肾毒、无创、无辐射，适于中大血管受累
第2,3,4指固有动脉闭塞(栓塞)
血管节段性狭窄伴小动脉瘤(短箭 头) 第2,3,4手指血管闭塞 (长箭头)
常规血管造影
结节性多动脉炎 (中等血管)
对比增强MRA
Ann Rheum Dis , May 6,2010 doi:10.1136/ard.2009.119032
病例: 男,78y,突发视力下降3周,伴右侧头痛,咀嚼困 难，ESR110mm/H.
GCA分类标准
1. 发病年龄≥50 2. 新发头痛 3. 颞动脉异常（触痛、搏动减弱，与颈动脉粥样
硬化无关） 4. ESR ≥50mm/H 5. 动脉活检：以单核细胞浸润为主或肉芽肿性炎，
含多核巨细胞
符合3条可以诊断
PET-CT
女57岁，发热伴关节 肿痛2月
辅查：ANA、抗 dsDNA、抗ENA、 ANCA、RF-，ESR ＞140，CRP 100， 各项感染、肿瘤筛查-
应用 FDG PET-CT 评估LVV的疾病活动性
血管对FDG 的摄取采用四级半定量方法： ➢ grade 0=no uptake, ➢ grade 1=less than liver uptake, ➢ grade 2=similar to liver uptake, ➢ grade 3=higher than liver uptake
大血管血管炎
大动脉炎 巨细胞（颞）动脉炎
中等血管血管炎
结节性多动脉炎
川崎病
小血管血管炎
韦格纳肉芽肿 变应性肉芽肿性血管炎 显微镜下多血管炎 过敏性紫癜 原发性冷球蛋白血症性血管炎 皮肤白细胞破碎性血管炎
大~中动脉 主动脉
毛细血管
小动脉 微动脉
小静脉 静脉
皮肤白细胞破碎性血管炎
过敏性紫癜和原发性冷 球蛋白血症性血管炎
辅助检查
实验室检查：ESR、CRP 抗主动脉内皮抗体（AAECA)
影像学检查：血管超声、CT、动脉造影等
延迟的钆增强MRI 18F-FDG PET
提示病情是否活动
头臂型 MRA
混合型
诊断
1990年美国风湿病学会分类标准
1. 发病年龄≤40 2. 肢体间歇性运动障碍 3. 一侧或双侧肱动脉搏动减弱 4. 双上肢收缩压差>10mmHg 5. 一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉区闻及血管杂音 6. 动脉造影异常：大动脉狭窄或闭塞，除外动脉硬化、纤
ACR Abstract#: 2362.
大动脉炎 （Takayasu Arteritis)
概述
大动脉炎是指主动脉及其主要分支的慢性进行性 非特异炎性疾病。
多发于年轻女性 <30岁 占90% 发病率1.2/10万（日本） 病因不清：感染后免疫损伤 ？
临床分型
根据病变部位分为四种类型： 头臂动脉型（主动脉弓综合征） 胸腹主动脉型 广泛型 肺动脉型
小血管血管炎（SVV）
肉芽肿性多血管炎（韦格纳肉芽肿 ）（GPA） ANCA相关（AAV） 嗜酸性肉芽肿性多血管炎（Churg-Strauss）（EGPA)
显微镜下多血管炎（MPA） IgA的血管炎（过敏性紫癜）（IgAV） 冷球蛋白血症性血管炎（CV） 免疫复合物介导（SVV) 低补体荨麻疹性血管炎（抗C1q血管炎）（HUV）
结节性多动脉炎 (Polyarteritis Nodosa，PAN)
显微镜下多血管炎
韦格纳氏肉芽肿和变应性肉芽肿性血管炎
结节性多动脉炎和川崎 病
大动脉炎和巨细胞性血管炎
Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11.
2012年EULAR 系统性血管炎分类
大血管血管炎（LVV） 大动脉炎（TAK）、 巨细胞（颞）动脉炎（GCA）
中等血管血管炎（MVV） 结节性多动脉炎（PAN）、 川崎病（KD）
LVV: TA, GCA, 特发性主动脉炎 FDG摄取与多种活动性评估指标强相关：
ITAS (Indian Takayasu activity score), and Kerr/National Institute of Health Index ESR, CRP, IL-6
结论：PET/CT对LVV的诊断和活动性检测是一有价值的工具
维肌性发育不良等原因
符合3条可以诊断
治疗
药物：
激素：0.5-1mg/kg/d 免疫抑制剂：CTX 、AZA、 MTX， 新型：MMF、LEF Infliximab：难治性病例，22/25有效；Tocilizumab? 抗血小板 降压
血管介入治疗：肾动脉、腹主动脉、锁骨下动脉
血管狭窄 炎症控制并稳定6个月 远期再狭窄率高 ---- 药物支架？
Chapel Hill 2012年新分类
较为全面的分类 逐渐去除荣誉性命名 将来要更重视影像学检查的新技术，尤
其对中大血管炎的诊断和分类以及活动 性判断的评估
血管造影
CT血管重建
女31岁，低热伴咳嗽4月。 辅查：ANA、抗dsDNA、抗ENA、ANCA、RF-，ESR＞100，CRP
外科手术：严重狭窄、血管瘤、心脑血管缺血
----Arthritis Rheum, 2007 ----Ann Rheum Dis, 2008
PTA术前
PTA术后
巨细胞动脉炎 （Giant cell arteritis, GCA)
The Virgin with Canon
Jan Van Eyck 1358-1440
变异性多血管炎（VVV） 单一脏器血管炎（SOV） 系统性疾病相关血管炎 可能病因相关血管炎
抗肾小球基底膜病（抗-GBM） Cogan病（CS）、白塞病（BD） 皮肤血管炎、原发性中枢神经血管炎、孤立性主动脉炎等 RA、SLE、结节病等 HBV、HCV、梅毒、药物、肿瘤等
Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11.
系统性血管炎诊断和治疗 的新进展
定义和分类
系统性血管炎是一组以血管坏死和炎症为病理特征的疾病， 可累及全身各种血管，临床表现多样,部分患者病情凶险
肺
肾
神经
血管炎
血管
皮肤
五官
Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11.
原发性血管Байду номын сангаас分类（1994，Chapel Hill）
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系统性血管炎
血管炎诊断中的问题
抗中性粒细胞细胞浆抗体 （Antineutrophil Cytoplasmic Antibody, ANCA）
• ANCA的检测的方法 • ANCA在血管炎诊断中的意义
ANCA的靶抗原
•
• • • • • • • 蛋白水解酶3（Proteinase-3, PR3） 髓过氧化物酶（Myeloperoxidase，MPO） 弹性蛋白酶（Elastase） 乳铁蛋白（Lactoferria，LF） 组织蛋白酶G（Cathepsin G） 溶酶体（Lysozyme）、 α-烯醇化酶（α-enolase） β-葡萄糖醛酸酶(β-glucuronidase) 增 加 痛 透 性 杀 菌 蛋 白 （ Baxtericidal/permeabilityincreasing protein,BPI） • 人 溶 酶 体 相 关 膜 蛋 白 2 （ Human lysosomal-asocited membrane protein2，HLAMP2） • 防御素（Defensin）、天青杀素（Azurocidin）
Chapel Hill会议关于系统性血管炎的命名定义
二、中等大小血管的血管炎病
1.结节性多动脉炎 : 中动脉及小动脉的坏死性 炎症，不伴有肾小球肾炎或微小动（arteriole）、 毛细血管（capillary）或微小静脉（venule）炎 症
2.川崎（kawasaki）病 : 累及大、中、小动 脉的血管炎，并伴有皮肤粘膜淋巴结综合征，累 及冠状动脉并可累及主动脉及静脉，多发于儿童
ANCA相关疾病
• ANCA经常出现于炎症性肠病（IBD）,溃疡 性结肠炎比克隆病常见。抗原靶点是非－ PR3和非－MPO的，一些抗原已经报道，如 组织蛋白酶G、乳铁蛋白、弹性溶菌酶和 BPI，但大部分还不明确。 • 其它消化系统疾病（GI）如硬化性胆管炎 和自身免疫性肝炎，有报道ANCA阳性（多 种非－PR3-ANCA,非－MPO-ANCA）。
egpa诊断排标准
egpa诊断排标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：EGPA（Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis）是一种罕见的自身免疫性疾病，以过敏性和血管炎为特征。
目前诊断EGPA主要依据病史、临床表现、实验室检查和组织病理学等多方面因素，但EGPA的诊断标准一直存在争议。
为了更准确地诊断和治疗EGPA，国际血管炎联盟（The International Vasculitis League）于2019年发布了一份关于EGPA的新的诊断排标准，以帮助临床医生更好地识别和处理这种疾病。
根据国际血管炎联盟的诊断排标准，EGPA的诊断应符合以下五个主要标准：①血液和组织学标本中存在明显的嗜酸性粒细胞浸润；②系统性排异性肺泡炎或过敏性肉芽肿性疾病的现实证据；③未知原因的单一器官或系统慢性坏疽性血管炎性损害；④非特异性肉芽肿性或坏疽性类风湿结节；⑤血清抗N-乙酰半胱氨酸酶（MPO）或抗肾小球基质抗体（PR3-ANCA）。
嗜酸性粒细胞浸润是EGPA的典型表现，因此血液和组织学标本中存在明显的嗜酸性粒细胞浸润是诊断EGPA必不可少的指标。
EGPA 的患者常见的临床症状包括哮喘、鼻窦炎、皮肤损害、关节炎等，这些症状可能提示系统性排异性肾小球炎或过敏性肉芽肿性疾病的存在。
EGPA还可累及肺部、心脏、肾脏等器官，所以未知原因的单一器官或系统慢性坏疽性血管炎性损害也是EGPA的重要诊断标准之一。
非特异性肉芽肿性或坏疽性类风湿结节也常见于EGPA患者，因此在诊断EGPA时应注意该表现。
血清抗MPO或抗PR3-ANCA检测对于EGPA的诊断也具有重要意义，阳性反应可以进一步支持EGPA的诊断。
EGPA的诊断是一个多因素综合判断的过程，需要综合考虑患者的病史、临床表现、实验室检查和组织病理学等多方面因素。
国际血管炎联盟发布的新的诊断排标准为诊断EGPA提供了更具体和规范的指导，有助于临床医生更准确地识别和处理这种疾病，提高患者的生存率和生活质量。
抗中性粒细胞胞浆抗体与相关系统性血管炎的研究进展
鹿翔 凤 ， 洪 萍 综述 ， 王培 昌△审校
（ 首都 医科 大 学 宣武 医院检验 科 ， 北京 １ ０ ０ ０ ５ ３ ）
关键词 ： 抗 中性粒细胞胞浆抗体 ； 髓过 氧 化 物 酶 ； 蛋 白酶 ３ ； 血 管 炎 Ｄ ＯＩ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ３ — ４ １ ３ ０ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ３ ． ０ ３ １ 文献标识码 ： Ａ 文章 编 号 ： １ ６ ７ ３ — ４ １ ３ ０ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ３ — ０ ３ ２ ９ — ０ ３
２ ． ４ 抗 肾 小 球 基 底 膜 病 约 有 １ ／ ３此 类 患 者 ＭＰ （ ） － Ａ ＮＣ Ａ阳
抗 中性粒 细胞 胞浆 抗体 （ ａ ｎ ｔ ｉ — ｎ ｅ ｕ ｔ ｒ ｏ ｐ ｈ ｉ ｌ ｃ ｙ ｔ ｏ ｐ ｌ ａ ｓ ｔ ｉ ｃ ａ ｎ ｔ ｉ — ｂ ｏ ｄ ｙ ， Ａ ＮＣ Ａ） 是 针对 存 在 于 中 性 粒 细 胞 和 单 核 细 胞 胞 质 颗 粒
中 的抗 原 的 一 组 抗 体 ， 通 常 被认 为 是 与 中性 粒 细 胞 胞 浆 中 的 嗜 苯 胺 蓝 颗 粒 和 特 异 性 颗 粒 反 应 的 自身 抗 体 ＿ 】 ］ 。自１ ９ ８ ２年 Ｄ ａ — ｖ ｉ ｓ 首次报 道以来 ， ＡＮ Ｃ Ａ 已逐渐成 为系统性 血管炎 （ ｓ ｙ ｓ ｔ ｅ ｍｉ ｃ ｖ ａ ｓ ｃ ｕ ｌ ｉ ｔ ｉ ｄ ｅ ｓ ， Ｓ Ｖ） 诊疗 的重 要 血清 学标 志物 ， 在 韦 格 纳 氏 肉 芽 肿（ Ｗｅ ｇ ｅ ｎ ｅ ｒ Ｓ ｇ ｒ ａ ｎ ｕ ｌ ｏ ｍａ ｔ ｏ ｓ ｉ ｓ ， Ｗ Ｇ） 、 显 微 镜 下 多血 管 炎 （ ｍｉ —
疫法等 。 Ａ ＮＣ Ａ根 据 Ｉ Ｉ Ｆ法 可 分 为 细 胞 浆 型 ＡＮＣ Ａ（ ｃ ｙ ｔ ｏ ｐ ｌ ａ ｓ ｍｉ ｃ ＡＮｃ Ａ， ｃ ＡＮ Ｃ Ａ） 、 核 周 型 ＡＮ Ｃ Ａ（ ｐ ｅ ｒ ｉ ｎ ｕ ｃ ｌ ｅ ａ ｒ ＡＮ Ｃ Ａ， ｐ ＡＮ Ｃ Ａ） 和 介 于 两 者 之 间 的 非 典 型 性 ＡＮＣ Ａ（ ａ ｔ ｙ ｐ ｉ ｃ ａ ｌ ＡＮＣ Ａ） ［ ３ ； 根 据 Ｅ Ｌ Ｉ Ｓ Ａ法 ， 常 见 的 靶 抗 原 有 蛋 白酶 ３ （ ｐ ｒ ｏ ｔ ｅ ｉ ｎ ａ ｓ ｅ ３ ， Ｐ Ｒ ３ ） 、 髓 过
（ 首都 医科 大 学 宣武 医院检验 科 ， 北京 １ ０ ０ ０ ５ ３ ）
关键词 ： 抗 中性粒细胞胞浆抗体 ； 髓过 氧 化 物 酶 ； 蛋 白酶 ３ ； 血 管 炎 Ｄ ＯＩ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ３ — ４ １ ３ ０ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ３ ． ０ ３ １ 文献标识码 ： Ａ 文章 编 号 ： １ ６ ７ ３ — ４ １ ３ ０ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ３ — ０ ３ ２ ９ — ０ ３
２ ． ４ 抗 肾 小 球 基 底 膜 病 约 有 １ ／ ３此 类 患 者 ＭＰ （ ） － Ａ ＮＣ Ａ阳
抗 中性粒 细胞 胞浆 抗体 （ ａ ｎ ｔ ｉ — ｎ ｅ ｕ ｔ ｒ ｏ ｐ ｈ ｉ ｌ ｃ ｙ ｔ ｏ ｐ ｌ ａ ｓ ｔ ｉ ｃ ａ ｎ ｔ ｉ — ｂ ｏ ｄ ｙ ， Ａ ＮＣ Ａ） 是 针对 存 在 于 中 性 粒 细 胞 和 单 核 细 胞 胞 质 颗 粒
中 的抗 原 的 一 组 抗 体 ， 通 常 被认 为 是 与 中性 粒 细 胞 胞 浆 中 的 嗜 苯 胺 蓝 颗 粒 和 特 异 性 颗 粒 反 应 的 自身 抗 体 ＿ 】 ］ 。自１ ９ ８ ２年 Ｄ ａ — ｖ ｉ ｓ 首次报 道以来 ， ＡＮ Ｃ Ａ 已逐渐成 为系统性 血管炎 （ ｓ ｙ ｓ ｔ ｅ ｍｉ ｃ ｖ ａ ｓ ｃ ｕ ｌ ｉ ｔ ｉ ｄ ｅ ｓ ， Ｓ Ｖ） 诊疗 的重 要 血清 学标 志物 ， 在 韦 格 纳 氏 肉 芽 肿（ Ｗｅ ｇ ｅ ｎ ｅ ｒ Ｓ ｇ ｒ ａ ｎ ｕ ｌ ｏ ｍａ ｔ ｏ ｓ ｉ ｓ ， Ｗ Ｇ） 、 显 微 镜 下 多血 管 炎 （ ｍｉ —
疫法等 。 Ａ ＮＣ Ａ根 据 Ｉ Ｉ Ｆ法 可 分 为 细 胞 浆 型 ＡＮＣ Ａ（ ｃ ｙ ｔ ｏ ｐ ｌ ａ ｓ ｍｉ ｃ ＡＮｃ Ａ， ｃ ＡＮ Ｃ Ａ） 、 核 周 型 ＡＮ Ｃ Ａ（ ｐ ｅ ｒ ｉ ｎ ｕ ｃ ｌ ｅ ａ ｒ ＡＮ Ｃ Ａ， ｐ ＡＮ Ｃ Ａ） 和 介 于 两 者 之 间 的 非 典 型 性 ＡＮＣ Ａ（ ａ ｔ ｙ ｐ ｉ ｃ ａ ｌ ＡＮＣ Ａ） ［ ３ ； 根 据 Ｅ Ｌ Ｉ Ｓ Ａ法 ， 常 见 的 靶 抗 原 有 蛋 白酶 ３ （ ｐ ｒ ｏ ｔ ｅ ｉ ｎ ａ ｓ ｅ ３ ， Ｐ Ｒ ３ ） 、 髓 过
2022大血管炎的治疗进展与指南建议
2022大血管炎的治疗进展与指南建议（全文）大血管炎（LVV ）包括大动脉炎（TAK ）和巨细胞动脉炎（GCA ）, 主要引起大血管肉芽肿性血管炎症, 是成年人最常见的原发性脉管炎。
其发病机制涉及血管炎症和损伤, 促进内膜增生、外膜增厚和壁内血管化, 从而损害血管完整性和组织灌注, 并导致组织缺血。
血管炎症可能引起许多临床特征, 包括视力障碍、中风、缺血和主动脉瘤。
诊断LVV的最佳方法是结合病史、体格检查、各种实验室检查和影像学检查。
其治疗包括糖皮质激素（GC）、常规免疫抑制剂和生物制剂。
本文旨在总结LVV的治疗药物、最新进展和指南建议。
LVV的一般治疗LVV的药物治疗包括诱导缓解（抑制初始血管炎症）和维持缓解。
GC无疑是治疗的核心, 高剂量GC是活动性疾病诱导缓解的金标准。
然而, 其使用受限于两个问题。
其一, GC在抑制长期血管并发症方面不那么有效。
其二, GC 有众所周知的不良反应。
近47%接受GC单药治疗的患者在减量过程中复发, 导致长期治疗和GC累积暴露量较高。
基于这些原因, 已提出将免疫抑制剂和生物制剂作为附加治疗。
1.GCA的治疗药物甲氨蝶吟（MTX ）是治疗GCA最常用的免疫抑制剂。
对3项随机安慰剂对照MTX试验的荟萃分析表明, 经MTX治疗后, 患者复发率较低, 相对 GC累积剂量较低, 无GC复发率较高。
尽管MTX通常是一种疗效良好且安全的药物, 但应考虑其对老年人的潜在毒性, 尤其是在肾功能受损的情况下。
目前, 硫唑嘌吟、环磷酰胺和来氟米特的数据有限, 由于这些药物未能显示出显著的风险/效益比, 因此不建议将MTX以外的常规免疫抑制剂用于治疗GCA。
TNF抑制剂治疗GCA的临床试验仍然显示无效。
托珠单抗（TCZ ）是一种抗白细胞介素6 （IL-6）受体抑制剂, 是目前应用最广泛、最有效的用于GCA 的生物制剂。
TCZ治疗新诊断和难治性/复发性GCA的有效性和安全性已在2项随机、双盲、安慰剂对照试验中得到证明, 其可以减少复发和GC的累积剂量, 而不会增加严重的不良反应。
ANCA相关性血管炎的诱导缓解及维持治疗进展
• MPO>PR3 –ANCA
Churg-strauss angiitis
• 1/3 ANCA (+) • MPO>>PR3 -ANCA
如何诊断AASV ？
*临床表现
– 非特异性症状：发热、乏力、体重下降：消耗性疾病 – 多脏器受累
*Байду номын сангаас理学证据：金标准
免疫病理和电镜 – Pauci-immune? 光镜 – 襻坏死 – 新月体形成 – 病变不平行
ANCA associated vasculitis
Wegener’s granulomatosis
Triad: Nose, lung, kidney + other organs
PR3>>MPO-ANCA
Microscopic polyangiitis
• kidney + other organs
全身性/累及脏器的病变
初始治疗包括CTX和糖皮质激素(A级)
CTX给予持续低剂量口服或静脉冲击治疗(A级)
静脉冲击和口服治疗在缓解率和复发新增危险度 上没有差异(A级)
CTX持续低剂量口服3月或静脉冲击3-6月后，如果 病情达到缓解，均改为维持治疗(A级)
严重/危及生命的病变
存在严重肾衰竭Creat>500μmol/l的患者应 给予CTX和糖皮质激素治疗，并辅以血浆置 换治疗(A级)
疗
三 阶
维持缓解
段
复发的认识与防治
2007年，BSR治疗指南中提出了AASV 治疗评估的偱证建议（从A级到C级）， 并指出治疗应根据病变范围和病情严重 程度分为三大类型。
局部/早期病变
甲氨喋呤(MTX) 或环磷酰胺(CTX)治疗 MTX可能与更高的复发率相关 (A级) 如果出现进展或复发的迹象应给予CTX治疗(B级) 局部病变导致了局部损伤，应给予CTX治疗(C级)
Churg-strauss angiitis
• 1/3 ANCA (+) • MPO>>PR3 -ANCA
如何诊断AASV ？
*临床表现
– 非特异性症状：发热、乏力、体重下降：消耗性疾病 – 多脏器受累
*Байду номын сангаас理学证据：金标准
免疫病理和电镜 – Pauci-immune? 光镜 – 襻坏死 – 新月体形成 – 病变不平行
ANCA associated vasculitis
Wegener’s granulomatosis
Triad: Nose, lung, kidney + other organs
PR3>>MPO-ANCA
Microscopic polyangiitis
• kidney + other organs
全身性/累及脏器的病变
初始治疗包括CTX和糖皮质激素(A级)
CTX给予持续低剂量口服或静脉冲击治疗(A级)
静脉冲击和口服治疗在缓解率和复发新增危险度 上没有差异(A级)
CTX持续低剂量口服3月或静脉冲击3-6月后，如果 病情达到缓解，均改为维持治疗(A级)
严重/危及生命的病变
存在严重肾衰竭Creat>500μmol/l的患者应 给予CTX和糖皮质激素治疗，并辅以血浆置 换治疗(A级)
疗
三 阶
维持缓解
段
复发的认识与防治
2007年，BSR治疗指南中提出了AASV 治疗评估的偱证建议（从A级到C级）， 并指出治疗应根据病变范围和病情严重 程度分为三大类型。
局部/早期病变
甲氨喋呤(MTX) 或环磷酰胺(CTX)治疗 MTX可能与更高的复发率相关 (A级) 如果出现进展或复发的迹象应给予CTX治疗(B级) 局部病变导致了局部损伤，应给予CTX治疗(C级)
系统性血管炎的诊治进展
第５ 期
方
琳
方富安 ： 系统性血管炎的诊治进展
７ ３
无 力或下肢 触痛 。 弥漫肌痛（ 除外肩带 肌和髋 带肌） 及
肉芽 肿通 常 以鼻 黏膜 和 肺组 织 的局 灶 性 肉芽 肿 性
炎 症为 开始 ， 而进展 为血 管 的弥 漫性 坏死 性 肉芽 继
肌无 力或下肢 肌触 痛 ； ） ５ 单神经 根炎 、 多发 性单神 经
第 ２ 卷 第 ５期 ６ ２１年 ９ ０１ 月
岳 阳 职 业 技 术 学 院 学 报
Ｊ ＵＲＮ Ｏ ＡＬ ＯＦ ＹＵＥ ＹＡＮ ＶＯＣ ＴＯＮＡ Ｅ Ｇ ＡＩ Ｌ Ｔ ＣＨＮ Ｃ Ｌ Ｏ Ｅ Ｉ Ａ Ｃ ｌ ＧＥ
ｖｌ ６ Ｎ ． ｏＩ ｏ５ ２ Ｓｐ ０ １ ｅ ．２ １
受 累 ， 肾小 球 肾炎 ， Ａ Ｃ ｔ 无 无 Ｎ Ａ ｌ 肾损 害 不是 肾 。其
小 球 肾炎 ， 是 肾血 管 性 高血 压 、 而 肾梗 塞 或 肾微 小 血管 瘤［ ２ １ 断标 准 ： ） 病 以来 ， 除饮 食等 其他 。诊 １发 排
５条符 合 ３条 或 以上 则确 诊 。有些 Ｇ Ａ患 者 同 时 Ｃ 会 伴 有体 重减轻 等非 特异 性症 状 。 １１ 大 动脉 炎 （ Ａ ．． ２ Ｔ Ｋ） 大 动 脉炎 为 主 动脉 及其
可分 为原 发性 和 继发 性 。 常见 原发 性血 管 炎有 巨细 胞动 脉 炎 、 大动 脉 炎 、 节性 多动 脉 炎 、 结 川崎 病 、 变应 性 肉 芽肿 性血 管 炎、 韦格 纳肿 、 显微 镜 下 多血 管 炎等 。 几年 ， 关原 发性 系统性 血 管 炎的诊 断标准 和 治疗方 近 有 面 已取 得 不 少的进 展 ， 文综述 了诊 断与 治疗该 病 的最新 进展 ， 一定 临床 参 考价值 。 本 有
系统性血管炎_图文
多发单神经炎
中枢神经系统病变
MRT
硬脑膜炎
Reinhold-Keller E, et al. Clin Exp Rheumatol 2001 Seror R, et al. Medicine 2006
(大)血管
血管杂音 无脉 肢体间歇跛行
巨细胞动脉炎
Biopsy
Arteritis temporalis of Giant cell arteritis
主要受累血管 大血管
中型血管 中小血管
小血管
系统性血管炎的的治疗
Chapel-Hill定义 巨细胞动脉炎 大动脉炎
欧洲血管炎研究组治疗方案 单用激素治疗
多动脉炎 川崎病
GC +CTX (每日低剂量) 静脉免疫球蛋白+阿司匹林
肉芽肿性多血管炎 嗜酸性肉芽肿性多血管炎 显微镜下多血管炎
GC 和 CTX/抗CD20
Orbital granuloma & subglottic stenosis in WG
Lamprecht P. et al. (2000) A&R 43:7;1654
声门下狭窄
眼
(浅层)巩膜炎 色素膜炎：虹膜睫状体炎、脉络膜炎 视网膜血管炎 眼球突出(球后肿物)
眼球突出
浅层巩膜炎
皮肤
网状青斑 结节红斑、荨麻疹 紫癜 (难治性)皮肤溃疡：经久不愈 肢端坏疽 口腔溃疡、外阴溃疡
网状青斑
红斑、丘疹
瘀点、紫癜和瘀斑
Purpua 皮肤溃疡
肢端坏疽
粘膜溃疡
关节(骨骼)、肌肉和四肢
关节痛、关节炎 肌痛(尤其是腓肠肌压痛)、肌炎
上颌或肢体的间歇性跛行
系统性血管炎
结节性多动脉炎& 显微镜下多血管炎鉴别
受累血管大小 血管造影微动脉瘤 肾血管性高血压 急进性肾小球肾炎 肺出血 周围神经病变 B 型肝炎病毒感染 疾病复发 中性粒细胞胞浆抗体
结节性多动脉炎 中～小动脉 可阳性
有（10%-33%） 无 无
50%～80% 相关（30%）
较少 较少（＜20%）
显微镜下多血管炎 微小血管为主 阴性 无 多见 有 10%～20% 无关 很常见
❖其他 ▪ 眼病（58%，首发15% ）：角膜炎, 巩 膜炎, 葡萄膜炎, 视网膜病变
▪ 皮肤（50%，首发15% ） ▪ 关节炎（75%，首发40%） ▪ 神经（25-50%，起病少见）
WG皮肤表现
❖ 下肢高出皮面的紫癜 ❖ 多形红斑 ❖ 斑疹、瘀点（斑） ❖ 丘疹、皮下结节 ❖ 坏死性溃疡形成 ❖ 浅表皮肤糜烂
性坏死，以淋巴细胞浸注为主 颈动脉、锁骨下动脉、
肾动脉、肺动脉
肉 芽 肿 性 动 脉 炎 ， 可 有 动 脉 壁 头 颈 部 的 颅 外 动 脉 ，也
的坏死，以巨细胞为主的炎症 可累及主动脉及主要
细 胞 浸 润 ，受 损 动 脉 呈 局 限 性 、 分 枝
节段性公布，形成跳跃征象
血 管 全 层 纤 维 素 样 坏 死 ， 多 种 广 泛 。常 为 节 段 性 ，在
➢MPA 和CSS以髓过氧化物酶－ANCA (MPO－ ANCA) 为主
❖ ANCA的染色模型可根据间接免疫荧光检 测ANCA的染色模型的差异而分为：
❖细胞浆型ANCA（cANCA） ❖核周型ANCA（pANCA） ❖介于两者之间为非典型性ANCA（x-ANCA）
ANCA与血管炎及相关疾病
ANCA型 胞浆内抗原 c-ANCA 蛋白酶3
6.ANCA相关性血管炎的诊治进展
Jennette JC,et al. Arthritis Rheum. 1994;37:187–92.
2012年修订命名分类建议：
• PR3-ANCA;
• MPO-ANCA;
• ANCA-阴性。 组织活检病理诊断仍是金标准：
如纤维素样坏死、寡免疫肾小球肾炎、坏 死性肉芽肿。对血ANCA检测阴性者，病 理检查更显重要。
Schlieben DJ, et al. Am J Kidney Dis, 2005, 45:758-61
动物实验研究证实ANCA的致病性： Xiao H等研究： • 鼠MPO免疫 MPO knockout (Mpo-/-)鼠 ； • 获得MPO-IgG，免疫Rag2(-/-)鼠（无B和 T细胞）； • Rag2(-/-)鼠发病寡免疫复合物坏死性新月 体肾小球肾炎。
ANCA
1982年Davies首次报道在寡免疫性坏死性 肾小球肾炎和小血管炎患者体内发现；
1985年，van der Woude等报道ANCA是 WG诊断和治疗的有用指标，ANCA才引起 人们的兴趣；
随后研究发现，ANCA与WG、CSS及MPA 密切相关。
MPA
曾长期被归属于结节性多动脉炎； 现认为结节性多动脉炎不侵犯毛细血管、小静 脉和微动脉等小血管；
MPA（79.1%）> GPA > CSS（北医）； MPA （81.4%）> GPA > CSS（我院）。
Chen M,et al. Postgrad Med J. 2005;81:723–7.
（1-7月）
安医大一附院收治新诊AAV患者情况
AAV属少见病？ 自然死亡率：平均生存期5个月，1年内 死亡82%，2年内死亡率90%。
2012年修订命名分类建议：
• PR3-ANCA;
• MPO-ANCA;
• ANCA-阴性。 组织活检病理诊断仍是金标准：
如纤维素样坏死、寡免疫肾小球肾炎、坏 死性肉芽肿。对血ANCA检测阴性者，病 理检查更显重要。
Schlieben DJ, et al. Am J Kidney Dis, 2005, 45:758-61
动物实验研究证实ANCA的致病性： Xiao H等研究： • 鼠MPO免疫 MPO knockout (Mpo-/-)鼠 ； • 获得MPO-IgG，免疫Rag2(-/-)鼠（无B和 T细胞）； • Rag2(-/-)鼠发病寡免疫复合物坏死性新月 体肾小球肾炎。
ANCA
1982年Davies首次报道在寡免疫性坏死性 肾小球肾炎和小血管炎患者体内发现；
1985年，van der Woude等报道ANCA是 WG诊断和治疗的有用指标，ANCA才引起 人们的兴趣；
随后研究发现，ANCA与WG、CSS及MPA 密切相关。
MPA
曾长期被归属于结节性多动脉炎； 现认为结节性多动脉炎不侵犯毛细血管、小静 脉和微动脉等小血管；
MPA（79.1%）> GPA > CSS（北医）； MPA （81.4%）> GPA > CSS（我院）。
Chen M,et al. Postgrad Med J. 2005;81:723–7.
（1-7月）
安医大一附院收治新诊AAV患者情况
AAV属少见病？ 自然死亡率：平均生存期5个月，1年内 死亡82%，2年内死亡率90%。
系统性血管炎病理特征
• 历史背景
• -1866年德国Kussmaul和Maier首先报道一例
• 尸检:多部位的中等动脉的坏死性炎症伴结节 状病变
•
-结节性动脉周围炎(periarteritis
nodosa)
•
-结节性多动脉炎(polyarteritis nodosa)
• -1900年，累及小动脉和毛细血管等小血管炎
•
-微型多动脉炎，显微镜下多动脉炎等
系统性血管炎的病理诊断 与新认识
北京大学医院 北京大学肾脏疾病研究所
主要内容
• 系统性血管炎的概念与分类 • 大血管炎的病理与临床 • 中等血管炎的病理与临床 • 小血管炎的病理与临床: • -ANCA相关性小血管炎(AASV) • -免疫复合物性小血管炎 • 小血管炎的病理分级及其临床意义
系统性血管炎的概念
•
-皮肤白细胞碎裂性血管炎(Cutaneous leukocytoclastic
angiitis)
•
-皮肤动脉炎(Cutaneous arteritis)
•
-原发性CNS血管炎(Primary CNS vasculitis)
•
-孤立性主动脉炎(Isolated Aortitis)
• 与系统性疾病相关性血管炎
大血管炎
(Large vessel vasculitis, LVV)
• 定义：主动脉及其主要分支的肉芽肿性血管炎 • 两种类型：具有不同的年龄和性别特征 • 巨细胞性动脉炎：好发于颈动脉的颅外分支。
常有颞动脉受累-颞动脉炎。 • >50岁，男性多见。常伴发风湿性多肌痛 • 大动脉炎(Takayasu 动脉炎)：好发于四肢动脉和
• 大动脉炎(Takayasu arteritis, TAK)