头颈部滑膜肉瘤的治疗及预后分析

２００７ 年第 ３４ 卷第 ２０ 期
中国肿瘤临床
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头颈部滑膜肉瘤的治疗及预后分析
赵雪松 张杰武 贾金良 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院头颈外科 （ 哈尔滨市 １５００４０）
摘要 目的： 探讨头颈部滑膜肉瘤的临床诊断和治疗方法， 分析头颈部滑膜肉瘤的预后不良因素， 为治疗该肿 瘤提供借鉴。方法： 回顾性分析 １９８４ 年 ５ 月～２００６ 年 １２ 月 本 院 收 治 的 ８ 例 头 颈 部 滑 膜 肉 瘤 病 例 ， 单 纯 手 术 治 疗 ５ 例， 单纯放射治疗 １ 例， 手术加放射治疗 １ 例， 未治疗 １ 例。复习国内外相同疾病文献 ３６ 例。通过对所有患者病历资 料的研究， 得出头颈部滑膜肉瘤的诊断、治疗经验， 并从中分析出影响头颈部滑膜肉瘤预后的因素。结果： 头颈部滑 膜肉瘤临床表现无特异性， 鉴别诊断困难。头颈部滑膜肉瘤组织来源不清， 明确诊断需病理学检查。肿瘤呈浸润性生 长， 手术切除安全范围及放射治疗野皆难以确定， 治疗后经常复发， 复发后的肿瘤恶性程度增加， 并且远处转移机会 增大， 导致治疗失败。头颈部神经血管密集， 造成广泛切除的局限性是影响预后的主要因素。头颈部滑膜肉瘤 ５ 年生 存率小于 ２０％， 目前综合治疗是提高生存率的有效方法。结论： 头颈部滑膜肉瘤目前无特殊的诊断方法， 诊断需有经 验的病理科医师配合免疫组织化学。单纯手术易复发， 单纯放射治疗效果差， 目前仍无有效的化疗方案。该病死亡率 高， 传统的扩大切除术配合放射治疗是目前唯一可行的治疗方法。
见表 １。 ３ 讨论
通过临床资料及文献复习， 我们认为： 头颈部滑 膜肉瘤在发病年龄与男女比例上与其他滑膜肉瘤明 显不同， 二者均无特异性， 可能与病例稀少有关。滑 膜肉瘤在组织来源上有三种观点： １） 滑膜组织学说 １９３６ 年， Ｋｎｏｘ 首先提出滑膜肉瘤的名称， 继而有学 者根据滑膜肉瘤的结构中具有腺上皮的特征， 提出 了滑膜肉瘤来源于滑膜组织的学说， 但至今尚未确 切证实肿瘤来源于正常滑膜组织［４， ５］。近年来研究表 明［６～８］， 该肿瘤为非滑膜源性肿瘤。理由为滑膜肉瘤 无相对应的良性肿瘤； 滑膜肉瘤可以发生在从颅底 至下咽的脊柱旁结缔组织， 气管、食管及头颈部无滑 膜的部位和器官。２） 初级间充质前体细胞分化进入 筋膜、腱膜、肌膜及粘液囊壁， 而形成滑膜肉瘤。以此 解释其单相性特点较为恰当。滑膜细胞是纤维母细 胞处于表面部位而形态上似上皮。滑膜细胞与其邻 近的结缔组织血管、软骨、骨、组织细胞、破骨细胞在 胚胎发育上密切相关的均为间充质成分。又有内衬 上皮裂隙伴乳头或绒毛状突起， 乃至假腺样结构， 颇
目前还处于探索阶段。本文通过文献复习结合本院 １９８４ 年 ５ 月～２００６ 年 １２ 月 ８ 例头颈部滑膜肉瘤患 者的诊治， 旨在对该疾病的治疗及预后做初步探讨。 １ 材料与方法 １．１ 临床资料
见表 １。
患者编号 年龄（ 岁） 性别
１
４９
男
２
３９
女
３
１１
女
４
１０
女
５
６２
男
６
２５
男
７
４５
女
８
３６
女
通过文献复习我们发现头颈部滑膜肉瘤可以发 生于咽、喉、颈侧深区。项部、鼻腔上颌窦、颌骨及扁 桃 体 ［ １２～１９］ 。 其 主 要 临 床 表 现 和 一 般 软 组 织 恶 性 肿 瘤 相似， 临床检查上难以作出确切诊断， 故往往造成诊 断上的失误， 目前认为［２０］ 利用 ＰＣＲ 方法对该肿瘤中 ＳＹＴ－ ＳＳＸｍＲＮＡ 的检测具有确诊价值。屠规益［２１］ 认 为不同的软组织肉瘤具有比较独特的组织学和临床 生物学特点， 治疗方法和预后亦不相同， 但是仅凭临 床表现诊断头颈部滑膜肉瘤比较困难， 特别对于肿 瘤体积较小发现较早的病例， 甚至可以与良性肿瘤 相混淆。可见， 充分认识该疾病是提高治愈率的重要 前提， 但目前的研究结果显示， 达到这一目的非常困 难。我们认为外科手术是治疗头颈部滑膜肉瘤的重 要手段， 单纯手术效果不甚理想。由于软组织肉瘤的 共同生长特点是离心式球形增大， 其周围正常组织 被挤成分层排列样改变， 形成一团比较紧密的“受压 区”， 以后“受压区”细胞萎缩使肿瘤呈现一个似有边 界的肿块， 而分化低和生长迅速的肿瘤在“受压区” 周围会出现组织反应， 表现为组织水肿和肉芽组织
１．２ 治疗方法 ８ 例患者中 ５ 例采用单纯手术治疗， 具体术式
见表 １， 其中 １、５、６ 号患者手术方式属边缘切除， ２、７ 号患者手术方式属广泛切除， ８ 号患者采用广泛切 除术后配合放射治疗， 放射治疗剂量为 ６ ８５０ｃＧｙ／２５ 次， ４ 号患者采用单纯放射治疗， 剂量为 ４ ０００ｃＧｙ／１５ 次， ３ 号患者经活检病理证实后未治疗。 ２ 结果
为多样化， 即所谓“双向分化”。因此滑膜肉瘤可以在 无滑膜的部位发源， 可以从此多分化潜能得以解释［９］。 ３） 牙源性来源学说， 此学说认为颌骨内存在的一些 牙源性间充质细胞如牙乳头细胞等， 有可能是滑膜 肉 瘤 的 来 源 ［ １０］ 。 也 有 人 认 为 ［ １１］ 头 颈 部 滑 膜 肉 瘤 有 少 数原发于甲状舌骨膜向外扩展成为颈部包块， 或向 内扩展进入梨状窝或喉附近。因此， 头颈部滑膜肉瘤 在来源上取向不清。最近世界卫生组织将本瘤归结 到组织发生未明的其他肿瘤中， 并冠以“滑膜”肉瘤。
Ｋｅｙ ｗｏｒ ｄｓ Ｈｅａｄ ａｎｄ ｎｅｃｋ ｓｙｎｏｖｉａｌ ｓａｒｃｏｍａ Ｓｏｆｔ ｔｉｓｓｕｅ ｔｕｍｏｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ
通讯作者： 贾金良 ｊｉａｊｉｎｌｉａｎｇ１９８０＠１６３．ｃｏｍ
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２００７ 年第 ３４ 卷第 ２０ 期
滑 膜 肉 瘤 约 占 全 身 软 组 织 恶 性 肿 瘤 的 ８％～ １０％［１］。头颈部滑膜肉瘤约占滑膜肉瘤的 ５．５９％［２］。 资料统计自 １９５４ 年 Ｊｅｍｓｔｒｏｍ 报道第 １ 例咽滑膜肉 瘤 至 ２０００ 年 ， 全 球 该 病 不 足 百 例 ［３］。 本 文 统 计 １９９６～２０００ 年国内文献相关报道不足 ３０ 例， 由此可 见， 滑膜肉瘤非常罕见， 各文献中对于该疾病的诊治
Ａｂｓｔｒ ａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ： Ｔｏ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｍｅｔｈｏｄｓ ａｎｄ ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｖａｒｉａｂｌｅｓ ｏｆ ｓｙｎｏｖｉａｌ ｓａｒ－ ｃｏｍａ ｉｎ ｔｈｅ ｈｅａｄ ａｎｄ ｎｅｃｋ． Ｍｅｔｈｏｄｓ： Ｄａｔａ ｆｒｏｍ ８ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｓｙｎｏｖｉａｌ ｓａｒｃｏｍａ ｉｎ ｔｈｅ ｈｅａｄ ａｎｄ ｎｅｃｋ ｔｒｅａｔｅｄ ｉｎ Ｔｈｅ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｔｕｍｏｒ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｈａｒｂｉｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｆｒｏｍ Ｍａｙ １９７５ ｔｏ Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２００６ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ． Ｆｉｖｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｓｉｍｐｌｅ ｓｕｒｇｅｒｙ， １ ｐａｔｉｅｎｔ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ ａｌｏｎｅ， １ ｐａｔｉｅｎｔ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｓｕｒｇｅｒｙ ｐｌｕｓ ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ， ａｎｄ １ ｐａｔｉｅｎｔ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｎｏ ｔｈｅｒａｐｙ． Ｔｈｉｒｔｙ－ ｓｉｘ ｓｉｍｉｌａｒ ｃａｓｅｓ ａｂｒｏａｄ ｗｅｒｅ ａｌｓｏ ｒｅｖｉｅｗｅｄ． Ｒｅｓｕｌｔｓ： Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｓｙｎｏｖｉａｌ ｓａｒｃｏｍａ ｉｎ ｔｈｅ ｈｅａｄ ａｎｄ ｎｅｃｋ ｗｅｒｅ ｎｏｔ ｓｐｅｃｉｆｉｃ． Ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓ ｆａｉｌｅｄ ｂｅｃａｕｓｅ ｏｆ ｕｎｃｌｅａｒ ｏｒｉｇｉｎｓ ｏｆ ｉｎｆｉｌｔｒａｔｉｖｅ ｇｒｏｗｔｈ ａｎｄ ｔｈｅ ｄｉｆｆｉｃｕｌｔｙ ｉｎ ｉｄｅｎｔｉｆｙｉｎｇ ｔｈｅ ｔｕｍｏｒ ｍａｒｇｉｎ ａｎｄ ｅｘｔｅｎｔ ｏｆ ｒａｄｉａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ． Ｔｈｅ ａｂｕｎｄａｎｔ ｎｅｒｖｅｓ ａｎｄ ｖｅｓ－ ｓｅｌｓ ｉｎ ｔｈｅ ｈｅａｄ ａｎｄ ｎｅｃｋ ｗｅｒｅ ｔｈｅ ｍａｊｏｒ ｆａｃｔｏｒｓ ｉｍｐａｃｔｉｎｇ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ． Ｔｈｅ ｏｖｅｒａｌｌ ５－ ｙｅａｒ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｒａｔｅ ｗａｓ ｌｅｓｓ ｔｈａｎ ２０％ ． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ： Ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ｎｏ ｓｐｅｃｉｆｉｃ ｍｅｔｈｏｄ ｔｏ ｄｉａｇｎｏｓｅ ｓｙｎｏｖｉａｌ ｓａｒｃｏｍａ ｉｎ ｔｈｅ ｈｅａｄ ａｎｄ ｎｅｃｋ． Ｉｍｍｕｎｏｈｉｓｔｏｃｈｅｍｉｓｔｒｙ ｉｓ ｈｅｌｐｆｕｌ． Ａｔ ｐｒｅｓｅｎｔ， ｔｈｅｒｅ ａｒｅ ｎｏ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ． Ｔｈｅ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ ｒａｔｅ ａｆｔｅｒ ｓｉｍｐｌｅ ｓｕｒｇｅｒｙ ｏｒ ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ ａｌｏｎｅ ｉｓ ｈｉｇｈ． Ｓｔａｎｄａｒｄ ｓｕｒｇｅｒｙ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ ｉｓ ｔｈｅ ｍｏｓｔ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｎｄ ｃａｎ ｉｎｃｒｅａｓｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ＇ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｒａｔｅ ｏｖｅｒ ｅｉｔｈｅｒ ｔｒｅａｔ－ ｍｅｎｔ ａｌｏｎｅ．
放射治疗是手术治疗头颈部滑膜肉瘤的主要辅 助手段， 本组患者 １ 例采用单独放射治疗， 生存期仅 为 ５ 个月， 有资料表示［２３］， 单纯放射剂量在 ６ ４００ｃＧｙ 以下局部控制率仅为 １５％。术后放疗是目前最有效 的综合疗法。对于高度恶性的、安全界受限的肿瘤， 杀灭其边缘处的肿瘤细胞， 控制其发展可能起很好 的 作 用 。Ａｐｉｃｈａｔ 等 ［２４］ 报 道 ， ５ 年 生 存 率 可 达 ４２％～ ７０％， 但此项研究是基于躯干、四肢软组织肉瘤。对 于头颈部滑膜肉瘤是否适用， 尚难以作出结论。
头颈部滑膜肉瘤单纯手术后复发率很高。文献 报道达 ７０％以上［２２］， 原因与头颈部解剖特点有很大 关系， 头颈部是神经、血管等重要器官的高度密集地 区， 广泛切除必将造成患者功能的丧失甚至死亡。因 此头颈部的解剖特点造成了广泛切除术的局限性， 此点也是造成该疾病预后不佳的重要原因。另外， 局 部复发特别是反复复发的肿瘤其恶性程度可以升 级， 而且增加了远处转移和淋巴转移的机会， 也是治 疗失败的原因。