左束支起搏
左束支起博的程控方法
左束支起博的程控方法
左束支起搏（LBBP）是一种经静脉途径将导线从右室间隔面深拧穿间隔至左室间隔内膜下的左束支区域，起搏夺获左束支，包括左束支主干或其近端分支，从而实现左室快速除极的起搏方式。
以下是左束支起搏的程控方法：
1. 确定起搏参数：起搏器在感知心脏自身电信号后，会根据预设的参数进行自动调节，以保持稳定的输出电压和频率。
2. 设定起搏模式：根据患者的具体情况和医生建议，选择合适的起搏模式，如VVI、DDD等。
3. 调整起搏器参数：根据患者的症状和心电图表现，调整起搏器的参数，如输出电压、脉宽、感知灵敏度等，以优化起搏效果。
4. 定期程控随访：在植入起搏器后，需要定期进行程控随访，以监测起搏器的运行情况，及时发现并处理可能出现的问题。
5. 优化起搏参数：根据患者的具体情况和起搏效果，对起搏参数进行优化调整，以提高患者的生活质量和预后。
需要注意的是，左束支起搏是一种较为复杂的起搏技术，需要由经验丰富的专业医生进行操作和程控。
同时，患者在植入起搏器后需要定期进行随访和检查，以确保起搏器的正常运行和患者的健康状况。
永久性左束支起搏指南
4．选择性和非选择性LBBP
• 选择性LBBP仅夺获LBB，LBBP导线单极 电图(EGM)上的刺激伪迹相分离的离散局部 成分可证实(图3B)。非选择性LBBP同时夺 获LBB和邻近间隔心肌，没有离散局部 EGM，心电图形态与选择性LBBP略有不同 (图3B)。
5．LBB夺获的直接证据
• LBBP时，额外多加一根电极或导管，起搏 钉与逆传His电位或顺传的远端LBB电位之 间的间期有助于判断LBB夺获，当然这样的 操作在临床上并非常规使用。
• 在临床实践中，符合第1、2条标准加上后3 条中至少1条标准，即可确定LBB夺获。
二、手术过程详细步骤
1．术前评估
术前评估室间隔厚度和是否存在疤痕。对左 束支阻滞的患者,建议先植入心室起搏备用电 极连接临时起搏器，因左束支起搏电极植入 过程中有可能损伤右束支而造成完全性房室 传导阻滞。使用3830导线和C315His鞘 (Medtronic Inc, Minneapolis, MN)作为起搏导 线和输送导管。术中建议单极测定起搏阈值 和阻抗,最终的R波振幅用双极测定。
B:起搏导线位于间隔更深位置，阻抗为580Ω。（左）选择性LBBP过程中，EGM 上的刺激伪迹相分离的离散局部成分，sti-LVAT为72ms（最短）。（中间2个节 拍）在非选择性LBBP增加起搏输出的过程中，EGM上没有离散局部成分，stiLVAT恒定。（右）在选择性HBP纠正LBB的过程中，没有记录到LBB电位。
导线是不够的，应将导线完全旋回后重新更 换植入部位。
4、撤鞘和确认导线固定良好
与HBP不同的，我们观察到LBBP导线固定良 好后没有明显的回弹。将鞘管撤到心房同时 送入导线保持一定张力。再次测定起搏参数 确认导线稳定性。撤鞘后调整合适的导线张 力，避免导线穿孔或脱位。
心力衰竭器械治疗希氏-浦肯野系统起搏
520203962021402陈柯萍，医学博士，主任医师，博士生导师。
现就职于国家心血管病中心阜外医院心律失常中心。
在心脏起搏器治疗心动过缓、植入型心律转复除颤器（ICD ）预防心脏性猝死和心脏再同步治疗（CRT ）心力衰竭等领域积累了丰富的经验。
是目前国内植入起搏器、ICD 和CRT 最多的专家之一，并在国内植入了第一例无导线起搏器。
在国内率先开展左束支起搏，并在国际处于领先地位。
在起搏器、ICD 和CRT 术后管理方面，积累了丰富的经验，一直致力于推动国内开展起搏器、ICD 和CRT 患者术后程控和随访。
现任中华医学会心电生理和起搏分会委员会秘书DOI ：10.12124/j.issn.2095-3933.2021.2.2021-4304作者单位：100037北京，国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院心律失常中心通信作者：陈柯萍，E-mail ：心力衰竭器械治疗：希氏-浦肯野系统起搏卢文钊陈柯萍[摘要]心力衰竭是多种心脏疾患的终末状态，严重影响患者生活质量和寿命。
心脏收缩不同步在心力衰竭中有很高的发生率，是影响药物疗效并导致心功能进一步恶化的重要因素，目前针对这方面的心脏再同步化治疗（CRT ）已经取得较好的疗效。
然而用以实现CRT 的双心室起搏（BVP ）并非完全生理性起搏方式，仍有约1/3接受BVP 的心力衰竭患者对CRT 无反应。
希氏-浦肯野系统（希浦系统）起搏通过直接刺激心脏自身传导系统，使心室快速、同步化除极和收缩，被认为是一类较BVP 更符合生理特征的起搏方式，逐渐被应用到心力衰竭的再同步治疗中，已有初步证据显示希浦系统起搏对心力衰竭患者的疗效，相关临床指南和专家共识也有了相应的推荐，但目前仍需要更多的研究证据支持其长期的稳定性和有效性。
[关键词]心力衰竭心脏再同步化治疗希氏束起搏左束支起搏Device-based therapies in heart failure:the His-Purkinje conduction system pacing LU Wenzhao,CHEN Keping.Arrhythmia Center,Fuwai Hospital,National Center for Cardiovascular Diseases,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing100037,ChinaCorresponding author:CHEN Keping,E-mail:[Abstract]Heart failure (HF)is the terminal state of many cardiac diseases,worsening patients'quality andexpectancy of life.Cardiac dyssynchrony is common in HF,which is the significant factor compromising the therapeutic effects of anti-HF drugs and deteriorating cardiac function.Nowadays,a strategy to deal with cardiac dyssynchrony is the cardiac resynchronization therapy(CRT)that has been proved effective.However,CRT via biventricular pacing(BVP)is not a physiological pacing mode completely,as nearly one third of patients receiving BVP-CRT remain non-response.His-Purkinje conduction system pacing directly captures the intrinsic conduction system,causing the ventricles to depolarization rapidly and contract synchronously,which is considered as one kinds of pacing methods more physiological than BVP.Since it was proposed,His-Purkinje conduction system pacing has been investigated in the resynchronization therapy for HF and gained the preliminary evidence for the effectiveness of His-Purkinje conduction system pacing in heart failure.Despite the fact that relative guidelines and consensuses have issued with some recommendations about His-Purkinje conduction system pacing,further studies are required to confirm its long-term stability and efficacy.[Key words]Heart failure Cardiac resynchronization therapyHis bundle pacingLeft bundle branch pacing109··5 2020396 2021402长、中华医学会心电生理和起搏分会电生理女医师联盟主席、中国医师协会心律学专业委员会常委，并担任《中华心律失常学杂志》《中国循环杂志》《心电与循环》等多本杂志编委。
左束支起搏及其技巧
4.随着电极旋入深度的增加电极头端记录到束支电位（从无 到有，从小到大）（提示已经找到了LBBB）； 5.在电极旋入过程中起搏QRS形态由LBBB（仍是RV隔面 起搏）逐渐变为RBBB（已变为LBBP）形态，至可夺获传 导束的深度不宜过深。 6.以不同电压，不同极性起搏时起搏信号至左室壁激动时间 保持一致。
最后意外获得了RBBB起搏形态，束支电位和比HBP更 好的起搏参数，通过AV间期调整，终使QRS形态正常 化，随访3年，参数稳定，心衰极大改善，心脏完全缩 小至正常，达到了超反应，从此开始了这一新技术的尝 试，并在实践中不断完善成了今天的LBBP。
什么是LBBP（左束支区域性起搏）？ 与HB解剖范围局限不同，LV间隔面内膜下传导 束分布丰富，呈网状，不同个体差异较大，因此起 搏夺获的束支不尽相同，可为左束支主干或左前分 支，或左后分支，或更远端的左侧浦肯野系统，目 前统称为LBBP。
（三）如何避免并发症？ 由于LBBP是穿间隔植入电极，其可能的并发症包括穿 孔（急、慢性）心包积液，医源性室缺（多次穿孔）血 栓，瓣膜损伤（三尖瓣、主A瓣），AMI，室间隔血肿 ，诱发室早，室速（折返）电极损坏，感染，阈值增加 失夺获，电极脱位等等。
至今在有经验的中心，上述并发症尚未见发生，但我们 仍要强调LBBP是一项新技术，开展时尤其新开展时， 其安全性再怎么强调都不为过！为避免上述并发症，以 下几点需牢记： 1.拧前影响定位，边拧边注意比较导线位置，和QRS波 形态以此判断深度； 2.出现左室面早搏时，要注意，此时已接近LV间隔面；
起搏位点的再创新--LBBP
生理起搏是人们不懈的最求，经过半个世纪的认 识理念的更迭，人们越来越清楚的将注意点集焦于 阻滞部位以下的自身传导系统，黄伟剑团队借此创 新出了HBP，但他们并不满足，经过不懈的再努力 ，一个更新、更好的LBBP终于诞生。
房室结消融联合左束支起搏治疗心房颤动的可行性与有效性
房室结消融联合左束支起搏治疗心房颤动的可行性与有效性盛 炜1,2,王学成1,谢 欣1,吴奕章1,程 典1,周晓茜1,周 建1,余金波1,李小荣1,杨 兵1摘要 目的:探讨房室结消融联合左束支起搏在心房颤动病人中应用的可行性与疗效㊂方法:入选7例采用房室结消融联合左束支起搏治疗的心房颤动病人,采用自身前后对照,比较病人术前及术后6个月心电图参数㊁心脏超声参数㊁N 末端B 型脑钠肽前体(NT -proBNP )㊁6min 步行距离(6MWD )及纽约心脏病学会(NYHA )心功能分级等指标㊂结果:病人术后NT -proBNP 较术前明显降低(P <0.05),NYHA 心功能分级㊁6MWD 较术前明显改善(P <0.01),左房内径(LAD )㊁左室舒张末期内径(LVEDD )㊁左室收缩末期内径(LVESD )㊁左室射血分数(LVEF )㊁QRS 波时限与术前相比差异均无统计学意义(P >0.05)㊂结论:房室结消融联合左束支起搏治疗应用于符合适应证的心房颤动病人可有效改善其心功能㊂关键词 心房颤动;房室结消融;左束支起搏;心电图;心脏超声d o i :10.12102/j.i s s n .1672-1349.2023.06.022 心房颤动是常见的心律失常,最新的基于社区的调查研究显示,我国约有790万例心房颤动病人,心房颤动患病率随着年龄增加越来越高,75岁以上人群中患病率达到5%以上[1]㊂对于高龄人群,节律控制策略效果欠佳,心室率控制是主要的治疗策略㊂对于心室率快速㊁症状明显,且药物治疗效果不佳,同时节律控制策略又不适合的病人,国内外相关指南推荐行房室结消融联合永久性起搏器植入(Ⅱa ,B )[2-3]㊂既往研究主要集中于房室结消融后联合心室起搏㊁双心室起搏及希氏束起搏[4-6],左束支起搏作为近年来新兴的一种生理性起搏术式,国内关于房室结消融联合左束支起搏的相关文献报道较少,本研究总结我院7例病人的应用效果,分析该策略的可行性及有效性㊂1 对象与方法1.1 研究对象 入选2019年3月 2021年3月于南京医科大学第一附属医院及同济大学附属东方医院行房室结消融联合左束支起搏手术的心房颤动病人7例㊂纳入标准:①心电图或动态心电图明确诊断为心基金项目 国家自然科学基金项目(No.81800246);上海市浦东新区卫生健康委员会项目(No.PW2019D -1);上海市浦东新区临床高峰学科项目(No.PWYgf2018-02)作者单位 1.同济大学附属东方医院/上海市东方医院(上海200120);2.南通市中医院(江苏南通226001)通讯作者 李小荣,E -mail :***************引用信息 盛炜,王学成,谢欣,等.房室结消融联合左束支起搏治疗心房颤动的可行性与有效性[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2023,21(6):1092-1095.房颤动;②临床均有阵发性或持续性心慌,或伴有胸闷㊁气短等症状且与心室率相关;③经包括胺碘酮㊁普罗帕酮㊁β受体阻滞剂在内的药物治疗症状不能缓解者;④高龄或有多次消融史不愿㊁不能继续行导管消融者;⑤年龄ȡ18岁㊂排除标准:①严重先天性心脏病㊁瓣膜性心脏疾病㊁心绞痛㊁心肌梗死㊁心肌炎㊁心肌病㊁肺源性心脏病;②严重感染㊁神经系统疾病㊁精神疾病㊁血液系统疾病㊁恶性肿瘤㊁甲状腺功能异常㊁肝功能异常;③预期寿命不足12个月者㊂所有病人术前均签署知情同意书㊂1.2 手术过程 ①左束支起搏过程:穿刺腋静脉成功后,送入可调弯鞘(C315鞘,美国美敦力公司生产)及主动固定电极(3830His 电极,美国美敦力公司生产)至心房,电极远端连接多导电生理仪(CardioLab ,美国通用公司)记录腔内心电图㊂鞘及电极跨过三尖瓣后,将His 电极固定于左束支区域㊂测试起搏阈值小于1V ,感知大于5mV ,阻抗300~1500Ω㊂阵发性心房颤动病人同时植入心房电极固定于右心耳㊂电极稳定后连接起搏器与电极,逐层缝合㊂②起搏器植入后行房室结消融术:经右侧股静脉置入8.5F 非可调弯长鞘(Swartz L1,美国圣犹达医疗)于右房,经鞘管送入4mm 消融导管(Celsius ,美国强生公司),标测到His 电位后,轻轻后撤0.5~1.0cm ,于中间隔Koch 三角上1/2处见大A 小V 处作为消融靶点,以30W ㊁55ħ放电消融,消融过程中可见交界性心律,继续消融则出现规则的交界或室性逸搏心律,巩固消融至90s ㊂术后继续予以抗凝等药物治疗㊂1.3 数据收集及随访 所有病人在术前及术后6个月均行6min步行试验㊁心电图㊁心脏彩超及血液学检查,并记录相关参数:6min步行距离(6MWD)㊁纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级㊁QRS波时限㊁左房内径(LAD)㊁左室舒张末期内径(LVEDD)㊁左室收缩末期内径(LVESD)㊁左室射血分数(LVEF)及N末端B型钠尿肽前体(NT-proBNP)等㊂1.4统计学处理应用SPSS Statistical26.0统计软件进行数据分析㊂符合正态分布的定量资料以均数ʃ标准差(xʃs)表示,如不符合正态分布则采用中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示㊂符合正态分布采用配对t检验,不符合则采用非参数检验㊂以P<0.05为差异有统计学意义㊂2结果2.1病人基线特征本研究连续入选7例采用房室结消融联合左束支起搏治疗的心房颤动病人,年龄(74.86ʃ12.60)岁,病程60(12,108)个月,CHA2DS2-V ASc评分(4.28ʃ1.70)分,HAS-BLED评分(2.28ʃ0.95)分㊂病人基本情况及消融病史详见表1㊂表1病人基线特征序号性别心房颤动类型年龄(岁)病程(个月)既往消融次数(次)CHA2DS2-VASc评分(分)HAS-BLED评分(分)NYHA心功能分级LAD(mm)LVEF(%)1女CAF8272084Ⅱ级4459.0 2男CAF868032Ⅱ级4062.0 3女PAF8712041Ⅲ级4664.0 4女CAF7360043Ⅲ级4764.0 5女PAF72108432Ⅱ级3464.7 6女CAF5048242Ⅲ级5065.4 7女CAF74108242Ⅱ级4960.7注:CAF为持续性心房颤动;PAF为阵发性心房颤动㊂2.2心电参数QRS宽度变化7例病人均成功行左束支起搏,术前QRS波时限为(111.71ʃ28.45)ms,术后6个月QRS波时限为(102.57ʃ12.99)ms,与术前相比有减小趋势,但差异无统计学意义(P=0.434)㊂典型病例手术前后心电图变化见图1㊂图1病例4手术前后心电图(A为病人术前心电图,显示心房颤动伴左后分支传导阻滞㊁完全性右束支传导阻滞, QRS波时限158ms;B为病人术后心电图,为左束支起搏,QRS波时限96ms)2.3超声参数变化随访6个月后,病人术后LAD㊁LVEDD㊁LVESD㊁LVEF与术前相比差异均无统计学意义(P>0.05)㊂详见表2㊂表2病人心脏彩超参数变化(xʃs)时间例数LAD(mm)LVEDD(mm)LVESD(mm)LVEF(%)术前744.28ʃ5.6147.28ʃ6.2631.14ʃ3.8062.80ʃ2.33术后745.00ʃ5.8846.14ʃ5.3929.28ʃ3.7263.70ʃ3.04 P>0.05>0.05>0.05>0.052.4临床心功能变化随访6个月时,6MWD㊁NYHA 心功能分级㊁NT-proBNP较术前明显改善(P<0.05或P<0.01)㊂详见表3㊂表3病人心功能相关指标变化时间例数6MWD(m)NYHA心功能分级(级)NT-proBNP(ng/L)术前7332.14ʃ141.712(2,3)1571.16ʃ955.12术后7421.42ʃ137.281(1,2)865.83ʃ473.53 P<0.0010.001<0.05注:1例尿毒症病人术前NT-proBNP>350000ng/L,考虑肾功能对NT-proBNP的影响,统计时予剔除㊂3讨论心房颤动不仅增加心力衰竭㊁脑卒中等致死㊁致残疾病的发病率,也给病人及其家庭带来了严重的心理及经济负担㊂随着我国人口老龄化的加速和心电筛查设备的可穿戴化,心房颤动的检出率逐年升高㊂2013年底我国老年人口达到2.02亿人,已经进入老龄化社会,预计将在2040年达到21%,进入超级老龄社会[7],在此背景下,将会有越来越多的老年心房颤动病人㊂虽然导管消融是目前心房颤动节律控制的主要手段,但仍存在着较高的复发率,部分病人反复多次消融均不能维持窦性心律㊂而对于老年病人,导管消融的安全性和有效性均较青壮年人群有所减低,因此,心室率的控制则是该类人群的主要手段㊂而老年人往往有诸多合并症,如慢性阻塞性肺疾病㊁慢性肾脏病㊁认知功能障碍,甚至窦房结功能障碍和传导系统疾病等,使得病人不能采用药物治疗,或用药依存性降低,或即使使用标准药物剂量也易出现药物副作用,因此,房室结消融联合起搏器植入不失为控制其症状的一种有效诊疗策略[3]㊂既往研究均聚焦于房室结消融联合传统的右心室心尖起搏,但右心室心尖部起搏会引起心脏电传导和机械传导异常并导致心室重构,增加心力衰竭风险和心房颤动的发生率,因此,医学界一直在探索一种生理性的起搏方式㊂希氏束起搏是一种生理起搏方式,但电极到位困难㊁起搏阈值高(通常不稳定)及导管长期稳定性欠佳㊂左束支起搏可绕过阻滞区域,产生较窄的QRS波,快速同步左心室激动且起搏导线固定牢靠㊁起搏阈值稳定,是目前较流行的一种生理性起搏[8]㊂Huang等[9]研究发现,永久房室结消融联合希氏束起搏能使LVEF降低的心房颤动病人获益,可显著改善其超声心动图参数和NYHA心功能分级,减少利尿剂的使用量㊂而对于心房颤动合并左束支阻滞病人,房室结消融联合左束支起搏可以显著降低QRS宽度,改善LVEF㊁NYHA心功能分级[10]㊂本研究入选的7例病人中,病例1~3年龄均在80岁以上,不愿行射频消融术;病例4为73岁合并尿毒症病人,伴有高血压㊁糖尿病,心功能Ⅲ级,血液透析多年,射频消融成功率不高;病例5㊁病例7年龄分别为72岁及74岁,病人已分别行2次及4次射频消融术后仍复发,且出现心力衰竭症状;病例6年龄为50岁,既往曾行2次射频消融术后均复发,左房扩大,胸闷㊁心慌症状明显,影响其正常生活㊂7例病人经标准化药物治疗仍存在明显不适症状,存在不同程度生活质量的下降㊂经房室结消融联合左束支起搏治疗后,病人NT-proBNP㊁NYHA心功能分级㊁6MWD㊁LVESD 均较术前明显改善,与上述研究有一致之处㊂LVESD 的改善可能与心率控制后舒张期延长有关,从而进一步导致临床心功能和NT-proBNP的改善㊂本研究存在诸多不足之处㊂其一,为单中心且样本量较少,且为观察性研究㊂第二,入选病人均为LVEF正常者,且随访时间较短㊂综上所述,房室结消融联合左束支起搏治疗策略应用于符合适应证的心房颤动病人可有效改善其心功能,尤其适用于老年不宜消融或反复消融失败而药物控制无效的心房颤动病人㊂参考文献:[1]DU X,GUO L Z,XIA S J,et al.Atrial fibrillation prevalence,awareness and management in a nationwide survey of adults inChina[J].Heart,2021,107(7):535-541.[2]黄从新,张澍,黄德嘉,等.心房颤动:目前的认识和治疗的建议-2018[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2018,32(4):315-368. 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临时起搏电极辅助左束支起搏定位
Temporary pacing electrodes for assisting positioning ofleft bundle branch pacing临时起搏电极辅助左束支起搏定位毛霞1，张若禺2，袁权1*（1.内江市第一人民医院心血管内科， 2.全科医疗科，四川内江 641000）［Keywords］pacemaker， artificial； left bundle branch； position［关键词］心脏起搏器，人工；左束支；定位DOI：10.13929/j.issn.1672-8475.2023.12.015［中图分类号］R541.7； R815 ［文献标识码］ B ［文章编号］1672-8475（2023）12-0765-03希氏-浦肯野系统起搏为生理性心室起搏方式，包括希氏束起搏（His’bundle pacing，HBP）及左束支（left bundle branch，LBB）起搏（left bundle branch pacing， LBBP），理论上可恢复心肌收缩同步性、改善心脏功能［1-2］。
相比HBP，LBBP具有起搏阈值低、可跳过希氏束及以下传导阻滞处和操作难度低等优势［3］，其成功关键在于准确定位左束支；目前临床常以多导电生理仪定位左束支。
本研究报道以临时起搏电极辅助定位19例患者LBB行LBBP的效果。
1 资料与方法1.1 研究对象 回顾性收集2021年11月—2023年2月19例于内江市第一人民院接受双腔永久性心脏起搏器植入患者，男12例、女7例，年龄42～91岁、平均（71.6±13.4）岁；合并高血压9例、糖尿病3例、脑梗死7例、冠心病1例、扩张型心肌病2例；心电图显示11例QRS波＞120 ms、8例≤120 ms；超声心动图见室间隔厚度8～12 mm、平均（9.89±1.37）mm，其中3例左心室射血分数＜50%；临床诊断包括6例病态窦房结综合征、11例三度房室传导阻滞，以及高度房室传导阻滞、二度2型房室传导阻滞各1例，均为植入起搏器适应证；对3例于验证LBB定位后择期、对16例直接以临时起搏电极辅助定位行LBBP。
2021年希氏束浦肯野纤维系统起搏(全文)
2021年希氏束浦肯野纤维系统起搏（全文）一、引言 心脏起搏传导系统疾病是该系统遭到损害及功能发生障碍，从而引起的一系列临床综合征，严重者可危及患者的生命。
尽管心脏该系统疾病的病理生理机制多种多样，但对于这种非可逆性器质性改变的患者，心脏起搏器植入术是目前唯一有效的治疗方法。
心脏起搏器作为一种植入体内的电子治疗仪器，可以用于治疗某些心律失常及所致的心脏功能障碍或药物难治性充血性心力衰竭等。
由于起搏器可以根据设定程序激动心脏的不同部位达到模拟近似正常的传导、起搏顺序激动心脏，希氏束－浦肯野纤维系统起搏（以下简称为“希浦系统起搏”）通过将起搏电极植入希浦系统中并产生类似于正常生理激动顺序起搏，心电图表现为窄QRS波，目前被认为是最接近生理的起搏方式[1]。
二、传统起搏技术的弊端 对于患有心脏传导系统疾病的患者，如何选择合适的心室起搏部位，一直是起搏器治疗的一个难题。
由于起搏电极容易到达右心室，右心室起搏（right ventricular pacing，RVP）是既往最常用的传统起搏方式，其已经在临床上应用超过50年的时间。
然而，由于RVP在左室侧壁激动前，先激动了右室心尖部或室间隔，使心脏左、右心室电－机械活动不同步，造成人为的类似左束支传导阻滞（left bundle branch block，LBBB）改变，这使得左、右心室出现非同步化收缩，从而影响这类患者左心室功能，增加远期死亡率。
研究表明，起搏器诱导性心肌病（pacing－induced cardiomyopathy，PICM）在RVP患者中发生率高达20％[2]。
双心室起搏（biventricular pacing，BVP）通过心内膜右心室电极起搏右心室和通过冠状窦静脉分支放置于左心室基底外侧位置的心外膜左心室电极起搏左心室，以改善左、右心室的同步收缩。
其可以缩短LBBB 患者的QRS时间和左心室的激动时间，一项纳入了3872名心力衰竭合并LBBB患者荟萃分析表明，通过BVP治疗可使这些患者的全因死亡率降低34％（H R: 0.66；95％ CI: 0.55－ 0.78）[3]。
实时三维超声心动图对比评价左束支区域起搏与右室流出道起搏术后左室整体收缩功能及同步性
·临床研究·传统的右室起搏曾是治疗缓慢型心律失常的标准方法，但其使心室正常的电激动顺序发生改变，可导致心室的电-机械活动不同步，引起心房纤颤，加重心室重构，心功能恶化，增加心力衰竭死亡和住院风险［1］。
右室流出道起搏虽然起搏位点接近于希氏束，更接近心脏正常的电激动顺序，但右室电活动主要通过心肌传导激活［2］，传导速度远慢于希氏-浦肯野系统，因此不能维持左室良好的同步性。
2017年，Huang等［3］实时三维超声心动图对比评价左束支区域起搏与右室流出道起搏术后左室整体收缩功能及同步性张丽娟邓晓奇王淑珍严霜霜徐敏刘春霞谭焜月熊峰摘要目的应用实时三维超声心动图（RT-3DE）技术对比分析左束支区域起搏（LBBP）与右室流出道起搏（RVOP）术后左室整体收缩功能及同步性。
方法收集我院成功植入永久起搏器的患者47例，根据起搏部位不同分为LBBP患者25例（LBBP组）和RVOP患者22例（RVOP组）。
应用RT-3DE获取两组患者术后1个月左室整体收缩功能参数即左室射血分数（LVEF）、左室每搏量（LVSV）、左室舒张末期容积（LVEDV）及收缩末期容积（LVESV），以及左室收缩同步性参数即左室达最小收缩容积时间的标准差（Tmsv-SD）、最大时间差（Tmsv-Dif）及经心率校正的标准差及时间差（Tmsv-SD%、Tmsv-Dif%），比较两组上述各参数差异。
结果两组LVEF、LVSV、LVEDV、LVESV比较差异均无统计学意义；LBBP组左室16节段、12节段及6节段Tmsv-SD、Tmsv-Dif、Tmsv-SD%、Tmsv-Dif%均较RVOP组小，差异均有统计学意义（均P<0.05）。
结论RT-3DE能定量评价LBBP患者和RVOP患者左室收缩同步性，且LBBP患者术后左室收缩同步性优于RVOP。
关键词超声心动描记术，三维；左束支区域起搏；右室流出道起搏；同步性［中图法分类号］R540.45；R541［文献标识码］AAssessment of left ventricular global systolic function and synchrony in patients with left bundle branch area pacing and right ventricular outflow tract pacing byreal-time three-dimensional echocardiographyZHANG Lijuan，DENG Xiaoqi，WANG Shuzhen，YAN Shuangshuang，XU Min，LIU Chunxia，TAN Kunyue，XIONG Feng Department of Cardiology，the Third People’s Hospital of Chengdu，Chengdu610031，ChinaABSTRACT Objective To compare and analyze the left ventricular global systolic function and synchrony in patients with left bundle branch area pacing（LBBP）and right ventricular outflow tract pacing（RVOP）by real-time three-dimensional echocardiography（RT-3DE）.Methods Twenty-five patients with LBBP（LBBP group）and22patients with RVOP（RVOP group）were enrolled in the study.The global systolic function parameters of the left ventricle，including left ventricular ejection fraction（LVEF），left ventricular stroke volume（LVSV），left ventricular end-diastolic volume（LVEDV），left ventricular end-systolic volume（LVESV）and systolic synchronic parameters（Tmsv-SD，Tmsv-Dif，Tmsv-SD%，Tmsv-Dif%）were obtained by RT-3DE.The differences of above parameters were compared between two groups.Results There were no significant differences in LVEF，LVSV，LVEDV and LVESV between the LBBP group and RVOP group.Tmsv-SD，Tmsv-Dif，Tmsv-SD%，Tmsv-Dif% of16，12，6segments of left ventricle in LBBP group were lower than those in RVOP group，there were statistically significant differences（all P<0.05）.Conclusion RT-3DE can quantitatively assess left ventricular systolic synchrony，and LBBP is superior to RVOP in left ventricular systolic synchrony.KEY WORDS Echocardiography，three-dimensional；Left bundle branch area pacing；Right ventricular outflow tract pacing；Synchrony作者单位：610031成都市，西南交通大学附属医院成都市第三人民医院心内科成都市心血管病研究所通讯作者：熊峰，Email：********************首次报道了一种新的、安全、可行的生理性起搏方法，即“左束支区域起搏（LBBP）”，其电学参数更优。
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相较HBP起搏空间更广，可获得更高的成功率。 LBBP在起搏左束支的同时，能低电压夺获传导束 周围的心肌以及内膜，起到了良好的后备，防止传 导系统病变进展带来的隐患，克服了HBP的诸多缺 陷，因此，LBBP 这一术式一经提出就被广为接受 。
左束支起搏的心脏电学和机械同步性 及中远期导线稳定性研究（摘录）
厦门大学心血管病医院心内科 蔡彬妮等
读书笔记 摘其操作方法评价
LBBP的器械及操作方法
1、连接多导心电记录仪，记录12导ECG及腔内电图。 2、选用美敦力3830导线，配合C315HIS鞘管（美敦 力，美国）。 3、采用黄伟剑等方法，常规穿刺左腋静脉后，J型导 丝引导下送入C315鞘管至右心房，经鞘管送入3830导 线，连接多导分析仪，右前斜30°下标测希氏束电位， 以此为标志将鞘管往心尖方向前行约1-2cm。
4、3830导线头端出鞘，连续以5V起搏寻找V1导线起搏 QRS群波群呈“W”形态的右室间隔位点。
5、定位后旋入3830导线，先快速拧入约 6~7mm后转缓 慢旋转，旋入过程中动态监测3830导线单极阻抗、单极起 搏图形，以及测量高电压（5V）、低电压（阈值电压 ）起 搏状态下的左室达峰时间（LVAT）。到位后记录自身心律 下有无P电位。
6、测试起搏阈值、感知及阻抗。 7、撤去HIS鞘管后再测试参数，满意后连接脉冲发生 器（美敦力）。
左束支夺获标准
参考Chen报道的LBBP心电特征而设定（前 2 条必须 满足，第3 条非必需）： （1）起搏图形：单极起搏 V1 导联呈RBBB形态 （2）LVAT：测量 V5 导联起搏脉冲到 R 波顶峰的间 期即 LVAT，高电压（5V）起搏下LVAT<70 ms，且 高低电压起搏 LVAT 基本一致；（3）记录到 P 电位。
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左束支起搏心电图特征
讨论
研究证实，长期右室起搏（RVP）可引起室内及双室 间失同步，导致心衰、房颤的发生。更生理的起搏位点 是起搏治疗的追求目标。希氏束起搏（HBP）被认为是 最生理的起搏，但存在一系列缺陷：起搏阈值偏高、感 知偏低且容易出现远场感知、一旦传导系统病变 进展可能导致失夺获，
其远期的稳定性及安全性令人担忧，使得HBP难以 在临床上广泛应用。
LBBP起搏ECG是传导束与局部心肌同时被夺获形 成的融合波。LBBP使电激动沿着左侧传导系统在 左室内迅速扩布，而右心室激动相对滞后，因此起 搏图形表现为RBBB样形态，有别于自身房室束下 传的 QRS 波形。
LBBP时虽然右室激动相对滞后，但激动沿左侧传导 系统前传的同时也可逆传希氏束并经右束支快速激动右 室。因此，有别于典型的RBBB, LBBP起搏 QRS 时限 常无明显增宽。正如本研究中36例基线QRS时限正常 的SSS患者，LBBP QRS时限较自身略有增宽,但基本 在 正常范围（<120 ms）起搏QRS缩窄提示LBBP可 实现电学同步。
研究显示，LBBP优于RVP，可获得与 HBP 一 样的LV内同步性。显然是一种生理性起搏术式。
致于是否导致电极头端回退、导线损坏、慢性起 搏阈值升高、导线脱位及穿孔？从术后 6~12 个月 导线参数仍保持稳定性看，中-长期随访无一例发 生脱位、穿孔等并发症，结果满意。
综上，本组单中心数据显示，LBBP电学同步性 良好，保持了室间及室内的心脏同步性，导线 参数满意，中远期稳定，安全性良好，克服了 HBP 的缺陷，是一值得推广的生理起搏术式。