蛛网的膜下腔阻滞的并发症及处理
蛛网膜下腔麻醉后常见并发症及处理
２ ． １ 头 痛 由于现 在 腰硬 联 合麻 醉包 的使 用 头痛 的发生 率
为 手 术 室 护士 要 清 楚 的 知道 腰 麻 后 易 出 现 哪些 并 发症 及 如 何 去配 合麻 醉 师处理 这些 并发 症 ，减 少 医疗 纠 纷 的发生 。腰 麻 后常 见 的并发 症有 血压 下降 和脉 搏缓 慢 、 呼吸 抑制 、 恶心、 呕吐 、头痛 、尿潴 留等 ，下 面笔者 就这 几方 面介 绍如何 处 理
这些并 发症 。 １ 麻醉 期 间并发 症及 处理
已经不高 了。多 发生 在麻 醉后 １ － ３ 天 ，特点 ：坐 立 时加剧 ，
平 卧 时减 轻 ，疼痛 性质 多属 胀满 钝痛 ，以枕额部 明显 ，轻 者 ３ － ４天 ，重者 一周 或数 周 。头 痛原 因是 多次穿 刺或 穿 刺针 太 粗 ，使穿 刺针 孔较 大 ，脑 脊液 不断从 针孔 漏 人硬 膜外 腔致 颅
钱淑艳 李光大
兴安盟人民医院 （ 内蒙古
［ 中图分类号 ］Ｒ ４ ７ ２ ［ 文献标识码 ］Ｂ 蛛 网膜 下腔麻 醉 （ 腰 麻 ）是 临床 上最 常用 的麻 醉方 法之
一
乌兰浩特 １ ３ ７ ４ ０ ０ ）
［ 文章编号 ］１ ０ ０ ５ — ０ ０ １ ９（ ２ ０ １ ４） ０ ３ — ０ ２ ３ ４ 一 Ｏ １
理 密切 护患 关 系。
以治病 ，也可 以致 病 ，一 种是 药 物 ，一 种是语 言 。 由此 可 见 护 士应使 用 好这 把双 刃剑 。语言 具有 暗示 和治 疗功 能 ，因此 护 士与病 人 交谈 时 ，应时 刻想 到如何 提 高语 言 的治疗 作用 。
蛛 网膜 下腔麻醉后 常见并发症及处理
蛛网膜下腔阻滞
蛛网膜下腔阻滞将局麻药注入到蛛网膜下腔，作用于脊神经根而使相应部位产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下腔阻滞，习称脊椎麻醉（Spinal anesthesia），简称腰麻。
一、解剖学基础1、脊柱：（1）由椎骨组成。
椎骨的前部是椎体，后部是椎弓。
椎弓所包围的空腔称为椎孔，所有椎孔上下相连成为椎管，即脊髓所在的部位。
（2）脊柱共有颈、胸、腰、骶4个生理弯曲。
坐位时颈、腰曲向前，胸、骶曲向后突出，颈4至胸4之间及腰椎的棘突与地面平行，胸4至胸12棘突斜向地呈叠瓦状。
2、脊膜：脊髓腔中有三层脊膜，依次为硬脊膜、蛛网膜及软脊膜。
在椎体骨膜与硬脊膜之间的空隙为硬膜外间隙。
蛛网膜与覆盖于脊髓上的软脊膜之间为蛛网膜下腔。
蛛网膜下腔即是局麻药与神经根发生作用的部位。
3、脊髓：位于脊髓腔内，浸泡于脑脊液中。
上起于枕骨大孔，下终止于第1腰椎（小儿则更低一些）。
在腰1以下的脊神经分开成为马尾，在此部位进行穿刺时不易损伤脊髓，因马尾浮于脑脊液中，对穿刺针的冲击有一定的避让作用。
4、脑脊液：成人脑脊液为100～150ml，脊髓腔内的脑脊液为25～35ml，pH值为7.4，是无色透明液体，比重为1.003～1.009，脑脊液压力为0.7～1.7kPa（7～17cmH2O）。
5、韧带：在棘突上面与棘突相连接的韧带称棘上韧带。
连接于上下棘突之间的韧带为棘间韧带。
棘间韧带的下面，脊髓腔之后部即黄韧带，是质密、坚实、有弹性的纤维层。
穿刺时有突然阻力减小的感觉，即针穿过了黄韧带进入了硬膜外腔。
如再向前进针1～2cm就会有针刺破薄纸的感觉，即穿过了蛛网膜，取出针芯会有脑脊液流出，证明已穿刺入蛛网膜下腔。
二、对生理的影响（一）神经阻滞1、局麻药注入蛛网膜下腔后，由于神经的粗细不同，阻滞的先、后及范围亦不同。
2、交感神经最细，阻滞最快，平面也最高；感觉神经次之，阻滞较晚，平面较高；运动神经最粗，阻滞最晚，平面也最低。
3、如阻滞平面超过了胸4，因阻滞了心交感纤维，而致心率减慢，心输出量降低、血压下降。
《蛛网膜下腔阻滞》课件
新技术与新方法的研究
神经刺激仪的应用
通过神经刺激仪精确定位神经根，提高阻滞成功率，减少并发症。
超声技术的应用
利用超声技术可视化操作，提高阻滞的准确性和安全性。
麻醉药物的研究进展
新一代麻醉药物的研发
针对蛛网膜下腔阻滞的麻醉药物进行优化，提高麻醉效果，降低副作用。
药物联合应用的研究
探索不同麻醉药物的联合应用，以实现更好的麻醉效果和更少的副作用。
麻醉效果
神经阻滞对手术部位的麻醉效果较好，但可能对 其他部位产生影响，而蛛网膜下腔阻滞对手术部 位以外的区域影响较小。
操作要求
神经阻滞需要对神经分布有较准确的了解，操作 要求较高，而蛛网膜下腔阻滞操作相对简单。
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
05
蛛网膜下腔阻滞的未来 发展与研究方向
临床应用的研究与展望
适应症的拓展
研究蛛网膜下腔阻滞在更多手术和疾 病领域的应用，拓展其临床适应症。
培训与普及
加强蛛网膜下腔阻滞技术的培训和普 及，提高临床医生和患者的认知和使 用率。
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
02
蛛网膜下腔阻滞的机制 与实施
机制
蛛网膜下腔是脑脊液循环的主要区域，通过脑脊液的流动来调节颅内压和脑组织代 谢。
蛛网膜下腔阻滞是通过向蛛网膜下腔注射麻醉药物，抑制中枢神经系统的兴奋性， 产生全身麻醉作用。
麻醉药物作用于神经细胞膜上的受体，抑制钠离子和钙离子流入细胞，从而抑制神 经冲动的传递。
轻或消除疼痛感。
快速起效
蛛网膜下腔阻滞的镇痛效果通常在 注射后很快显现，能够迅速缓解患 者的疼痛不适感。
蛛网的膜下腔阻滞
蛛网的膜下腔阻滞当局麻药液注入蛛网膜下腔，产生相应神经根阻滞，并有良好的肌肉松驰，称为蛛网膜下腔组滞，又称脊椎麻醉，简称腰麻。
第一节适应证与禁忌证一、适应证适用于下腹部、下肢、会阴部、肛门、直肠及泌尿系、盆腔内的时间较短手术。
二、禁忌证1.绝对禁忌证休克、严重全身性感染、中枢神经系统疾病、颅内高压症、凝血功能异常、严重水电解质及酸碱紊乱、恶液质、穿刺部位感染及脊椎畸形外伤、脊髓肿瘤患者。
2.相对禁忌证老年、心脏病、高血压患者。
第二节麻醉前准备1.术前6～12小时禁食。
2.备好应急抢救器具及药品。
3.术前用药原则与其它麻醉方法相同。
第三节实施方法1.体位侧卧位（下肢手术患侧朝下），背部近手术台边缘，并与地面垂直；头前屈并垫一高枕；背屈，抱膝位。
2.定位：二髂棘最高点连线与脊柱相交处为第四腰椎棘突或第3、4腰椎间隙，穿刺点可选择腰3-4或腰2-3椎间隙。
3.穿刺方法（1）直入法：于穿刺间隙中心做皮丘及局部浸润麻醉后，左手拇指、食指固定皮肤，右手持针（22G号，长10cm）刺入，经皮肤、皮下组织、棘上、棘间韧带后，换双手持针，继续前行，遇黄韧带感阻力增加，一旦阻力消失表示进入硬膜外腔，穿过硬脊膜及蛛网膜有第二次减压感，抽去针芯有脑脊液流出即可证实进入蛛网膜下腔。
(2)侧入法：穿刺点离脊柱中线旁开0.5cm，穿刺针倾斜15度，向中线方向刺入，其余操作手法同直入法。
4.调整平面注药后，令病人轻缓翻身仰卧，单侧下肢手术可让病人向患侧侧卧15分钟以上后，翻身仰卧；以钝针刺激皮肤，检查感觉改变与消失区，并根据情况适当调整体位；在5～10分钟内按手术要求调节平面。
鞍麻者可取坐位穿刺注药，使麻醉平面局限于会阴部。
5.常用局麻药剂量及浓度见表.1表.1 常用局麻药剂量及浓度第四节并发症1.低血压：原因：（1）交感神经阻滞，血管扩张，血容量相对不足。
（2）牵拉内脏引起迷走神经反射，致心率减慢，血压下降。
处理：（1）吸氧，加速补液；（2）麻黄碱10mg静注或20mg～30mg肌注；（3）内脏牵拉反应合并心率减慢者，可给阿托品0.5～1mg静脉注射或肌肉注射，亦可用镇静药等。
蛛网膜下腔阻滞麻醉
蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）后护理一、观察与监测：1.监测脉搏、血压、脉氧，每30分钟一次，直至平稳（至少4次）。
2.观察麻醉平面消失及下肢活动时间，避免体位突然改变而引起血压下降。
3.观察麻醉后是否有头痛、恶心、呕吐症状，如果出现上述症状应继续安置平卧位休息，并汇报医生，遵医嘱用药。
二、护理措施：1.卧位：去枕平卧6小时,以防脑脊液自穿刺点渗出引起头痛。
6小时后按医嘱安置合理卧位。
2.饮食：术后禁食6小时根据医嘱给予饮食。
胃肠道手术者，肠蠕动未恢复前应禁食，肠蠕动恢复后按医嘱进食。
附：镇痛泵的护理术后镇痛一般分为静脉镇痛和硬膜外镇痛，两者护理要求如下：一、静脉镇痛泵的护理：1.密切观察患者呼吸，循环等生命体征。
2.注意液路的通畅，三通是否连接正确。
3.患者有呼吸抑制的情况发生时立即关闭镇痛泵，并实施相应的抢救措施。
4.患者有恶心，呕吐等副作用时暂时关闭镇痛泵，待症状好转后再开启。
5.患者切口仍有疼痛时，按压镇痛泵上的单次剂量追加按钮。
如果上述措施实施后患者仍有切口剧烈疼痛，与主管医师或麻醉科联系，并向患者做好相应解释。
二、硬膜外镇痛泵的护理：1.密切观察患者呼吸，循环等生命体征。
2.镇痛泵与硬膜外导管是否相连，注意连接口是否牢固，有无松开；硬膜外导管有无从穿刺点拔出。
3.患者行硬膜外镇痛时可能有轻度下肢麻木感，为正常现象。
但如有下肢麻木感加重，下肢疼痛等现象时及时向主管医师及麻醉科汇报。
4.患者有呼吸抑制的情况发生时立即关闭镇痛泵，并实施相应的抢救措施。
5.患者有恶心，呕吐等副作用时暂时关闭镇痛泵，待症状好转后再开启。
6.患者切口仍有疼痛时，按压镇痛泵上的单次剂量追加按钮。
如果上述措施实施后患者仍有切口剧烈疼痛，与主管医师或麻醉科联系，并向患者做好相应解释。
蛛网膜下隙阻滞术后护理常规
-*-------------------------------------------------*-蛛网膜下隙阻滞术后护理常规
【护理评估】要点
1、有无出现头痛，坐立位时是否加剧。
2、有无出现尿潴留。
【常见护理问题】
潜在并发症：血压下降、心率减慢、呼吸抑制、恶心、呕吐（术中并发症）；腰麻后头痛、尿潴留（术后并发症）。
【护理措施】
1、常规监测及护理：密切观察生命体征，尤其应关注病人呼吸及循环功能。
麻醉后早期每15-30分钟测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度一次，并做好记录，病情稳定后可延长监测检测的间隔时间。
同时还要观察尿量、体温、肢体的感觉和运动情况，各种引流液的颜色、性状和量。
2、去枕平卧6-8小时或遵医嘱。
3、术后禁食6小时后可进食或遵医嘱。
4、腰麻后头痛多发生在术后2-7日，出现以坐立位加剧的枕部胀痛或钝痛时，采取平卧休息，每日补液或饮水2500-4000ml。
遵医嘱给予镇痛或安定类药物。
严重者予硬膜外腔注入生理盐水或5%葡萄糖，必要时采用硬膜外充填疗法。
5、指导病人床上排尿，解释术后易出现尿潴留的原因，并嘱术后一旦有尿意，及时排尿。
采取促进排尿措施如：听流水声、热敷、按摩下腹部和膀胱区等必要时给予留置导尿管。
蛛网膜下隙阻滞术后护理常规。
蛛网膜下腔滞麻醉
蛛网膜下腔滞麻醉将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根,称为蛛网膜下腔阻滞麻醉,简称脊椎麻醉或腰麻。
如取坐位穿刺,将重比重的局麻药注入蛛网膜下腔,仅阻滞第3、4、５骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区,称鞍区麻醉,简称鞍麻。
（一)穿刺步骤常取侧卧位，背部与手术台的边缘平齐，两手抱膝,脊椎尽量弯曲,使腰椎棘突间隙加宽。
为避免损伤脊髓,穿刺点宜选择在腰椎3－4或4-5间隙。
两侧髂嵴间的连线是通过第四腰椎棘突或腰椎３-4间隙,以此作为定位基准。
消毒皮肤，覆盖消毒巾,在穿刺点用０.5-1%普鲁卡因作浸润麻醉，选用细腰椎穿刺针（22-２6G),正中进行穿刺时,腰穿针应与棘突平行方向刺入，针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带而进入硬膜外腔,再向前推进，刺破硬脊膜和蛛网膜就进入蛛网膜下腔。
穿过黄韧带和硬脊膜时常有明显的突破感。
拔出针芯有脑脊液流出便可注入局麻药。
常用局麻药有以下几种,一般均用其重比重的溶液。
如:①６％普鲁卡因含糖溶液（普鲁卡因粉150毫克＋0.1％肾上腺素0．２毫升+5％葡萄糖2.3毫升。
②1％丁卡因、10％葡萄糖、3%麻黄碱各1毫升混合液。
③０．75%布比卡因（含糖)。
(二)生理变化脑脊液无色透明,pH7.40，比重 1.0０3~１.0０8,局麻药籍脑脊液扩散,直接作用于脊神经根入部分脊髓。
前根麻醉后可阻滞运动神经（肌肉松驰)和交感神经传出纤维(血管扩张、缓脉等);后根麻醉后可阻滞感觉神经(感觉消失)和交感神经传入纤维。
各种神经纤维的粗细不等,直径愈粗，所需药物浓度愈高，诱导时间也愈长。
局麻药在脑脊液中向头端扩散时,直径最细的交感神经纤维最先被阻滞,其次为感觉神经，最粗的运动神经纤维最后被阻滞。
交感神经阻滞后，其支配区域的阻力血管和容量血管均扩张，血管床容积迅速扩大,有效循环血容量相对不足。
根据麻醉平面的高低，血压有不同程度的下降，其下降的幅度决定于阻滞范围,可以通过未麻醉区的血管收缩来进行代偿,高平面阻滞更易造成低血压。
蛛网膜下腔出血有哪些并发症？
蛛网膜下腔出血有哪些并发症？*导读：任何疾病的发生，都有一些并发症的出现，并发症会加大治疗难度，给患者朋友带来更大的痛苦，因此一定要及时发现……任何疾病的发生，都有一些并发症的出现，并发症会加大治疗难度，给患者朋友带来更大的痛苦，因此一定要及时发现及时治疗。
大家都知道蛛网膜下腔出血最终可导致患者出现死亡，他的并发症的出现只会加重病情，那么该疾病的并发症都有什么呢?一起来了解一下吧!* 蛛网膜下腔出血的并发症：1.急性梗阻性脑积水是蛛网膜下腔出血的一个重要及严重的并发症，是指蛛网膜下腔出血后数小时至7天以内的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水。
脑室系统充满血液是急性脑室扩张的先决条件，使脑脊液循环通路受阻而导致颅内压急骤升高，是蛛网膜下腔出血后死亡的主要原因之一。
发生急性梗阻性脑积水。
提示预后不良。
如在早期发现双侧侧脑室扩张、腰穿压力可以不高，提示急性梗阻性脑积水，应立即行脑室引流，有时可转危为安。
急性脑积水除了剧烈头痛、频繁呕吐、脑膜刺激征外，常有意识障碍加重等颅内高压表现。
尤其在蛛网膜下腔出血后3天内逐渐出现昏迷、瞳孔缩小、对光反射减弱或消失等病情恶化。
2.正常颅压脑积水(normal pressure hydroencephalus，NPH) 是指患蛛网膜下腔出血后几周或几年后出现脑室扩大，是因多种原因所致的临床综合征，又称隐匿性脑积水、低压力性脑积水、交通性脑积水或脑积水性痴呆。
正常颅压脑积水的发病机制是凡能在脑室系统以外，即在脑基底诸池或大脑凸面处阻碍脑脊液正常流向上矢状窦者，均可引起正常颅压脑积水。
正常颅压脑积水的三大主征为精神障碍、步态异常和尿失禁。
还可出现性格改变、癫痫、锥体外系症状、强握反射、吸吮反射等。
晚期双下肢发生中枢性瘫痪。
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蛛网的膜下腔阻滞的并发症及处理
1.低血压：
原因：（1）交感神经阻滞，血管扩张，血容量相对不足。
（2）牵拉内脏引起迷走神经反射，致心率减慢，血压下降。
处理：（1）吸氧，加速补液；（2）麻黄碱10mg静注或20mg～30mg肌注；（3）内脏牵拉反应合并心率减慢者，可给阿托品0.5～1mg静脉注射或肌肉注射，亦可用镇静药等。
2.呼吸抑制：
原因：麻醉平面超过T4，可致肋间肌麻痹；超过C4，可引起膈肌麻痹；全脊麻时，肋间肌与膈肌同时麻痹，呼吸停止。
处理：面罩供氧，全脊麻应立即气管插管人工呼吸，同时维持循环。
因此腰麻时，应观察呼吸及监测SpO2。
3.恶心呕吐
原因：低血压，内脏牵拉，脑缺氧，呕吐中枢兴奋，交感神经阻滞，付交感神经兴奋，肠蠕动亢进。
处理：吸氧，纠正低血压，阿托品0.5～1mg静脉注射，小剂量氟芬合剂或异丙酚静注。
4.腰麻后头痛
术后一至三日内发生，以前额、颞、枕部为甚。
抬头、坐、直立位时痛加剧。
处理：消除顾虑，做好解释工作；绝对卧床休息，补液、饮水；必要时给镇静、镇痛剂，硬膜外腔注射生理盐水20～30ml或中药、针灸治疗；必要时给予咖啡因0.25g静注。
亦可一日三次口服烟酰胺100mg，它有扩张脉络丛的效果，达到治疗目的。
5.尿潴留
多数系手术刺激所致，应在其它因素排除后，方可确认与蛛网膜下腔阻滞有关。
治疗可行按摩、针刺，必要时导尿。