贫困罕见病儿童救助慈善项目申请表
壹基金海洋天堂计划罕见病儿童关怀救助项目生活补助申请表
欢迎共阅壹基金海洋天堂计划罕见病儿童关怀救助项目生活补助申请表患者：_______________________项目执行机构：______________________审批人签字：_______________________审批时间：_______________________审批单位盖章：______________________北京瓷娃娃罕见病关爱中心制2011年8月一、项目介绍1、海洋天堂计划“海洋天堂计划”是深圳壹基金公益基金会发起的儿童关怀领域的公益计划，本计划致力于为特殊类型残障儿童得到及时充分有效的救助以促进其更好的发展，享有“确保其尊严、促进其自立、有利于其积极参与社会生活的条件下享有充实而适当的生活”。
本计划所服务的儿童，属于特殊类型残障儿童，是残障儿童中的一部分，尤其指目前政府福利所未能覆盖到或覆盖不足、严重影响家庭发展导致家庭贫困和社会问题的特殊类型残障儿童，如自闭症，脑瘫，罕见病等类型的残障儿童。
2、海洋天堂计划——罕见病儿童关怀救助项目“海洋天堂计划——罕见病儿童关怀救助项目”是北京瓷娃娃罕见病关爱中心发起，受深圳壹基金公益基金会资助，并与国内多家罕见病儿童关怀服务公益机构合作实施的公益项目，本项目为“海洋天堂计划”的一部分。
罕见病儿童关怀救助项目为身处困境的罕见病儿童提供医疗救助、生活补助、教育资助、心理支持等关怀救助服务以提高其生存质量、促进其成长发展、助力其融入社会；为罕见病儿童服务人员提供培训以提升其服务水平；支持罕见病组织学习网络以促进罕见病组织交流合作和能力提升。
2011年度项目执行机构：北京瓷娃娃罕见病关爱中心、月亮孩子之家、PKU联盟、中国结节性硬化症互助联盟、DMD关爱协会、中国尼曼匹克关爱中心、黏多糖贮积症关爱中心、中国血友之家、天津血友病联谊会、瑞特氏家庭关爱中心等十家机构。
2012年度执行机构还将增加。
3、项目背景罕见病，是指流行率很低、很少见的疾病，一般为慢性、严重性疾病，常危及生命。
“小天使基金”资助申请表
“小天使基金”资助申请表
（以
整性；
4.本申报表的递交并不表明肯定获得资助；
5.评审办公室负责所有申报资料的审核和建档工作；
6.得到资助的白血病儿童，其资助款的拨付由评审办公室负责协调；
7.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，评审办公室将不予资助；
如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款；
8.获得资助的患儿监护人均有责任和义务为评审办公室提供必要的文字、照片、影像
等资料，配合评审办公室的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。
我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。
患儿监护人签字：
年月日
申请资助登记表
患儿医疗情况简述
附件一身份证明
附件二患儿病情诊断。
少儿大病救助申请表
（附政府临时救助证明）
未参加医疗保险及未享受医疗救助人员，附医疗费用支出凭证。
家庭
经济状况
个
人
申
请
签名：年月日
街道
乡镇
红十
字会审核意见盖章年月日区县红十
字会
审核
意见
盖章：年月日
此表一式两份，由街道、乡镇红十字会和区红十字会各存档一份。
少儿大病救助申请表
患儿姓名
性别
出生年月
身份证号
身患疾病
确诊医院
患病时间
家庭住址
户籍所在地
申请人姓名
与患儿关系
联系电话
是否属于低收入人员
（附民政部门证明）
是否参加过原少儿互助金（附参加该项目凭证）
是否参加“一老一小”医疗保险
（附报销分割单）
是否参加农村合作医疗
（附报销证明）
是否属于城市（农村）最低生活保障人员（附低保证）
黔童健康病童救助申请表
- 2 -- 2 -1. 所有向亚桥公益服务中心“黔童健康 ”计划项目（以下简称：“黔童健康 ”） 申请救助的儿 童须填写《黔童健康救助申请表》，并提供相应的证明材料，该登记表格的解释权归黔童健康。
2. 黔童健康的救助范围为 0-18 岁预后良好的低收入家庭儿童和孤残儿童。
3. 申报资料审核通过后，不代表黔童健康会负担患儿所有的医疗费用，医疗费用以医保报销为 主，家人自筹资金及社会捐款为辅，且黔童健康更多的是关注儿童身心健康，主要以家长参与监管为 主，黔童健康团队可提供相关政策救助、儿童陪伴、安全知识宣讲，健康知识倡导等服务。
患儿的法 定监护人须主动告知是否获取了其他任何渠道的善款及其来源，并首先使用其他善款。
如有隐瞒，黔 童健康将终止救助关系并追索提供的医疗资助。
4. 患儿的所有申报资料由患儿的法定监护人负责填报，可以由志愿者协助，并保证所有资料的 真实性和完整性。
对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，黔童健康将终止救助关系并追索其 所获得的全部医疗资助，情节严重者将对其采取行政或法律手段进行诉讼。
5. 所有得到医疗资助的患儿监护人均有责任和义务配合黔童健康用于公益目的宣传和采访活动， 并同意使用照片、音像视频等资料。
6.康保留监督的权利。
患儿监护人签字：年月 日附件一： 患儿户口本、身份证或出生证明复印件（三选一）； 附件二： 患儿父母（或监护人）的身份证复印件和户口本复印件； 附件三： 患儿病情诊断资料复印件及相关检查结果复印件；附件四： 详细的病情- 自己补充描述（何时确诊、就诊医院、治疗方案、求医经历等）；附件五： 患儿困境家庭需要出示的证明材料原件（户口所在地的村<居>委会开具的困境证明，并盖 章的原件）。
慈善救助申请表
家庭经济
状 况
申请人签字
部门工会意见
校工会意见
慈善救助领导小组意见
对照校慈善救助资金管理办法有关规定，符合第
条救助对象。
负责人（签字）
（盖章）
年 月 日
经审核，符合校慈善救助资金管理办法有关规定。建议给予慈善资金 元。
负责人（签字）
（盖章）
年 月 日
根据校慈善救助资金管理办法有关规定，同意支付慈善资金 ห้องสมุดไป่ตู้。
何时经何机构裁定
年 月 日经 裁定
裁定结论及与本人的责任
费用负担情况
全付医疗费（元）
裁（判）对方或保险机构赔付医疗费（元）
自负医疗费（元）
家庭经济
状 况
申请人签字
部门工会意见
校工会意见
慈善救助领导小组意见
对照校慈善救助资金管理办法有关规定，符合第
条救助对象。
负责人（签字）
（盖章）
年 月 日
经审核，符合校慈善救助资金管理办法有关规定。建议给予慈善资金元。
出生年月
身份证号
职务（职称）
工作单位
家庭住址
联系电话
何时何故家庭遭遇何种特殊情况
家庭财产损失情况（元）
家庭主要
成员情况
姓 名
与本人关系
健康状况
工作单位及职业
年收入（元）
家庭经济
状 况
申请人签字
部门工会意见
校工会意见
慈善救助领导小组意见
对照校慈善救助资金管理办法有关规定，符合第 条救助对象。
负责人（签字）
负责人（签字）
（盖章）
年 月 日
请由申请救助者本人如实填写本表（最后一栏除外），一式两份，并提供相关具有法定效率的证件、证明和证据等材料的原件或复印件。
小蓓蕾慈善救助申请表
小蓓蕾慈善救助申请表摘要：1.引言：介绍小蓓蕾慈善救助申请表的背景和目的2.申请表的内容：概述申请表所包含的信息和要求3.申请流程：详述申请者需要完成的步骤4.申请条件：列出申请者需要满足的条件5.资助对象：介绍小蓓蕾慈善救助的主要资助对象6.资助金额：说明资助的金额和用途7.申请时间和截止日期：提醒申请者注意时间8.联系方式：提供申请过程中需要联系的相关部门和联系方式9.结语：鼓励符合条件的申请者积极申请，为慈善事业贡献力量正文：一、引言小蓓蕾慈善基金会是一家致力于帮助贫困地区和贫困家庭儿童的公益组织。
为了让更多有需要的孩子得到及时的救助和关爱，基金会特推出小蓓蕾慈善救助申请表。
本申请表旨在帮助那些生活困难的孩子们，为他们提供更好的教育、医疗等条件，助力他们健康成长。
二、申请表的内容小蓓蕾慈善救助申请表包含以下内容：1.申请人基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等2.家庭情况：家庭成员、家庭经济状况、家庭住址等3.就读学校及年级：申请人所在学校、年级、学籍号等4.申请理由：阐述申请救助的原因和动机5.申请人承诺：承诺所提供的信息真实有效，并愿意接受基金会的监督和审查三、申请流程1.下载并填写申请表：申请人需从官方网站或指定渠道下载申请表，并如实填写相关内容2.准备证明材料：申请人需提供身份证、户口本、学校证明等相关材料，以备审核3.递交申请：将填写好的申请表和证明材料递交至当地小蓓蕾慈善基金会办事处或指定地点4.等待审核：基金会将在收到申请后的15 个工作日内完成审核，并通知审核结果5.领取资助：审核通过的申请人需携带相关证件到基金会领取资助四、申请条件1.申请人须为中华人民共和国公民2.申请人年龄在18 周岁以下3.申请人家庭经济状况较差，符合当地政府规定的贫困线标准4.申请人在学习、品行等方面表现良好五、资助对象小蓓蕾慈善救助主要资助以下对象：1.贫困地区和贫困家庭的义务教育阶段学生2.贫困地区和贫困家庭的高中、大专、本科阶段学生3.贫困地区和贫困家庭的特殊教育学生六、资助金额1.义务教育阶段学生：每年资助金额为1000-3000 元2.高中、大专、本科阶段学生：每年资助金额为2000-5000 元3.特殊教育学生：每年资助金额为2000-8000 元资助金额将根据申请人的具体情况和基金会的资助计划进行分配，具体金额以实际发放为准。
慈善申请表2016年度
附3：(审计专用，注意留存)内蒙古自治区重特大疾病慈善医疗救助申请表患者姓名：申请人姓名：与患者关系：邮编：联系电话：联系地址：就诊医院：填表日期：年月日申请须知内蒙古自治区重特大疾病慈善医疗救助是由自治区民政厅、自治区慈善总会联合开展的旨在救助我区城乡贫困家庭中的重特大疾病患者的救助工作。
为规范救助程序，请申请人认真阅读本须知。
一、本表由患者本人或监护人（直系亲属）作为申请人如实填写，由患者所在旗县（市、区）民政局、慈善总会留存并完善，以备核查。
二、救助病种：（一）儿童白血病；（二）儿童先天性心脏病；（三）终末期肾病（尿毒症）；（四）乳腺癌；（五）宫颈癌；（六）重性精神疾病；（七）耐多药肺结核；（八）艾滋病机会性感染；（九）血友病；（十）慢性粒细胞白血病；（十一）唇腭裂；（十二）肺癌；（十三）结肠癌；（十四）直肠癌；（十五）布鲁士杆菌病；（十六）胃肠道间质瘤；（十七）肾癌；（十八）肝癌；（十九）多发性硬化症；（中枢神经系统脱髓鞘疾病）（二十）肺动脉高压；（肺血管疾病）（二十一）其他突发性、罕见性重特大疾病。
三、内蒙古自治区重特大疾病慈善医疗救助将结合治疗费用等因素，制定如下救助标准：（一）扣除各项保险及救助、补助后个人自负部分在3万元以上5万元以下的（含5万元）报销20%；（二）扣除各项保险及救助、补助后个人自负部分在5万元以上7万元以下的（含7万元）报销25%；（三）扣除各项保险及救助、补助后个人自负部分在7万元以上9万元以下的（含9万元）报销30%；（四）扣除各项保险及救助、补助后个人自负部分在9万元以上11万元以下的（含11万元）报销35%；（五）扣除各项保险及救助、补助后个人自负部分在11万元以上13万元以下的（含13万元）报销40%；（六）扣除各项保险及救助、补助后个人自负部分在13万元以上的报销6万元。
四、内蒙古自治区重特大疾病慈善医疗救助仅承担医疗资金补助责任，如果发生医疗纠纷或医疗事故，受助对象与就诊医院依照相关法律处理，与救助行动无关。
特殊困难人员慈善关爱资助申请表
申请人情况
姓名
身份证号
户籍状况
口福田户籍/口非福田户籍
联系电话
封控管控地址
人员类别
口孕妇
口失独老人（福田区在册特殊计划生育家庭）
口低保及低保边缘家庭成员（福田区在册低保及低保边缘对象）
口困境儿童（福田区在册孤儿、事实无人抚养儿童）
口享受残疾人两项补贴对象（福田区在册残疾人两项补贴对象）
慈善关爱资助发放情况
领取人
□本人/口非本人
领取人与申请人关系
开户银行
银行账号
诚信承诺情况
（我保证以上所有信息真实、准确、有效，如有不实，自愿退还已领取的慈善关爱资助费用并承担失信后果）
（签名）
社区初审意见
经查验，符合特殊困难人员慈善关爱资助条件，建议予以确认。
经办人：负责人：（单位盖章）
初审日期:年—月—日
街道办事处审核意见
经查验，符合特殊困难人员慈善关爱资助条件，予以确认。
经Hale Waihona Puke 人：负责人：（单位盖章）审核日期:年—月―日
慈善救助申请表
单位（签章） 年 月 日
本表一式二份：街道、区慈善会各一份
慈善救助申请表中华慈善总会慈善救助申请书慈善总会救助申请表救助申请表爱佑慈善基金会申请表易瑞沙慈善赠药申请表燕宝慈善基金申请表贫困大学生救助申请表困难职工救助申请表
南通开发区困难对象慈善救助登记表
申请人
施少华
联系电话
83593573
照片
家庭住址
紫荆13-205
对象特征
（请按对象特征打“√”）
1、低保户； 2、重点优抚对象； 3、重度残疾；
1、困难家庭入学子女需救助对象；
2、因自然灾害或突发事件造成家庭生活困难需救助对象，其财产损失万元；
3、因家庭成员患重大疾病需救助对象，其个人承担医疗费用达万元。
社区（签章）年 月 日
街道分会审核意见：
经审核，符合慈善救助有关规定，建议给予慈善ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ助学、助困、助医）救助
金元。
（签章）年 月 日
区慈善会意见：
4、孤儿、孤寡老人； 5、因灾、因病致穷家庭。
申请救助项目（请在所选项目前打“√”）
1、困难家庭在区外入学子女慈善帮困救助金；
2、因自然灾害或突发事件造成家庭财产损失和生活困难慈善帮困救助金；
3、因家庭成员患有重大疾病慈善帮困救助金。
申请理由
申请人签字：年月 日
社区初审意见：
对照开发区慈善救助试行办法，该申请人属以下第项救助对象：
慈善救助申请表
20
姓名
性
别
出生年月
身份证号
职务（职称）
工作单位
家庭住址
联系电话
发病时间 及病情
经
年
月 日发病，
医院诊断
年付医疗费（元）
所患疾病
报销医疗费（元）
何时住何 医院治疗
月月 年年
日住 日出院后
医院治疗
治疗
自负医疗费（元）
姓名
与本人关系
;健康状况
工作单位及职业
年收入（元）
家庭主要
成员情况
家庭经济 状况
申请人签字
（盖章）
年 月曰
经审核，符合校慈善救
助资金管理办法有关规疋。 建议给予慈善资金兀。
负责人（签字）
（盖章）
年 月曰
根据校慈善救助资金管 理办法有关规疋，同意支付 慈善资金兀。
负责人（签字）
（盖章）
年 月曰
年 月曰
2:
20
姓名
性另y
出生年月
身份证号
职务（职称）
工作单位
家庭住址
联系电话
何时何地 因何受伤
年 月曰在
所受伤害
及伤情
何时经何 机构裁定
年 月曰经
裁定
裁定结论 及与本人
的责任
全付医疗费（兀）
费用负担
情况
裁（判）对方或保险机构赔付医疗费（元）
自负医疗费（元）
家庭经济 状况
申请人签字
部门工会意见
校工会意见
部门工会意见
校工会意见
慈善救助领导小组意见
对照校慈善救助资金管
经审核，
符合校慈善救助
根据校慈善救助资金
理办法有关规疋，符合第
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贫困罕见病儿童救助慈善项目申请表
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
附件9
点亮生命计划
贫困罕见病儿童救助慈善项目申请表
申请人近期生活照片
申请人姓名：性别：身份证号码：
监护人姓名：与申请人关系：家庭电话：
手机：
户籍所在地：市县乡（镇）村
通讯地址：市县乡（镇）村
邮编：
申报日期：
年月
日
申报须知
1.本申请表由河南省慈善总会、河南省儿童希望救助基金会印制并负责解释；
2.本项目资助对象河南省户籍低保和低保边缘家庭中0-14周岁，经县级及县
级以上医院诊断为罕见病的儿童；
3.申请人申报资料由申请人法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和
完整性；
4.省慈善总会和省儿童希望救助基金会联合实施本项目，申请人可向市县慈善
会、省儿童希望救助基金会提交申请；
5.本申请表的递交并不代表一定能获得资助，申请资料一经递交不予退回；
6.通过项目资助对象名单将在河南慈善网上公示，接受社会监督；
7.本项目资助为一次性资助，同一申请人获得一次资助后，不得再重复申请；
8.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，本项目将不予资
助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款；
9.获得资助的申请人监护人有责任和义务提供必要的文字、照片、影像等资料，
配合相关宣传和采访活动，并同意使用申请人照片、影像等资料。
10.社会定向捐赠超出申请人实际需要的部分，由省慈善总会统一纳入项目，用
于对其他申请人的救助。
我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。
申请人监护人签名：
年月日
贫困罕见病儿童救助慈善项目申请表
申请人姓名性别出生年月日民族
家庭成员情况姓名年龄与申请人关系身份证号
工作或学习
单位
家庭经济状况
户籍性质A．农业B．非农业家庭人口总数主要收入
来源
家庭年收入人均年收入
申请资助
理由
申请人或其监护人签名：
年月日
申请人医疗情况简述
1.申请人确诊病种病型，
确诊时间：年月日，确诊医院：；
2.目前就治医院：；住院号：；
3.治疗效果：；
4.治疗花费情况：；完成治疗还需要多少费用：；
5. 申请人的医疗保险种类：，报销比例：；
6.主治医生确认签字：，联系电话：；
7.医院户名：，开户行：，账号：。
申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料
1.能证明申请人及其父母（或法定监护人）关系的材料：户口簿和身份证（复印件）。
如户口簿无法证实监护关系的，须提供申请人出生证明或派出所开具的监护关系证明原件；
2.申请人最新病情诊断证明、住院病案首页复印件、主治医生推荐信。
3.申请人低保证复印件或农村乡（镇）及以上人民政府、城市街道办事处及以上行政机构出具的家庭经济状况证明贫困证明。
4.以上证明材料另附，与本申请表一起申报。
村委会
(居委会)
意见单位公章负责人签名联系电话年月日市、县慈善会
意见
单位公章负责人签名联系电话年月日省儿童希望救
助基金会
救助意见单位公章负责人签名联系电话年月日
以下内容由河南省慈善总会填写
拟办意见
审核意见
审批意见。