浙江省住院病历质量检查评分表
浙江省住院归档病历质量检查评分表(2014版)
浙江省住院病历质量检查评分表（2014版）
科室：主管医师：经治医师：患者姓名：住院号：得分：
备注：1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。
2.本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。
3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。
4.总分为100分，按检查要求与评分说明分别评。
5. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。
6.单项否决指标计分时扣10分，不累积扣分。
7.评分表如涉及重复评分项目的，不重复扣分。
8.评分90分
以下为乙级病历，80分以下为丙级病历。
浙江省病历质控中心制订检查者检查日期。
浙江省医院住院病历质量检查评分表(202版)
浙江省医院住院病历质量检查评分表(202版) 浙江省医院住院病历质量检查评分表(202*版)浙江省医院住院病历质量检查评分表（202*版）科室：主诊医师：经治医师：病人姓名：住院号：得分：项目病历首页一般项目评分要求各项目填写完整、正确、规范。
评分说明有一处不符要求扣0.5分。
过敏史不准确扣1分。
姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。
其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分。
a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。
b.无近况描述扣0.5分。
C.时间不准确扣0.5分。
a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
b.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
c.记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
d.记录发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
e.简要记录发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
以上1项缺或不规范各扣0.5分，现病史与主诉不相关、不相符扣2分。
从首次病程录中拷贝的，扣5分。
a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5~1.0分。
b.缺食物、药物过敏史，各扣2分。
c.手术、外伤史、传染病史、输血史缺一项各扣0.5分。
扣分及理由入姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。
简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。
主诉原则不用诊断名称，病理确诊再入院除外。
现病史院1）发病情况。
2）主要症状特点及其发展变化情况。
3）伴随症状。
4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。
5）发病以来诊治经过及结果。
6）发病以来一般情况。
7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。
记既往史录1）既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等重要的疾病史。
2）手术、外伤史，传染病史，输血史。
浙江省住院病历质量检查评分表
浙江省住院病历质量检查评分表（2010版）科室：主诊医师：经治医师：病人姓名：住院号：得分：项目评分要求评分说明扣分及理由病历首页各项目填写完整、正确、规范。
有一处不符要求扣0.5分。
过敏史不准确扣1分。
入院记录一般项目姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。
姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。
其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分。
主诉简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。
不用诊断名称，病理确诊再入院除外。
a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。
b.无近况描述扣0.5分。
C.时间不准确扣0.5分。
现病史1）发病情况。
2）主要症状特点及其发展变化情况。
3）伴随症状。
4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。
5）发病以来诊治经过及结果。
6）发病以来一般情况。
7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。
a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
b.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
c.记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
d.记录发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
e.简要记录发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
以上1项缺或不规范各扣0.5分，现病史与主诉不相关、不相符扣2分。
从首次病程录中拷贝的，扣5分。
既往史1）既往一般健康情况，心脑血管、肺肝、肾、内分泌系统等重要的疾病史。
2）手术、外伤史、传染病史、输血史。
a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5~1.0分。
b.缺食物、药物过敏史，各扣2分。
c.手术、外伤史、传染病史、输血史缺一项各扣0.5分。
入院记录个人史1）个人史（出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史）2）婚育史（婚姻状况、结婚年龄，配偶健康状况、有无子女等）、月经史。
浙江省住院病历质量查评分表(2014版)
浙江省住院病历质量检查评分表（2014 版）项目分检查要求评分说明值1. 医院和患者的基本信息填写完好、正确。
1. 患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）单项反对；其余信息不正确或不完好扣分/ 处；2. 住院的门路、时间、科别等填写完好、正确。
2. 不完好、不正确扣分/ 处；3. 诊断正确、完好、规范，编码切合要求。
3. 首页主诊断填写错误扣 2 分，其余诊断填写不完好、编码不切合要求8扣 1 分 / 处，住院病情未填写扣0.5 分/ 处；病历首页 4. 药物过敏、血型等信息填写完好、正确。
4. 药物过敏、血型填写错误扣 1 分/ 处，其余信息错误扣分；5. 手术及操作填写完好、编码切合要求。
5. 主手术 / 操作错误扣 2 分，手术或操作填写不完好、编码不切合要求扣 1 分 / 处，其余项目不切合扣0.5 分/ 处；6. 离院方式及昏倒时间填写完好、正确。
6. 不完好、错误扣0.5 分/ 处；7. 省五项填写完好。
7. 不完好、错误扣1分/处；8. 其余：首页填写切合基本要求，其余项目填写完好。
8. 项目填写不切合基本要求扣 1 分，填写不完好酌扣0.5 ～1 分。
书写时限住院记录于患者住院 24 小时内达成。
未在 24 小时内达成单项反对。
入一般项目 1 书写规范，要求 10 项齐备、正确。
出缺项或不正确，扣分/ 项。
主诉 2 简洁简要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再住院除在病史中发现有主要症状未写或不可以导出第一诊断，扣 1 分；连续时间外）。
不正确扣 0.5 分，无现况描绘扣0.5 分。
院 1. 发病状况。
1. 发病的时间、地址、起病缓急，可能的原由不清楚，扣分/ 次。
2. 主要症状特色及其发展变化状况，有鉴识诊断意义的资料和陪伴症 2. 按发生的先后次序描绘主要症状的部位、性质、连续时间、程度以现病史 6状。
及演变与陪伴症状；缺扣分/ 处。
3. 发病以来诊治详细经过及结果，如手术名称、用药状况等。
浙江省住院病历质量检查评分表(2014版)
浙江省住院病历质量检查评分表（2014版）
科室：主管医师：经治医师：患者姓名：住院号：得分：
备注：1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。
2.本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。
3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。
4.总分为100分，按检查要求与评分说明分别评。
5. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。
6.单项否决指标计分时扣10分，不累积扣分。
7.评分表如涉及重复评分项目的，不重复扣分。
8.评分90分以下为乙级
病历，80分以下为丙级病历。
浙江省病历质控中心制订检查者检查日期。
浙江省住院病历质量检查评分表(2010版)
病历首页 一 项目
主管医师： 分值
2 1 2
经治医师： 评 分 要 求
病人姓名：
住院号： 评 分 说 明
得分： 扣分及理由
项目有 不准确 不规范 扣 0.5 分 项。
病 史
入
史 2
各项目填写完整、正确、规范。 、 、 、 、 、 、 、 明 要 不 过 20 一 。 不 病理确 。 1 病 。 2 要 及 。 。 有 。 5 病 过及 。 病 一 。 病 、 病 1 2 1 一 、 史 、 史 、 有 、 史 及 、 、 、 病 有 。 病。 史 、 有 病史 、 史。 、 、 分
项及
.病 .病 不及 . . . 、 . .病理 .
、 扣 10 分 有 有
1 项 不规范 扣 0.5 分 处 有 、不 扣 1 分。 有处理 一扣 2 分 扣分 扣 1 2 分。 一 。 扣2 分 。 不符扣 2 分 有理由 理由扣 2 分。 扣 1 分。 不规范扣 2 分 要 、 、 病 、 分 扣 2 分。 、 、 扣 5 分。 扣1分 说明 有 分 扣 0.5 分。 写 各项 、 1 处扣 2 分 要 分 扣5分 扣分。
、
、病史
有一处不符要求扣 0.5 分。过敏史不准确扣 1 分。 准确、规范。 、 、 、 有一项不准确、不规范 扣 1 分。 . 病史 有 写 不 一 扣 1 分。 . 扣 0.5 分。 . 不准确扣 0.5 分。 . . . . . 病 、 、 、 病 病史 。 、 、 、 符扣 2 分。完 病 要 、 、 、 、 首 病 、 、 过及 。 不 、
扣 0.5 项。 及 扣 0.5 分 项。
浙江省医院住院病历质量检查评分表分类解读
第二章浙江省医院住院病历质量检查评分表（2010版）分类解读第一栏病历首页*《浙江省医院住院病历质量检查评分表（2010版）》*《卫生部病历书写基本规范》第三十四条住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。
*解读：1980年全国医院管理学会成立之后，在南京召开了第一次病案交流会,自此我国医院的病案书写和病案首页的管理工作进入科学、规范、制度化轨道,并开始应用电子计算机进行病案首页的管理工作•首页注意点：1、出生年月应与身份证符合。
2、地址如为农村应到某某组。
3、联系电话应正确，常见错误手机号码少一位。
4、凡有手术操作都应该在首页的反面填写手术操作名称栏目及其编码。
非手术操作或病区操作不用填写。
非手术操作或病区操作定义：又称操作即指无创的内镜检查及有创的诊断及治疗操作。
5、抢救次数填写正确，常见错误病程录中有抢救记录，而次数为0或不一致。
第二栏入院记录一、一般项目*《浙江省医院住院病历质量检查评分表（2010版）》*《卫生部病历书写基本规范》第十八条入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
*解读：常见错误：职业*《浙江省医院住院病历质量检查评分表（2010版）》*《卫生部病历书写基本规范》第十八条入院记录的要求及内容。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
*解读：•主诉的定义：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体症）、性质、持续时间或医疗保健需求”。
•主诉要精练准确症状不能太多，不要超过20个字，但应与病史中症状相一致。
•书写时间的数字要统一选用阿拉伯式同时要准确。
•词语要规范严谨尽量用医学术语，原则不用诊断名称，病理确诊再入院除外。
•因两组不同疾病的症状就诊时分段书写---不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去史写。
浙江省住院病历质量检查评分表共21页文档
46、法律有权打破平静。——马·格林 47、在一千磅法律里，没有一盎司仁 爱。— —英国
48、法律一多，公正就少。——托·富 勒 49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处 罚才能 使犯罪 得到偿 还。— —达雷 尔
50、弱者比强者更能得到法律的保护 。—— 威·厄尔
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
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浙江省住院病历质量检查评分表
浙江省住院病历质量检查评分表（2014版）
备注：1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。2.本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。4.总分为100分，按检查要求与评分说明分别评。
5. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。
6.单项否决指标计分时扣10分，不累积扣分。
7.评分表如涉及Biblioteka 复评分项目的，不重复扣分。8.评分90分以下为乙级病历，80分以下为丙级病历。