新版医院医疗质量检查标准(2017版).pdf

亳州市人民医院临床科室医疗质量管理实施细则（2017版）

项目质控内容检查内容扣分标准分

值

要求得分

1 科室负责人按照规定参加各类会议并有会议（科周会）记录，及时传

达会议精神，并能结合自己科室特点布置任务。

查科室会议记录内容与参加

人员。

无资料扣5分，部完

善扣2分。

5

每周一次

2 科室病历书写规范管理查科室自查病历及培训资

料。

无资料扣5分，不完

善扣2分

5 自查每月一次，培

训每季度一次

3 科室重点疾病和重点手术管理查看科室管理和数据分析资

料。

无资料扣5分，不完

善扣2分

5 每季度有对重点疾

病关于出院人次、

费用控制等方面分

析。

4 科室有规章制度和各级各类员工岗位职责，医疗质量和医疗安全的核

心制度有培训记录。

查看科室资料。

无资料扣6分，不完

善扣2分

5 有培训、考试每年

1-2次

5 科室有本专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。科室医师是否熟悉相关内

容，有定期更新并考核。

无资料扣5分，不完

善扣2分

5 每年定期更新并每

季度考核1次

6 医务人员是否知晓本科室输液、输血反应或肿瘤化疗药物不良反应

等，各种应急预案建立组织，进行培训和记录资料

查看科室资料。

无资料扣5分，不完

善扣2分

5 培训记录每年1-2

次

7 业务学习和科室“三基三严”是否按时学习培训，有计划、有签名、

课件、简要及培训考核结果。

1、查科室业务学习和“三基

三严”培训资料。

无资料扣5分，不完

善扣2分

8 业务学习每周一

次，三基三严培训

考核每季度一次

8 质控小组活动记录是否按时记录，查出问题、是否有整改措施。1、有科室管理小组名单，有

年度工作计划与质量评价指

标；

2、查科室质控活动记录（每

月一次），及时记录更新。

无资料扣8分，不完

善扣4分

8 每月一次，每季度

总结一次

9 科室有双向转诊制度并开展双向转诊服务，实现分级诊疗救治。1.查科室相关制度

2.查科室转诊病人登记，并

对转诊结果有总结分析与效

果评价。

无资料扣8分，不完

善扣4分

8 有相关制度、有记

录本，每季度有分

析

值班交接班制度实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，

并有记录，危重病人床旁交接（询问病人及病人家属）

1.科室安排值班表，一份留科室，一份交医务部；

2.值班医生必须具备注册执业医师条件，并取得医院处方权；

3.值班实行三线医师负责制，一线由住院医师或以上资格人员担任；

二线由主治医师或以上资格人员担任；三线由主任、副主任医师担任。

要求一线和二线医师必须坚守岗位，三线医师实行听班制；

4.值班医师对新入院的病人要逐一交班，各治疗组的危重、手术病人

必须进行交接，危重病人要床旁交接班；

5.交接班记录时应详细记录病人信息、病情变化和需注意的问题。

1、查科室值班表

2、一线和二线医师是否在岗

3、查交班本，新入院几人，

危重患者几人，死亡人数；

4、查交班内容是否对应交

班，是否双签名，记录是否

清楚完整；

检查无相关核心制

度，该项不得分；对

该核心条款未执行的

一处扣3分。

10 注意双签、治疗

组交班和病危、

术后患者的交班

三级医师查房制度科主任或副主任医师查房每周1-2次；主治医师负责本治疗组，应每

日查房1次，住院医师查房每日至少2次。住院医师对科室在患者入

院后8小时内完成首次病程记录，并对分管的床位病人病情进行跟踪

管理；

1.主治医师查房主要负责本治疗组病员的具体诊疗工作，应每日查房

一次；

2.主任医师或副主任医师查房主要解决科室疑难病人、新入院和危重

病人的诊疗及大手术和特殊检查、治疗等，应每周查房1-2次；

午后和夜间查房由住院医师和值班医师对全病区的病人进行一般巡

视，对病情发生变化的及时作出处理。

1、科室治疗组成员是否符

合三级医师制度；

2、查病程三级医师查房记

录；

4、病程记录内容、病情分析

记录和重要医嘱更改记录。

检查无相关核心制

度，该项不得分；对

该核心条款未执行的

一处扣3分。

10 及时而有内涵

疑难/危重病例讨论制度1、科室定期由科主任主持疑难病例讨论，每周1次；临时病例则根

据病人情况随时进行讨论；

1.对入院3天以上诊断不明确、诊断明确但临床少见或危重病人紧急

抢救后疗效不佳或在诊治过程中有较重教学意义者都必须及时组织

病例讨论；

2.对于患者入院3天未确诊者由治疗组讨论；入院一周未确诊者，应

全科讨论；入院两周未确诊者组织院内专家或邀请外院专家进行会诊

讨论，由副主任及以上医师主持；

病例讨论应全部记录在《病例讨论记录本》，讨论记录规范，，包括讨

论日期、主持人、参加人员姓名和专业技术职务，讨论内容摘要和总

结意见，科室护士长应参加。

1、科室危重病人登记本与

交接班本对应检查；

2、查疑难/危重病人讨论本，

包括一般项目（姓名、性别、

年龄、入院日期、住院天数、

病案讨论时间和地点）、当前

诊断、参加人员姓名和专业

技术职务、病历摘要、讨论

内容和讨论小结。

检查无相关核心制

度，该项不得分；对

该核心条款未执行的

一处扣3分。

10 最好每周1次，

至少每月2次