3201_2014浙江省住院病历单项否决项目1
2014版浙江省住院病历质量检查评分表解读
上级医师查房
3、删除：危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇 报记录，扣10分；疑难患者缺上级医师查房、科 室讨论记录，扣10分；对诊断未明或疗效不确切 者，一周内未会诊、讨论，扣2分。 4、调整：上级医师查房如为他人冒签，一处超扣5 分，代签名，扣0.5分，实际检查过程中界定困难， 改为上级医师查房未签名扣1分。
诊断排序一般原则
1.本科疾病放在前，其他科疾病放在后 2.主要疾病放在前，次要疾病放在后 3.原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后 4.急性疾病放在前，慢性疾病放在后 5.损伤、中毒性性疾病放在前，非此类疾病放在后 6.传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后 7.危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后 • 如入院时诊断不明确，用症状与体征时则其后列出拟 似诊断
上级医师查房
• 上级医师查房记录要求按主治医师、副高以上医师（或医疗组 长）、疑难病例讨论等要求合并为3条，具体内容调整包括：
1、主治医师首次查房记录未在48小时内完成，由扣5分改为单项 否决。如确缺主治，副主任以上医师可以代替主治查房，否则 不可代替。
2、查房频率要求中“必须有”改“至少有”，如：每周必须有1 次副高或以上医生（或科主任）查房的记录改为每周至少1次副 高以上医师（或医疗组长）查房记录，缺副高以上医师（或医 疗组长）查房记录单项否决。“周”以患者入院开始往后推算。
2、严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）单项否决； 过程欠合理，调整欠及时的酌扣2～5分。
3、删除：记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及 其意愿，特别是危重、疑难患者，必要时有患方签名。 （该点在知情同意内容中已涉及）
日常病程记录
4、抢救时间具体到分的要求，抢救记录未在抢救结束6小时内完成 单项否决 5、增加：病情危重者记录不及时扣3分，医护记录不一致扣2分 6、采取重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣2分/处。用抗生 素前有样必采，送培养，不符，由2分调整为扣1分。 7、术前讨论记录相关内容与围手术期记录相关内容重复，删除 8、明确出院前应有上级医师（主任、副主任、主治）同意与意见， 扣分值1分。 9、非执业医师书写的，须有执业医师修正、审核、签字的要求删 除，调整至“病历书写基本要求”中。
住院病历书写质量评估标准的单项否决
住院病历书写质量评估标准的单项否决在医院中，病历书写是医护人员必须要做的一项工作。
一份完整、准确、规范的病历书写不仅是医生诊断和治疗的依据，也是医务人员沟通交流的重要工具。
住院病历书写质量评估标准的单项否决，是对医护人员严格要求的一种体现。
我们来分析一下住院病历书写质量评估标准的重要性。
一份病历记录，不仅仅是医生对患者病情和治疗过程的记录，更重要的是涉及到患者的生命安全。
一旦病历记录出现错误或遗漏，将直接影响到患者的治疗和健康。
对于住院病历书写质量的评估标准必须严格要求，以确保患者的安全和健康。
对于住院病历书写质量评估标准的单项否决，详细的评估标准必不可少。
一般来说，评估标准应包括书写的清晰度、准确性、规范性等多个方面。
其中，书写的清晰度是评价病历书写质量的首要条件。
清晰的书写可以避免因为字迹潦草造成的误读和错误理解，从而降低医疗错误的发生率。
病历的准确性是关键。
医护人员在书写病历时，必须准确记录患者的病情、体征、检查结果、诊断、治疗方案等重要信息，不能有任何遗漏和错误。
规范化的书写格式也是评估的重点之一。
规范的书写格式能够提高病历的整体质量，使得医护人员在查阅病历时更加方便快捷，减少了因为病历格式不规范而产生的不必要的麻烦。
在实际操作中，住院病历书写质量评估标准的单项否决，需要医院建立起严谨的评估机制。
医院要明确评估标准和流程，指定专门的评估人员进行评估工作。
评估人员应具备专业的医学知识和丰富的临床经验，能够全面、客观地对病历进行评估。
对于存在严重问题的病历，需要立即进行单项否决，并要求医护人员及时更正和改进。
住院病历书写质量评估标准的单项否决，是医院对医护人员书写病历质量要求的体现。
只有严格要求书写质量，才能更好地保障患者的安全和健康。
医院要建立起完善的评估机制，确保评估工作的客观、公正性，并通过评估结果对医护人员进行培训和指导，提高书写病历的整体质量。
这样，才能更好地为患者提供安全、高效的医疗服务。
浙江省住院病历质量检查评分表
浙江省住院病历质量检查评分表
浙江省住院病历质量检查评分表（2014版）
备注：1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。2.本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。4.总分为100分，按检查要求与评分说明分别评。
5. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。
6.单项否决指标计分时扣10分，不累积扣分。
7.评分表如涉及Biblioteka 复评分项目的，不重复扣分。8.评分90分以下为乙级病历，80分以下为丙级病历。
浙江省住院病历评分标准
家族史（1分）
与疾病有关的遗传或 具有遗传倾向的病史 及类似病史。 父母、兄弟、姐妹健 康状况。 不规范扣0.5分/项，缺 家族史扣1分。
体格检查（5分）（9分）
顶目完整、正确、规范。 与该病症状鉴别诊断有关 的体检项目完。 专科体检情况完整、准确、 规范。 头颈、胸、腹、四肢及神 经系统检查未查扣2分/处。 体表、腹内肿块、扩大心 界、肿大肝脾应图示，缺 扣0.5分； 肿瘤或诊断需鉴别者未记 录相关区域淋巴结，扣2 分 专科检查不全、不准确， 或缺应有的鉴别诊断体征 扣1~2分/处。
1-10项中内容不规范或缺项，扣0.5-1分/次。 无主刀医师术前查房记录扣2分，缺术前小结 扣2分。 手术知情同意书内容应有患者本人或由其授 权的委托人签字，缺患方签名视作缺手术知 情同意书，扣10分；疑难手术审批内容缺项 或不规范，扣2分/处。
围手术期记录（15分）
手术知情同意书内容符合规范 （包括术前诊断、手术名称、 术中或术后可能出现的并发症、 手术风险、患者签署意见并签 名、经治医师和术者签名、签 署时间等） 凡置入内置物术前谈话中应记 明可以选择的类型＞200元材料 使用等 术中改变预定术式，须有术中 谈话记录 手术记录的内容缺项或不规范， 扣2分/处；一助书写的无主刀 医师签字扣2分，二助及以下医 师书写手术记录的扣5分；手术 记录中内置物无记录，产品合 格证、编号标识粘贴各扣3-5分/ 项；缺手术记录、必要的术中 谈话记录，各扣10分。 术后首次病程录缺生命体征和 特别注意事项，扣2分；未按时 记录或缺、无术后谈话，扣10 分。
辅助检查及诊断（3分）
记录入院前所有与本病相 关的主要检查及结果，如 系在其他医疗机构所作检 查，应当写明该机构名称 及检查号。 初步诊断合理（病史中有 相应的依据）、主次分明、 全面。 修正诊断、补充诊断，应 有修正、补充者签名和时 间。同时在病程录中有相 应诊断依据的记录。 未记录辅助检查与结果， 扣0.5~1分。 初步诊断缺1项、不规范， 或排序有缺陷，扣1分/项。 对诊断待查病例未列出可 能性较大的诊断，扣2分。 修正诊断、补充诊断不规 范或病程记录中相应记录， 扣1分/项。
终末病历评价单项否决
住院病历质量评价标准
一、病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历76—90分，丙级病历（含单项否决）≤75分
二、单项否决项目
1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误
2、病历内容有矛盾或与护理记录内容不一致
3、首页主要信息未填写
4、缺患方签名的知情同意书（含死亡通知书、委托他人代签的无委托书及
他人的身份证明）
5、无入院记录或入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写
6、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成
7、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成
8、疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任查房记录
9、无输血病程记录
10、无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成
11、无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成
12、抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成
13、无死亡抢救记录（放弃抢救除外）
14、放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书
15、无交接班记录、转科记录、阶段小结，或未在规定时间内完成
16、交班与接班、转出与转入记录内容雷同
17、缺病重护理记录单
18、病情较重或手术难度较大（择期中等以上）的手术无术前讨论
19、无手术记录或未在24小时内完成或无手术者签字
20、无麻醉记录
21、缺手术安全核查记录
22、缺手术清点记录
23、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成
24、无抢救记录或放弃抢救无患方签署的医疗文书
25、缺对诊断治疗有重要价值的辅助检查报告单。
2014版浙江省住院病历质量检查评分标准解读浙二
新版首页部分新增项目说明
新生儿出生体重 、新生儿入院体重 产妇病历应当填写“新生儿出生体重” 新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新
生儿入院体重” 新生儿出生体重：指患儿出生后第1小时内第1次称得的重
量，要求精确到10克；
The Needs of Patients and Customers Come First
The Needs of Patients and Customers Come First
病历书写的基本要求
病历资料完整，记录内容应客观准确不相互矛盾，合理复制病 历内容。
非执业医师书写的病历应有执业医师审核签字；下级医师书写 的上级医师查房记录应有查房医师审核签字。
病历修正应该用双划线划去，在其旁修正与补充，有修正人签 名和时间，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。
等）。 记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他
疾病情况。
The Needs of Patients and Customers Come First
现病史的注意事项
现病史与主诉相关、相符，时间应保持一致 诊治经过与疗效：所述疾病及药物名称加引号
（不要遗漏用药情况） 有鉴别诊断资料（阴性资料） 意外事件应详细客观记录（交通事故、醉酒、
The Needs of Patients and Customers Come First
2014版住院病历质量检查标准说明
The Needs of Patients and Customers Come First
较2010版修订要点
突出病案首页 强调病历基本质量，设置单项否决 检查要求与扣分说明一一对应，便于操作 去除原标准中重复扣分项（签名、复制等纳入书写
住院病历16点单项否决(三级综合医院评审)
8、麻醉医师是否在术后即刻完成麻醉记录★
9、交接班记录、转科记录是否在病人转入24小时内完成；★
10、交接班、转出、转入记录是否雷同★
11、住院期间是否缺对诊断、治疗有重要价值的检查报告单★
12、医疗记录与护理记录是否一致★
13、病历中容是否客观准确、无相互矛盾★
14、病历书写是否有涂改（刮、粘、涂等）、字迹是否清晰★
15、普通会诊是否在48小时内完成，急诊会诊是否在10分钟内到达★
16、抢救、死亡抢救记录及抢救医嘱是否在抢救结束后6小时内完成★
备注：打“★”为单项否决内容
考核项目
1、入院病历是否在病人入院后24小时内完成★
2、首次病程记录是否在病人入院后8小时内完成★
3、上级医师首次查房记录在入院48小时内完成★
4、是否有与病人家属沟通的知情同意（如：手术、麻醉、输血等）记录和提供可供选择的不同诊疗方案★
5、疑难病例是否每周至少一次科主任查房★
6、择期中等以上手术有无术前讨论记录★
病历书写32项单项否决
喀什地区第一人民医院住院病历质量评价标准32项单项否决1.各级医师未签字；2.血型书写错误或未填写血型；3.无入院记录或非执业医师写入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成；4.首次病程记录未在患者入院后8小时内完成；5.主治医师首次查房记录未在患者入院后24小时内完成；6.疑难或危重病例一周无科主任或主任（副主任）医师查房记录；7.普通会诊未在送达后24小时内、急诊会诊未在送达后10分钟内完成；8.有创检查（治疗）无操作记录，或未在有创检查（治疗）结束后24小时内完成；9.无输血记录；10.抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成；11.无死亡抢救记录（放弃抢救的除外）；12.无交、接班记录，转科、转入记录、阶段小结或未在规定时间内完成；13.交班与接班记录，转科与转入记录雷同；14.无危急值处置记录或未在6小时内记录；15.无术前小结（病情危急的急症手术除外，但术前必须有上级医师查房记录，如为新入患者同时应将术前小结的内容在首次病程录中反映出来）；16.三级及以上手术无术前讨论记录；17.缺手术安全核查记录；18.缺手术风险评估记录；19.无手术记录或未在术后24小时内完成；20.无麻醉记录；21.非计划再手术病例缺全科讨论记录（必须在再手术前完成，标题为：再手术前讨论记录）；22.缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成；23.缺死亡病例讨论记录或医师未签名；24.缺授权委托书或授权委托书上患者及被授权人未签字、无手印；25.缺医院规定的某一项知情同意书或由非授权人签字；26.放弃抢救无患者被授权人或法定代理人签署意见；27.缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单；28.有涂改或伪造病历行为；29.病历中模仿或替他人签字；30.医疗记录与护理记录内容不一致（包括患者生命体征，重症患者护理记录等）；31.病历记录内容互相矛盾；32.无体温单；。
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序号
内容
1
患者基本信息错误（包括姓名、性别、身份证号码等）；伪造、篡改病历的主要内容；复制病历内容出现严重错误的（如左右错误）
2
主要诊断错误（如部位、疾病名称），无修正
3
严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）
4
临床病历资料、重要的辅助检查报告（包括输血前化验检查、CT、MRI、内镜、活检病理等），缺失或误归入
输血血液制品知情同意书手术麻醉特殊诊疗操作知情同意书术中改变手术方案的知情同意书化疗或放疗知情同意书各类病情谈话告知书如入院72小时谈话术后谈话等病危重通知书未按规定时限完成书写项目之一者入院记录未在24小时内完成首次病程录未在8小时内完成手术记录未24小时内完成抢救记录未在抢救结束6小时内完成死亡病例讨论未在一周内完成围手术期医疗文书缺失以下之一者缺术前小结重大疑难手术讨论记录手术审批记录缺麻醉术前访视单麻醉记录单手术记录术后病程记录缺手术安全核查记录或手术风险评估记录
6
未按规定时限完成书写项目之一者
入院记录未在24小时内完成
首次病程录未在8小时内完成（或由非执业医师书写）
主治医师首次查房记录未在48小时内完成
缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录
手术记录未24小时内完成
抢救记录未在抢救结束6小时内完成
出院（死亡）记录未在24小时内完成
死亡病例讨论未在一周内完成
7
围手术期医疗文书缺失以下之一者
5
缺失知情同意书，或知情同意书无患者或其合法代理人签字。包括：授权委托书（授权书重大缺陷而无效的，视为缺失）
输血/血液制品（包括白蛋白、丙种球蛋白）知情同意书
手术、麻醉、特殊诊疗操作知情同意书
术中改变手术方案的知情同意书
化疗或பைடு நூலகம்疗知情同意书
各类病情谈话告知书（如入院72小时谈话、术后谈话等）
病危（重）通知书
缺术前小结、重大疑难手术讨论记录、手术审批记录、手术知情同意书
缺麻醉术前访视单、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术记录、术后首次病程记录或术后谈话记录
缺手术安全核查记录或手术风险评估记录
8
病历书写资质