浙江省住院运行病历检查标准
浙江省住院病历质量检查评分表
浙江省住院病历质量检查评分表
浙江省住院病历质量检查评分表（2014版）
备注：1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。2.本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。4.总分为100分，按检查要求与评分说明分别评。
5. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。
6.单项否决指标计分时扣10分，不累积扣分。
7.评分表如涉及Biblioteka 复评分项目的，不重复扣分。8.评分90分以下为乙级病历，80分以下为丙级病历。
浙江省住院病历评分标准
家族史（1分）
与疾病有关的遗传或 具有遗传倾向的病史 及类似病史。 父母、兄弟、姐妹健 康状况。 不规范扣0.5分/项，缺 家族史扣1分。
体格检查（5分）（9分）
顶目完整、正确、规范。 与该病症状鉴别诊断有关 的体检项目完。 专科体检情况完整、准确、 规范。 头颈、胸、腹、四肢及神 经系统检查未查扣2分/处。 体表、腹内肿块、扩大心 界、肿大肝脾应图示，缺 扣0.5分； 肿瘤或诊断需鉴别者未记 录相关区域淋巴结，扣2 分 专科检查不全、不准确， 或缺应有的鉴别诊断体征 扣1~2分/处。
1-10项中内容不规范或缺项，扣0.5-1分/次。 无主刀医师术前查房记录扣2分，缺术前小结 扣2分。 手术知情同意书内容应有患者本人或由其授 权的委托人签字，缺患方签名视作缺手术知 情同意书，扣10分；疑难手术审批内容缺项 或不规范，扣2分/处。
围手术期记录（15分）
手术知情同意书内容符合规范 （包括术前诊断、手术名称、 术中或术后可能出现的并发症、 手术风险、患者签署意见并签 名、经治医师和术者签名、签 署时间等） 凡置入内置物术前谈话中应记 明可以选择的类型＞200元材料 使用等 术中改变预定术式，须有术中 谈话记录 手术记录的内容缺项或不规范， 扣2分/处；一助书写的无主刀 医师签字扣2分，二助及以下医 师书写手术记录的扣5分；手术 记录中内置物无记录，产品合 格证、编号标识粘贴各扣3-5分/ 项；缺手术记录、必要的术中 谈话记录，各扣10分。 术后首次病程录缺生命体征和 特别注意事项，扣2分；未按时 记录或缺、无术后谈话，扣10 分。
辅助检查及诊断（3分）
记录入院前所有与本病相 关的主要检查及结果，如 系在其他医疗机构所作检 查，应当写明该机构名称 及检查号。 初步诊断合理（病史中有 相应的依据）、主次分明、 全面。 修正诊断、补充诊断，应 有修正、补充者签名和时 间。同时在病程录中有相 应诊断依据的记录。 未记录辅助检查与结果， 扣0.5~1分。 初步诊断缺1项、不规范， 或排序有缺陷，扣1分/项。 对诊断待查病例未列出可 能性较大的诊断，扣2分。 修正诊断、补充诊断不规 范或病程记录中相应记录， 扣1分/项。
运行病历检查标准
（附件1-4）运行病历考评标准一、考评内容1、除病历书写的基本规范外，重点检查项目是否齐全及完成的及时性。
2、内科系统主要抽查住院5天左右或病危患者的病历，外科系统主要抽查手术病历。
3、病历实际得分=100分—扣分，扣完为止。
二、重大缺陷判定（10分/项）1、未在患者入院24小时内完成入院记录；2、未在患者入院8小时内完成首次病程记录；3、危重患者缺科主任或副主任医师以上人员每天的查房记录；4、未在术后24小时内完成手术记录；5、缺有创检查(治疗)、输血、手术同意书或缺患者(委托书)签名确认；6、有明显涂改。
三、入院记录基本要求：人院24小时内由住院医师完成入院记录。
包括主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查及入院诊断。
扣分标准：1、未按规定书写XXX科第X次入院记录—1分2、患者一般项目填写不全—1分／项3、缺主诉—3分4、主诉描述有明显缺陷—1分5、缺现病史—5分6、现病史与主诉明显不符—2分7、缺既往史或缺输血史—2分8、缺个人史、月经婚育史或家族史—2分／项9、缺体格检查—5分10、体格检查记录有漏项—1分／项11、需记录专科情况未记录—3分12、缺辅助检查的标题或内容—2分13、缺入院诊断或入院诊断病名不规范—3分14、缺医师签名—3分四、病程记录基本要求：1、首次病程记录应当在患者入院8小时完成，危重患者2小时内完成。
2、日常病程记录：对病危患者至少每天记录1次；对病重患者至少2天记录1次；对病情稳定患者至少3天记录1次。
3、上级医师首次查房记录应当分别于患者入院48小时（主治医师）和72小时（副主任、主任医师）内完成。
4、上级医师日常查房记录：每周不少于2次。
科主任或副主任医师以上人员对危重患者每天查房记录。
5、手术相关记录：手术前1天查看病人的记录、术后连续3天的病程记录、术前讨论，手术记录应于术后24小时内由手术者书写完成，特殊情况下由第一助手书写，手术者签名；术后3天的病程记录中应有1次手术者或上级医师的查房记录。
运行病历质量检查标准
运行病历质量检查标准精心打造的运行病历质量检查标准（试行）有以下项目检查要点：1.1 入院记录1.1.1 经治医师在患者入院24小时内完成入院记录。
1.1.2 患者的十二项个人信息书写完整。
1.1.3 主诉简明，能反映主要疾病的特点。
1.1.4 现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况。
1.1.5 既往史内容齐全，包括药物过敏史等。
1.1.6 个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史齐全。
1.1.7 体格检查项目书写规范，无缺陷。
1.1.8 手术病历有专科情况。
1.1.9 有实验室及器械检查栏目，内容记录准确。
1.1.10 初步诊断疾病名称规范，主次排列有序，主要诊断符合ICD编码基本原则。
1.1.11 有入院记录书写医师签名，上级医师应在72小时内完成修改及签名并注明职称及日期。
1.2 再次或多次入院记录1.2.1 经治医师在患者入院后24小时内完成再次入院记录。
1.2.2 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。
1.2.3 现病史中要求首先对本次住院前的历次住院诊疗信息按时间顺序重点写入。
1.3 首次病程记录1.3.1 主管或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录，上级医师应在72小时内完成修改及签名。
1.3.2 首次病程记录应包括病例特点、诊断、诊断依据及鉴别诊断和诊疗计划。
2 三级查房2.1 一级查房记录2.1.1 按规定书写病程记录，病危至少1次/天，病重至少1次/2天，病情稳定至少1次/3天。
2.1.2 记录患者病情演变情况原因分析、处理措施及效果。
2.1.3 记录重要的实验室及器械检查结果及临床意义。
2.1.4 记录上级医师查房意见与实施措施。
2.1.5 记录医嘱更改及理由。
2.1.6 记录实（试）验用药可能的副作用与可采用的措施。
2.1.7 记录使用二/三线抗菌药品的指征/理由/依据。
2.1.8 记录使用细胞毒化、静脉内高营养的指征。
手术期管理3.2 手术后3.2.1 手术记录手术者应在术后24小时内完成手术记录。
三类指标解读必查部分二部分病历书写质量
6.公开出诊信息
公开出诊信息，提供咨询服务 多种形式公开医疗信息 （显示屏、墙报专栏、 触摸屏，关键是及时更新） 医务人员按时开诊（工作时段，抽查 ） 接受病人询问 （导医、咨询） 指导患者就诊 （进入下一环节） 出诊情况分析和改进（ 有目标、内容、措施）
7.医疗资源调配
根据门诊患者流量，合理调配医疗资源 门诊流量监测（实时、动态） 调配医疗资源方案 （能组织落实，有实施记 录） 协调机制（门诊与医技等科室） 退号管理 （方法、流程）
13.“绿色通道”
建立重点病种的急诊服务流程与规范 危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制 度，流程顺畅 重点病种的抢救绿色通道（创伤、急性心肌梗 死、脑卒中等抢救程序 ） 协调危重患者诊疗过程（住院、手术快捷通道， 评价协调能力 ） 危重患者先救治后结算机制 （制度、记录）
（四）改进住院流程
25.明确投诉部门及流程
明确投诉接待部门及处理流程 明确投诉管理部门（科室，人员） 制定投诉管理制度、处理流程和《重大医疗纠 纷事件应急处置预案》（可操作性） 建立医疗安全预警制度（差错、隐患处置） 协调职能部门、各临床、后勤科室，处理流程 顺畅（不推诿）
26.公布投诉地点及联系方式
公布投诉管理部门、地点、接待时间及联系方式 公布投诉处理部门、地点、接待时间和投诉电 话（尤其节假日、晚上接待病人投诉方式是否 告知） 明示投诉处理流程（上墙） 投诉电话通畅（模拟患者投诉 ） 投诉接待工作场所安装监控设备
项
（七）患者意外事件防范管理 （八）患者压疮防范管理 （九）医疗安全（不良）事件报告管理 （十）鼓励患者参与医疗安全
29-32项，共4项 33-34项，共2项 35-37项，共3项 38-39项，共2项 40-41项，共2项
浙江省住院病历质量检查评分表解读
浙江省住院病历质量检查评分表解读1. 引言住院病历是医务人员进行诊断和治疗的重要工具，对病历的质量进行检查和评分可以提高医疗服务的质量和安全性。
浙江省住院病历质量检查评分表作为一种评估工具，通过对病历的完整性、规范性和准确性等方面进行评分，可以评估医院的病历质量，并为医院的质量管理和改进提供依据。
本文将对浙江省住院病历质量检查评分表进行解读，介绍评分表的内容和评分标准，帮助医务人员和质量管理人员更好地理解和使用这一评估工具。
2. 评分表内容浙江省住院病历质量检查评分表主要包括以下几个方面的内容：2.1 病历封面和病案首页评分表对病历封面和病案首页的完整性、规范性进行评分。
完整性包括患者基本信息、入院日期和入院诊断等内容是否完整；规范性包括病历编号、医院名称和印章等是否规范。
2.2 病历记录评分表对病历记录的完整性、规范性和准确性进行评分。
完整性包括住院记录、病程记录和手术记录等是否完整；规范性包括记录是否按照规定的格式和要求进行；准确性包括病情描述、诊断和治疗方案等是否准确。
2.3 医嘱和护理记录评分表对医嘱和护理记录的完整性和准确性进行评分。
完整性包括医嘱和护理措施的记录是否完整；准确性包括医嘱和护理措施的内容是否准确。
2.4 医学工作站和电子病历评分表对医学工作站和电子病历的应用情况进行评分。
包括医务人员对医学工作站和电子病历的熟练程度、使用频率和操作流程等方面的评估。
2.5 病案质量管理评分表对病案质量管理的完成情况进行评分。
包括病历整理、病历归档、病历考核和病历质量改进等方面的评估。
3. 评分标准浙江省住院病历质量检查评分标准根据病历的完整性、规范性和准确性等方面制定。
评分标准一般分为优秀、良好、一般和差四个等级，具体标准如下：•优秀：病历封面和病案首页完整规范、病历记录完整规范准确、医嘱和护理记录完整准确、医学工作站和电子病历应用情况良好、病案质量管理完成情况优秀；评分在90分及以上。
浙江省病历质控检查标准
病历管理制度（10）
1、病历书写相关规章制度
10
查看文件
现场访谈
2、病历质量考核、奖罚制度
3、病历质量检制度
4、病历借阅、复印或复制制度
5、病历安全、保密制度
质量控制
（30）
1、医院至少每季度对门、急诊病历及住院病历（包括归档和运行）进行检查考核
10
查看文件
2、职能部门对病历质控存在问题的监控记录和质量持续方案和措施
浙江省病历质控检查标准（2012）
医院名称：总得分专家签名
考核项目
检查内容
分值
检查评分方法
扣分
扣分理由
病历管理组织（10）
1、医务科在分管院长领导下负责全院的医疗文书的督促检查、质量控制等具体工作
10
查看文件
现场访谈
2、医院成立病历质量检查小组、科室设置质控员
3、医院病案管理人员配置和资质*
4、病案管理系统（包括信息系统、病历编号、检索、疾病和手术的ICD编码）
20
现场检查
质量考核（50）
1、门急诊病历及留观病历检查：抽查医院门急诊病历和留观病历各五份**
10
检查病历
2、运行病历检查：抽查内、外科和ICU运行病历各2份（内科住院7天以上，外科术后3天以上、ICU入科3天以上）
10
检查病历
3、归档病历检查（内外科、ICU各2份）***
20
检查病历
4、专项检查（手术安全核查、知情同意）
10
现场及查病历
说明：*病案管理人员设置和资质参照“等级医院评审标准”：病案统计室的人员配置适应临床工作的需求，
专业人员不得低于50%；
**门、急诊病历检查初诊病历，各有2份及以上不合格者不得分；
浙江省住院病历质量检查评分标准解读
与病历相关的典型案例
（时间逻辑错误）
案例5： 一患者病情危重在我院就诊，家属对抢救过 程提出质疑，出于当地风俗考虑原定“非医嘱出 院”，主管医师做了相应准备。后因与医院交涉 未果改变主意，主管医师于是重新书写了死亡记 录。在封存病历前，主管医师突然想到要再拉一 张“直线”心电图归入。 庭审：家属提出患者死亡记录中死亡时间16:53， 心电图时间17:48，医院伪造病历。
1. 2. 3. 4. 5. 6. 伪造、篡改病历的主要内容 患者基本信息错误 主要诊断错误（如部位、疾病名称） 严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量） 临床病历资料、重要的辅助检查报告，缺失或误归入 缺失知情同意书，或知情同意书无效，包括：
输血/血液制品知情同意书 手术、麻醉、特殊诊疗操作知情同意书 术中改变手术方案的知情同意书 化疗或放疗知情同意书 各类病情谈话告知书（如入院72小时谈话、术后谈话等）
依据： 2011版病住院病案首页填写说明
患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）
单项否决
患者基本信息错误导致诸多问题
填写病人身份证号太难！！！
身份证号填了还不如不填？？ 身份信息错误是挂号/住院处的责任？？
新版首页部分新增项目说明
新生儿出生体重 、新生儿入院体重
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”
浙江省住院病历质量检查评分
标准解读
什么是病历？
病历是指医务人员在医疗活动 过程中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和
医务人员通过问诊、查体、辅 助检查、诊断、治疗、护理等医 疗活动获得有关资料，并进行归 纳、分析、整理形成的医疗活动
记录
病历的重要性
宝贵的文档资料
• 依法执业、依法行医的真实记录；
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
科室：患者姓名：病案号：医疗组长：
项目
检查内容
扣分标准
扣分值
扣分说明
病历完整性20分
现病历资料完整，无内容缺失（入院记录、首次病程记录、日常病程记录、查房记录、讨论记录、各类诊疗知情同意书、围手术期资料、各类报告单等内容完整）。
出现内容缺失扣5分/项
书写及时性20分
病历书写符合时限要求（入院记录24小时内、首次病程记录8小时内、主治医师首次查房48小时内、抢救记录6小时内、手术记录24小时内、术后病程记录即刻、术后主刀查房48小时内、转接科记录24小时内完成，会诊时限符合要求）。
不符合时限要求，扣2分/项；医嘱不符合要求扣1分/处，最ห้องสมุดไป่ตู้扣5分
医嘱开立及时，补记医嘱有注明。
内容准确性10分
病历内容准确，记录信息一致，无严重错误。
5分
病历修正符合要求，医师签字（包括上级医师审核签字）及时，字迹清晰可辨。
不符合要求扣1分/处
诊疗知情同意20分
各类诊疗知情同意书、病情谈话内容规范、完整，诊疗知情同意书具有可替代方案告知。
内容、签字不规范扣2分/处，无效签字视为缺失。
谈话、签字及时有效，医师签名时间在前。
授权书规范。
病历内涵质量
30分
主诉与现病史相对应，现病史体现疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。
内容不符合要求的可酌扣1-3分/处，每评分项最多扣3分。
首次病程记录体现病例特点、初步诊断及诊断依据，检查治疗计划具体。
诊疗措施遵循规范，无违反用药原则。
说明：知情同意与内涵质量部分如出现内容缺失的按“病历完整性要求扣分”；得分90分以下的为不合格病历。
得分：专家签名：日期：
重要化验、特殊检查、病理检查等结果或病情变化、诊疗措施改变有记录和分析，有效果观察。
上级医师查房提出具体诊断、治疗意见。
记录会诊及会诊意见执行情况。
修正、补充诊断，在病程录中记录相应诊断依据。
疑难病例讨论或术前讨论记录规范，意见明确。
抢救记录体现病情变化、抢救措施及结果，内容与抢救医嘱相一致。
手术病人术后首次病程记录规范，术后诊疗措施合理，并发症处理及记录及时、完善。