胰腺外伤的治疗原则

美国创伤外科学会(AAST)分型
Ⅰ型 小血肿、浅表裂伤，无大胰管损伤 Ⅱ型 较大血肿、较深裂伤，无大胰管损伤
Ⅲ型 胰腺远侧断裂伤有大胰管损伤
Ⅳ型 胰腺近侧断裂伤或累及壶腹部，有大胰
管损伤
Ⅴ型 胰头严重毁损，有大胰管损伤
胰腺外伤的诊断
开放性胰腺损伤的诊断不难，剖腹探查易发现
断裂
胰腺外伤的分类

单纯胰腺挫伤：胰包膜可完整亦可破裂。前者为单纯性胰腺 损伤。后者（胰包膜破裂）的损伤程度较前者重，但胰腺内 无明显血肿，亦无胰管断裂，挫伤可发生在胰腺任何部位 胰腺深部撕裂：伴有胰腺实质内血肿、液化，但无胰腺导管 损伤
胰腺断裂：胰腺断裂的含意是：①胰腺断裂或折断，大于胰 腺直径1/2以上；②胰腺中心贯通伤；③胰腺导管可见的损 伤；④胰腺严重的挤压碎裂伤 胰头部挫伤：由于其解剖部位的特殊性，应将其独立分类。 十二指肠的损伤指的是伴有创伤性破裂。大多数十二指肠损 伤位于前内侧壁，少数病人可有十二指肠第二段后壁破裂。 后壁大的破裂较易诊断，但小的破裂较易误诊
腹腔镜检查
近年用腹腔镜诊断腹部损伤的报告逐年增多，对胰腺损
伤的诊断有较大价值。但由于胰腺的解剖位置以及患者合并 伤的存在，其应用受到一定限制，病情重者一般不予考虑应 用。腹腔镜下可以明确胰腺损伤及损伤程度。胰腺损伤较重 者，腹腔镜下可以初步明确损伤类型，对是否行手术治疗及 手术方式具有一定的指导意义；损伤较轻的患者也可以在腹 腔镜下清除坏死胰腺组织及引流。同时腹腔镜下也可发现有 无其他脏器的损伤
损伤部位。 闭合性胰腺损伤的诊断则是难点，其主要原因 是： 胰腺部位较深，前面有小网膜和胃覆盖， 属于腹膜后脏器，很少考虑到胰腺损伤； 胰腺损伤因其复杂的解剖毗邻关系而常同 时合并腹内脏器及大血管损伤，其表现易 被掩盖； 在胰腺损伤的早期，出血和胰液外渗常局 限于腹膜后，症状和体征较轻微，少数待 假性囊肿形成才被确诊。
Ⅱ型 胰腺实质内血肿，但无大胰管损伤
Ⅲ型 胰腺实质挫裂或断裂伤，有大胰管损伤 Ⅳ型 胰腺严重挫裂伤。
道见弘分型
Ⅰ型(挫伤型) 胰腺点状出血或血肿，被膜完整，
腹控内无胰液漏出
Ⅱ型(裂伤型) 无主胰管损伤的各类胰腺损伤 Ⅲ型(主胰管损伤) 胰体、尾部主胰管损伤 胰头部主胰管损伤
在腹部体征上，78.5%病人有腹痛表现，其中38%呈
弥漫状，23.6%局限于剑突下区；肠鸣音在45.5%病例早 期存在；腹部压痛仅见于79.5%病例，具反跳痛仅9.9%； 34.6%病例有腹部瘀点，尤在剑突下区，上述体检发现 也很难用以判断胰腺外伤的严重程度。
血清淀粉酶测定
血清淀粉酶对胰腺损伤的确诊作用目前观点不一，血清淀
胰腺外伤的非手术治疗
目前,胰腺损伤非手术治疗基本上局限于无主胰 管损伤及合并伤的Ⅰ、Ⅱ级损伤；在行ERCP检查过 程中发现胰管不完全断裂的情况下，可放置支架引 流。抑肽酶能抑制胰腺分泌，是非手术治疗胰腺损 伤的新型药物，可降低胰漏、胰腺假性囊肿的发生。 保守治疗过程中应该定期行B超、CT随访,如有胰腺 肿胀及胰周积液,可予手术引流；疑有主胰管损伤, 宜早日探查为妥
剖腹探查
剖腹探查仍然是诊断胰腺损伤最可靠的方法。对怀疑有 胰腺损伤的患者原则上均应行剖腹探查，在探查时首先处理 危及生命的损伤。术中应仔细、系统、有序地探查腹腔内脏 器,对腹膜后血肿、积气、皂化斑、十二指肠周围胆汁染色 应高度怀疑胰腺损伤的可能,需切开胃结肠韧带进入小网膜 囊，全面仔细探查整个胰腺，注意胰腺包膜有无裂伤、出血 点、血肿。必要时需打开十二指肠侧腹膜，探查胰头。主胰 管损伤术前确诊较困难，手术探查时也易漏诊。术中探查主 胰管应使胰腺充分游离，从前后两面观察，若见白色液体流 出,肯定为主胰管损伤,这种现象越近胰头越明显。对怀疑有 主胰管损伤者可行胰管造影或亚甲兰注射法进一步确诊
粉酶增高并不表明一定有胰腺的损伤，而胰腺损伤患者手术 前血清淀粉酶并不一定都升高
Bradley等认为淀粉酶测定缺乏敏感性和特异性，早期血清
淀粉酶增高率与其它腹腔脏器损伤无明显差异，且升高的水 平与损伤的程度不成正比。Jurkovich等发现多达40%的胰 腺损伤患者最初淀粉酶水平正常，17%无胰腺损伤的腹部闭 合伤可升高。
图为胰腺回声不均和胰腺周围积液，但易受胃肠内气体的干
扰而影响诊断
内镜超声(EUS)不受气体干扰对诊断有较大价值。
Masanorl等应用EUS对4位腹部闭合性损伤的病人进行检查 后认为EUS对胰腺损伤诊断的敏感性与X线电子计算机断层
摄影术(CT)相似
CT检查
CT是显示腹膜后器官最佳的检查方法。胰腺损伤的CT表

处理原则--美国创伤外科学会分类法

Ⅴ型胰腺损伤 根据具体情况采用十二指肠旷置术、
改良十二指肠旷置术或胰头十二指肠切除术。胰头十 二指肠切除术是处理广泛胰头严重损伤合并严重十二
指肠和胆道损伤的处理方法,手术创伤大,手术死亡率
高,应从严掌握手术指征。如病情危重，可先处理危 及生命的损伤，如大出血等。为了避免低温、酸中毒 和凝血病的发生，可按损伤控制的原则，制止肠内容 物外溢、胰腺外伤可留48～96小时再次手术处理。



Lucas分型
Ⅰ型 胰腺轻度挫裂伤：即胰轻度挫伤，胰包膜下
血肿或表浅小裂伤无主胰管损伤者
Ⅱ型 胰腺远端撕裂、破裂或横断，可疑大胰管损
伤，或胰头部撕裂，无主胰管损伤
Ⅲ型 胰腺近段撕裂或横断，可疑或有主胰管损伤
Ⅳ型 严重的胰腺及十二指肠破裂
Smego 分型
Ⅰபைடு நூலகம் 胰腺挫伤或被膜下小血肿
胰腺外伤手术中应注意的问题

胰腺损伤伴周围大血管伤，伤情凶险。剖腹后应先迅速探查 这些损伤的大血管，予以相应处理。出血的胰腺组织不能钳 夹止血，亦不可缝扎（特别是深部缝扎），以免损伤大的胰 管 正确估计损伤的程度、范围、有无胰管断裂 合理切除损伤的部位，减少对内、外分泌功能的影响 防止胰液外溢的胰酶被激活
结合病史、体症、生化检查、影像学检查等可对胰
腺损伤尽早做出诊断
病史及体症
应详细询问病史并仔细查体判断受伤部位，对于上腹
部撞击伤尤其应该警惕。胰腺损伤临床症状出现迟缓且 不具特异性，随着病程的进展，胰酶激活刺激腹膜可使 大量的血浆渗入腹腔，致使腹膜刺激征和腹胀进行性加 重，同时低血容量等全身反应亦渐进明显。进行性腹胀 是胰腺损伤较有意义的症状，应予以足够重视。
诊断性腹腔灌洗
胰腺位于腹膜后，单纯性胰腺损伤或伴后腹膜破裂不明 显的胰腺损伤，胰液渗漏到腹腔的量较少，腔穿刺漏诊的可
能性较大，此时行诊断性腹腔灌洗有助于提高胰腺损伤的诊
断。但由于胰腺解剖位置特殊，冲洗液不易到达小网膜腔，
故阳性率极低，现极少采用
超声检查
超声检查简单易行，并可重复进行，在胰腺损伤中其声像
胰腺损伤后合并其他脏器伤发病率甚高。开放性损
伤合并其他脏器伤：肝脏损伤45～47%，胃肠伤
47%，十二指肠伤24%，脾脏损伤21～25%，肾脏
损伤23%，小肠损伤15%，结肠伤19%，血管伤 30%。闭合性胰腺损伤合并其他脏器伤：肝脏损伤 18%，胃损伤5%，十二指肠损伤15%；脾脏损伤 15%，小肠伤8%，血管伤9%
脾破裂
胰腺外伤的病理改变
胰腺闭合伤的病理变化是进行性的 胰腺损伤后开始在局部出现一般性的挫伤痕迹，挫伤
后胰液常由挫伤处外溢至胰腺间质，继而对胰腺的自我
消化，将挫伤外消化而成为“继发性断裂”。由自我消 化至继发性胰腺断裂，时间长短不一
胰腺挫伤区
挫伤区血肿、消化
胰腺挫伤自我消化过程 可由几小时至数天

Ⅲ型胰腺损伤 可行切除术,并根据具体情况决定 是否保留脾脏。切除时虽要考虑到胰岛的数量,防止 术后出现胰腺功能不全, 文献报告切除85%以内的胰 腺,一般不会发生明显的胰腺内分泌功能不全。在行 ERCP检查过程中发现胰管损伤,可行介入治疗。

处理原则--美国创伤外科学会分类法
Ⅳ型胰腺损伤 处理时对于肠系膜血管右侧的横断 伤,可关闭近侧端,远侧端与空肠行Roux-en-Y吻合术, 以利于保留胰腺功能,必要时可加作Oddi括约肌切开 术,加强胰液引流。若断端近侧有足够胰腺组织可供 保留,亦可采用远侧胰腺切除术。若怀疑近端胰管有 回流障碍,远近端可分别与空肠吻合,从而防止术后发 生胰漏。累及壶腹部的损伤,应按V型损伤处理,合并 十二指肠损伤,行十二指肠旷置术或改良十二指肠旷 置术,避免食物通过十二指肠,减少胃液和胰液的分泌, 以促进胰、十二指肠损伤的愈合。
胰腺外伤的治疗原则
胰腺的解剖
胰腺是人体第二大消化腺，位于胃的后方， 在第一、二腰椎的高处横贴于腹后壁，胰的形 态细长，分为胰头、胰体、胰尾三部分，胰头 部宽大，被十二指肠包绕，胰体为胰的中间大 部分，横跨下腔静脉和主动脉，位于腹部前面， 胰尾较细，伸向左上至脾门后下方
胰腺外伤的特点
胰腺位置深在，前有肋弓后有脊椎的保护，因而受伤机
现为胰腺实质不均匀或断裂、血肿，腹腔内或腹膜后积液, 脾静脉与胰体间有液体分隔，左肾前筋膜增厚，腹膜后血肿 等。CT是判断胰腺损伤最有价值的检查方法，其具有无创 性及快速性，显示胰腺实质优于B超，且可用于胰腺损伤后 并发症和术后病人的监测。但CT在判断主胰管损伤方面诊 断价值不大，不能用于指导治疗方案
高。平均多由于腹部严重的闭合伤所致。有时为手术的 误伤。胰腺穿透伤与闭合伤之比约3∶1。在一组1984例 胰腺外伤中，穿透伤占73％，闭合伤占27％
胰腺钝性损伤的致伤原理
在交通意外中，尤其是 当汽车高速行驶中，汽 车骤然撞于物体上，其 强大的惯性使驾驶者的 上腹部撞击于汽车方向 盘上，导致胰腺受伤。 有时当人体自高处坠落， 腰部呈过度层曲，同时 双侧肋弓极度内收，瞬 间一个暴发力，挤压于 胰腺上，造成胰腺不同 程度的损伤
会较少，故常易误诊。直至1952年对胰腺损伤才有全面 的报道