临床病例-2017.04-失眠
典型病案失眠
同仁堂系内师承典型医案（跟师□独立□）患者姓名：胡某某性别：男年龄：41岁就诊日期： 2017年10月17日主诉：睡眠差近2个月现病史：既往失眠病史，近2个月加重，每晚口服安定2片方可入睡，自觉心律快，心悸时作，白天精神尚可，时有头痛，眼睑麦粒肿反复发作，口干喜饮，纳食可，大便调，易急躁，BP135/95mmHg，舌淡胖大苔白略腻，脉细数。
既往史：长期失眠病史过敏史：无中医诊断：不寐证候诊断：心肝火旺西医诊断：失眠治法：清肝泻火，清心安神处方：凉血散合安眠汤加减黄芩15g 赤芍15g 丹皮10g 川芎10g密蒙花15g 白蒺藜10g 地龙15g 知母15g煅龙骨20g 煅龙齿20g 合欢花15g 炒枣仁20g柏子仁20g 夜交藤15g 茯神15g 夏枯草15g炒栀子10g 淡豆豉10g 莲子心10g 淡竹叶15g7付复诊：复诊日期（第1次）：2017年10月24日服药后睡眠增进，已可睡5-6小时，入睡不难，精神增进，入夜口渴，出汗多，恶寒，下半身明显，偶有心前区隐痛，纳食可，大便日行2-3次，成形便，BP:120/90mmHg,舌淡胖大苔薄白，脉细略数。
处方：黄芩15g 赤芍15g 丹皮10g 川芎10g密蒙花15g 白蒺藜10g 煅龙骨20g 煅龙齿20g合欢花15g 炒枣仁20g 柏子仁20g 夜交藤15g茯神15g 夏枯草15g 莲子心10g 淡竹叶15g灵芝10g 浮小麦30g 桂枝10g 丹参15g继服14付。
二诊处方减白蒺藜、地龙、栀子、淡豆豉；加灵芝、浮小麦、桂枝、丹参。
复诊日期（第2次）：2017年11月7日血压平稳，心率快，90-95次/分，伴心悸，易早醒，醒后不能再睡，纳食可，大便2-3次/日，不成形，眼睑麦粒肿反复发作，心前区偶痛，口不渴，舌淡胖苔薄白，脉弦。
处方：黄芩15g 赤芍15g 丹皮10g 川芎10g密蒙花15g 煅龙骨20g 煅龙齿20g 合欢花15g炒枣仁20g 柏子仁20g 茯神15g 夏枯草15g灵芝15g 丹参15g 女贞子15g 墨旱莲15g煅牡蛎20g 檀香6g 磁石30g7付三诊处方减知母、莲子心、竹叶、浮小麦、桂枝；加女贞子、墨旱莲、煅牡蛎、檀香、磁石。
失眠病历书写模板
失眠病历书写模板一、基本信息患者的基本信息那可得写清楚哦。
姓名呢，这是最基本的啦，比如说张三。
性别也很重要，是男是女得写明白，要是把性别写错了，那可就搞笑咯。
年龄也不能忘，像20岁的年轻人可能失眠原因和50岁的中年人就不太一样呢。
联系方式也要写上，这样要是有啥后续情况能联系到患者呀。
职业也可以写一下，要是个程序员，那失眠可能和长时间对着电脑、工作压力大有关；要是个老师，可能是备课、批改作业太操心了。
家庭住址也最好写上，说不定和周围环境有关呢，像住在马路边可能就比较吵，容易影响睡眠。
二、失眠情况1. 失眠的表现这部分要好好说说失眠到底是怎么个情况。
是入睡困难吗？就像躺在床上翻来覆去，感觉过了好久好久，眼睛闭着脑子却像放电影一样，各种画面闪过，就是睡不着。
还是睡眠浅呢？一点点动静就会被吵醒，比如室友半夜上个厕所，或者外面有辆车开过，就立马醒了，然后就很难再入睡。
又或者是早醒，凌晨三四点就醒了，醒了之后就再也睡不着，只能眼睁睁地看着天慢慢变亮，这种感觉可太难受啦。
2. 失眠的持续时间得搞清楚这个失眠是从啥时候开始的。
是最近几天才这样，可能是因为最近有一场重要的考试或者面试，精神太紧张了。
还是已经持续了好几个月甚至好几年了呢？如果是长期失眠，那可能就比较复杂了，身体可能都已经习惯了这种睡眠不好的状态，调整起来也会比较费劲。
3. 失眠的频率是偶尔失眠呢，还是几乎每天都失眠。
偶尔失眠可能就是一些突发因素导致的，像喝了咖啡或者茶之类的刺激性饮料，或者白天玩得太兴奋了。
但要是每天都失眠，那可真的是个大问题，会严重影响患者的生活质量，整个人都会变得无精打采的。
三、可能的原因1. 心理因素心理方面的原因可不少呢。
比如说压力大，现在的大学生啊，课业压力重，又要参加各种社团活动，还要考虑未来的发展，像考研啊、找工作啊，心里总是装着很多事情，晚上就容易睡不着。
还有焦虑和抑郁的情绪，要是最近和朋友闹别扭了，或者家里有点事情不开心，这些负面情绪也会让人睡不好觉。
睡眠不好病例报告模板范文
睡眠不好病例报告模板范文病人基本信息•姓名：张三•年龄：35岁•性别：男性•职业：白领•家庭状况：已婚，育有一女病情描述张先生在近半年来一直感到睡眠不佳，每天晚上都难以入睡，即使入睡了也会经常醒来，总体睡眠质量差。
而且，张先生还会出现夜间梦醒、夜间盗汗等症状。
经过详细的检查和问诊，发现张先生的问题可能是由于长期工作压力过大，导致身体过度疲劳，产生睡眠不佳的症状。
检查结果睡眠质量评估张先生进行了睡眠质量评估，评估结果为总睡眠时间为5小时，其中深睡眠时间仅为1小时，睡眠效率不足65%。
这样的睡眠质量明显低于正常睡眠标准。
睡眠呼吸监测张先生还进行了睡眠呼吸监测，监测结果显示他出现了夜间呼吸暂停和低通气的现象，明显影响了睡眠质量。
睡眠时心电图监测针对张先生的夜间梦醒、夜间盗汗等症状，进行了睡眠时心电图监测。
监测结果显示，张先生在睡眠过程中出现过夜间心慌、心跳过快等现象，可能是由于长期工作压力过大、精神紧张等因素所致。
治疗方案根据综合检查结果，张先生的睡眠不佳主要是由于工作压力过大、身体疲劳所致，建议进行以下治疗方案：•工作调整：减轻工作负担，合理安排工作时间。
•适当休息：合理安排休息时间，加强锻炼，缓解身体疲劳。
•睡眠环境优化：保持睡眠环境安静舒适，减少外界噪音、光线等干扰。
•行为治疗：建立正常睡眠习惯，规律作息。
建议每晚临睡前进行放松和冥想练习，帮助身体放松，更好地入眠。
治疗效果张先生在进行了上述治疗方案后，睡眠质量明显提高，睡眠时间和深睡眠时间都有所增加。
夜间呼吸暂停及低通气现象减少，夜间心慌、心跳过快等症状也有所缓解。
经过一段时间的跟踪观察，张先生的睡眠质量逐渐恢复正常，相关症状消失。
总结睡眠问题是现代社会常见的健康问题之一，引起的原因多种多样。
对于睡眠不佳的患者，需要进行全面的检查和调查，找到患者的具体原因，并针对性地制定治疗方案。
同时，合理的生活和工作习惯也是维护睡眠健康的重要因素。
失眠案例精选
治疗技巧
在上述病人治疗时，尤其是治疗初期，病人 往往期待药到病除，并有可能会扩大身体不 适，以获得医生的特别关注。医生应
➢ 注意及时了解病人的情绪变化，掌握病人的心理 动态
➢ 客观评估病情 ➢ 注意鉴别是否躯体疾病出现变化 ➢ 如果疗效欠佳，可请精神/心理专科 ➢ 医生会诊
现病史－其他症状
➢ 容易出汗，时而发冷，时而燥热(躯体性焦虑) ➢ 经常感觉坐卧不宁(肌肉系统运动不安) ➢ 不敢一个人独处，担心有危险(精神性焦虑) ➢ 时常感觉阵发性心慌胸闷，胸口压迫感(植物神
经功能紊乱)
现病史－治疗经过
➢ 服用过许多保健食品及安定等药，效果不佳 ➢ 怀疑是否心脏病发作，多次急诊检查未见异常
➢ 在赛乐特治疗早期（1-2周内）可以合并使用 苯二氮卓类药物，这类药物可在短期内迅速 改善睡眠，如佳静安定0.4mg bid。
治疗建议－心理治疗
➢解释病情 ➢支持性心理治疗 ➢多鼓励病人配合治疗
治疗技巧
判断抑郁和焦虑症状存在与否和对病人 的影响
➢ 观察病人的神态和日常活动。主要可以通过 医生的观察和知情者（或者照料者）的反映。
失眠症候群 案例精选
一般资料
➢性别：女性 ➢年龄：38岁 ➢职业：公司职员
主诉
失眠半年，加重2个月
现病史－症状
诱因：半年前就职于某外资企业后感觉工 作压力增大，经常加班，很晚才能入睡。 发病经过：夜间入睡时间逐渐延长，甚至 无法入睡。睡眠质量差，好不容易入睡， 外界轻微响动就惊醒。次日醒来，浑身乏 力，反应迟钝，工作效率明显降低。一想 到夜晚降临，就开始担心无法入睡，心、肝、肺、肾等重大疾病史
中医失眠门诊病例书写范文(汇总5篇)
中医失眠门诊病例书写范文(汇总5篇)中医失眠门诊病例书写范文第1篇中医科简介中医学是中国古代医学传统的代表，是中国传统文化的重要组成部分。
以中医学为主要手段，治疗疾病和维持人体健康，有着广泛的应用。
中医学在中国有着悠久的历史，历经千年的发展，形成了完备的理论体系和治疗方法，成为了重要的医学体系。
中医学主要包括四大基本理论和养生保健学，其中四大理论包括中医的病因学、病机学、诊断学和治疗学。
通过四大理论，中医学可以详细的解释病因、病理和治疗方法。
中医学的基本理论和丰富的知识系统，能够综合分析人体内在外在的关系，辩证施治，从根本上解决疾病问题，并可进行系统的保健。
中医科是指以中医学相关理论和知识为基础，应用中医的临床常识和实践技能进行预防、诊断和治疗各种疾病的学科。
中医科是中医学的重要分支，它既注重防病健身，亦着眼于治疗各种疾病，同时强调“治未病”的预防方法。
中医科的发展离不开现代医学的支持，特别是医学影像的应用、生物化学测定等现代医学的技术，可为中医诊断和治疗提供有力的支持和协助。
中医科是一门重要的医学学科，它通过中医学的临床经验和实践，以及现代科技的有益应用，为病人提供了多种治疗选择，为保持人体健康和防治疾病做出了贡献。
护理疑难病例讨论是一种有益的学习和交流方式，通过讨论案例，护士可以发现问题、提高技能，更好地为患者服务。
下面是一份护理疑难病例讨论记录的范文，供参考。
时间：2021年5月20日上午8:30-9:30地点：医院8楼会议室主题：糖尿病患者口腔护理参与人员：护理部全体护士主持人：李护士长一、病情描述患者李先生，男性，60岁，糖尿病患者。
近期就诊于本院内分泌科，血糖控制稳定，但口腔卫生状况差，口臭、口腔溃疡等问题频繁出现。
二、讨论过程1.原因分析大家就患者口腔护理问题展开讨论，认为可能原因包括：口腔卫生习惯差（李先生不善于刷牙，饮食习惯不好等），口腔护理不当（不勤刷牙、不用牙线等），口腔感染。
中医失眠 案例
中医失眠案例
【实用版】
目录
1.失眠的定义和影响
2.中医对失眠的理解和分类
3.中医治疗失眠的方法和案例
4.总结
正文
失眠是指难以入睡或保持睡眠的一种睡眠障碍。
长期失眠会导致疲劳、注意力不集中、情绪波动等问题，严重影响人们的生活质量。
中医对失眠的理解与现代医学有所不同。
中医认为，失眠是由于人体内的阴阳失衡导致的。
根据病因的不同，中医将失眠分为多种类型，如心火旺盛型、气血不足型、肝郁气滞型等。
中医治疗失眠的方法多样，包括中药、针灸、推拿等。
下面我们来看一个治疗失眠的案例。
患者，男，45 岁，长期失眠，夜间难以入睡，白天精神不振。
经过
中医诊断，患者属于心火旺盛型失眠。
医生为患者开了一种名为“朱砂安神丸”的中药，并配合针灸治疗。
经过一个月的治疗，患者的失眠症状明显改善，睡眠质量得到了提高。
通过这个案例，我们可以看到中医治疗失眠的效果。
当然，每个人的情况不同，治疗失眠的方法也会有所区别。
患者在接受治疗时，应根据自身情况选择合适的方法。
总之，失眠是一种常见的睡眠障碍，对人们的生活质量产生严重影响。
中医凭借其独特的理论体系和治疗方法，在失眠治疗方面取得了良好的效果。
失眠
失眠的类型
• 一过性失眠
• 平时睡眠良好者出现失眠持续1个月，通常由于 睡眠的环境条件的改变 – 短期失眠 • 睡眠困难3-6个月 • 常伴有紧张刺激因素如情绪障碍或潜在的疾病. – 慢性失眠 • 睡眠困难超过6个月
失眠的原因
• 躯体原因
– 任何的导致疼痛，身体不适，焦虑或抑郁的疾病 – 睡眠呼吸暂停发作 (缺少呼吸) • 上呼吸道“可塌陷部分”肌张力消失 • 常见于肥胖者 – 周期性腿动 (PLMS) • 腿肌颤搐每20-40秒发生一次 • 病人常被唤醒
• • • • • • 一高三低： 患病率高 就诊率低 确诊率低 治疗有效率低 危害性大
失眠 对健康的影响
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失眠的危害性大
危害健康 危害家庭 危害社会
危害健康
• 躯体疲劳 • 认知功能下降 • 免疫功能减退 • 诱发躯体与精神疾病 • 降低生活质量
失眠患者有更多记忆问题
% 经常发生 + % 有时发生
• 尽管她知道学习已经进入到高考总复习阶段，学习任 务越来越重，学习节奏也逐渐加快，特别是各种考试 不断，因此，保持足够的睡眠很重要，但她偏偏难以 顺利入睡。室内钟表的滴答声，电冰箱的制冷声，窗 外风吹落叶声乃至远方汽车驶过的轰鸣声等都格外清 晰、刺耳。为此，父亲撤下了钟表，把电冰箱搬到离 她卧室最远的地方，晚上尽量关紧窗子，但仍然不能 解决问题。有时，好不容易睡着了，却又因一点声音 而惊醒。她母亲补充说，他们在家里做什么都要轻手 轻脚，生怕惊扰了女儿，但还是不能满足她的要求。
四、对神经衰弱的治疗方法主要有？
• • • • • • 心理疗法、 森田疗法、 药物治疗、 舞蹈静心、 物理治疗 体育锻炼等
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五、治疗神经衰弱的药品主要有？
失眠七年病案
失眠七年病案【病人情况】失眠7年之久，具体表现在:入睡困难；睡眠质量很差，易醒，醒来又很难入睡；睡眠时间短，每天仅3-5小时；眼圈发黑，极度明显。
二便正常。
颈部强硬酸痛。
体型微胖。
舌象淡、微微胖，苔薄白似无。
腹诊：心下悸动明显；胸胁部指下有抵触感。
【诊脉脉象】右脉弦细；左脉微大无力，按之空，定为芤脉。
【脉、证、腹诊、舌象互参】定方：小柴胡汤+桂枝加龙骨牡蛎汤+桂枝加白术茯苓汤+生脉散，加味。
【按】第一：笔者根据脉象定桂枝汤的理由主要根据以下两条原文。
伤寒论第21条：太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍汤主之。
第62条：发汗后，身疼痛，脉沉迟，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。
对比条文，可以看出，脉跳的快，不能用芍药；反而跳的慢，可以用芍药，且从用药看，它是一个虚证。
所以，笔者在实践中，脉虚迟用芍药；脉快用之，疗效却不明显，甚至无效。
笔者使用桂枝汤很频繁，这里说的频繁，不是让你道听途说的东西去瞎蒙，不是见到就用桂枝汤。
作为医者，当勤读伤寒论，勤读中医经典，应当将经典作为心中标杆和定见，在实践中不断领悟，使技术日益精进，更有效地解除病人痛苦。
第二：在实践中，笔者把芤脉定为桂枝加龙骨牡蛎汤的标准脉，见之即用，多获良效。
笔者认为，经验或者认识，在很大程度上得不到复制或者得不到有效实践，就会很难使人信服，甚至受到怀疑。
以此，希望与同道共同实践此体会，共同进步。
【服用情况】病人服用仅5剂，已经可以酣睡。
在这五剂中，出现烧心、胃不舒服的情况，嘱咐这是调病过程中的反应，随着疗程深入，会逐步消失。
复诊时，小柴胡改为大柴胡，嘱其坚定服用1.5个月-2个月，至今状态稳定。
并嘱其遵守饮食禁忌，以更加图本。
以下是病人服用五剂的反馈情况。
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同仁堂系内师承
临床病例（跟师□独立□）
患者姓名：王秀莲性别：女年龄：58
就诊日期： 2017年4月11日
主诉：失眠2月
现病史：近2月失眠健忘，伴气短疲乏，左半身疼痛麻木、恶风，纳食可，大便调，舌质暗体胖大边齿痕苔白腻，脉沉细。
既往史：高脂血症病史
过敏史：不详
体格检查：
辅助检查：
中医诊断：失眠
证候诊断：肾气亏虚，神失所养
西医诊断：神经衰弱
治法：补肾养心安神，祛湿活血通络
处方：养心安神丸合山楂荷叶饮加减
太子参10g 炙黄芪15g 虎杖15g 荷叶15g
生山楂15g 决明子15g 防风10g 白芍10g
桂枝10g 炒枣仁20g 柏子仁20g 茯神15g
首乌藤15g 合欢花15g 生磁石20g 天麻15g
钩藤20g 鸡血藤15g 桑寄生20g 盐杜仲20g
车前子30g 炙甘草10g 14付
方中太子参、炙黄芪补气；酸枣仁、柏子仁、茯神、合欢花、首乌藤共起安神助眠作用；半身麻木用防风、桂枝、鸡血藤、桑寄生、杜仲共奏补肾益气活血以达通利关节作用；因患者血脂偏高，故加虎杖、荷叶、山楂、决明子辅以祛湿降脂。
复诊：
复诊日期（第1次）：2017年4月25日
服药后睡眠增进，疲乏好转，左半身麻木好转，仍有气短，纳食可，大便调，舌质暗体胖大苔白，脉沉细。
处方：
太子参加至15g，减鸡血藤，加黄精10g 继服14付。
睡眠增进，麻木好转，故减鸡血藤；仍气短，增加太子参用量，黄精以增加补气作用。
结果及转归
失眠又称“不寐”、“不得眠”、“不得卧”、“目不眠”。
是由于心神失养或不安而引起经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。
多为情志所伤、饮食不节、劳逸失调、久病体虚等因素引起脏腑机能紊乱，气血失和，阴阳失调而发病。
本病的预后，一般较好。
但因病情不一，预后亦各异。
病程短，病情单纯者，治疗收效较快外，病程较长，病情复杂者，治疗难以速效。
且病因不除或治疗失当，易使病情更加复杂，治疗难度增加。
预防调护
本病证属心神病变，重视精神调摄和讲究睡眠卫生对不寐患者有预防意义。
积极进行心理情志调整，克服不良情绪，保持精神舒畅，通常能较好地入睡。
帮助患者建立有规律的作息制度，从事适当的体力活动或体育健身活动。
睡前避免从事紧张和兴奋的活动，养成定时就寝的习惯等。
本案例患者为老年女性，素体肾气不足、湿浊瘀阻，气虚则养神之源匮乏，湿郁则运神之络不通，心失所养以致心神不宁发为失眠。
患者伴气短疲乏，肢体麻木，结合舌脉舌苔白腻齿痕，脉沉细，证属气虚湿郁，脑髓失养，则健忘失眠，本方以养心安神丸为基础方加减化裁，益气养心，祛湿和络。
辅以桑寄生、杜仲补肾固元，鸡血藤活血通络，此为老师补肾养心治疗失眠的方法。
签名：陈立杰
年月日。