医院品管圈提高护理文书书写的正确率活动主题评选表
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普外科品管圈
分值 5 5 5 10
10
10
10 10
得分
10
5 不做不得分 5 不均匀扣2分 5
超时扣3分 5 超过不得分 5
95分以上为 合格
手卫生知识知晓率
考试人数 15
合格人数 15
合格率 100%
10/16/2019
100% 80% 60% 40% 20% 0%
100.00% 43%
手卫生 手卫生 依从性 知晓率
主题 选定
鲁 爱 头脑 芹 风暴
护办室
计划 拟定
现况 把握
目标 设定
解析
对策 拟定
实施 检讨
效果 确认
标注
庞建 甘 特 玲图
护办室
王丹 查 检 丹表
护办室
李小 柱 形 玲图
护办室
庞建 鱼 骨 玲图
护办室
鲁爱 头 脑 芹 风暴
护办室
推移 图
护办室
柱形 图
护办室
10/16/2019
现状调查
对象 普外科全体护理人员
PD
C
对策处置： 主班将干手纸列为日常必备补充物品，每日及时 补充。
A
对策效果确认：
干手纸使用量由之前的每月26包增至45包。
50
45
40
30
26
20
数值
10/16/2019
10
对 策 实 施：（二）
对策 对策名称 增人数减少工作量 二 主要原因 工作太忙，没有足够时间
改善前：
1、本科护士人，每天一名治疗班，六名责任班。
2
圈员能力 3.25 3.75 2.625 2.25 2.875
总分
12.7 5
提高护理文书书写质量品管圈 ppt
健康教育不合理评价表柏拉图
120
80% 83% 72%
87% 90% 93%
100% 95% 98% 100%
80%
56% 频 80
60%
次
38%
40%
40 19% 30
29
26 28
20%
6
5
5
5
4
4
4
3
0
0%
专科年知轻识护缺士乏培训对不病全情面质评控估护不士全质面控次数不内够容缺年乏轻针护对士性责不任善心于不运强用专业术错语误次书数写未马纳虎入绩效扣缺分直乏接实使施用健模康板教育的护时士间长监管部到位
同心圈
外二科全体医护人员的同心协力，共同进步。
-
5
圈徽的意义
神经元代表神经外科 ❤体现了我们以病人为中心， 把患者放到我们每位医护人员 的心里 一双手：对病人，我们用勤劳 智慧的双手尽心呵护；对同事 我们伸出援助之手，团结一致 ，共同进步
-
6
阶段一
主题选定阶段 （2015.8.10-2015.8.16）
18
16 14
12 10
8 6
4 2
0
1
2
38
阶段八
效果确认 （2016.1.11-2016.1.24）
-
39
效果确认
通过9月到10月期间，总共调查三次，共调查病历126份。
yes yes
-
结束
14
医院护理文书考核标准
-
15
医院护理文书考核标准
-
16
医院护理文书考核标准
-
17
改善前查检列表
通过11月到12月期间，总共调查三次，共调查病历120份。
提高护理文书书写准确率品管圈ppt汇报书模板
圈名选定
候选圈名 投票数 排 名 结 果
微笑圈
3
2
太极圈
5
1
水滴圈
1
3
选定圈名：太极圈
太极圈意义：将复杂世界简 易化，将广大世界微型化， 将时间与空间一体化，将自 然哲学转化为人文哲学。
注：由圈员9人投票，每人投一票，票数最高的为圈名。
圈徽选定
得票：1票
得票：6票
得票：2票
圈名圈徽释义
圈徽释义： 我们中医科是一个整体，异中求同， 共同努力，共同团结，提高工作效率， 成为更优秀的中医科。
选题理由
对医院而言：
以患者为中心，减少纠纷的发生，规范护理文 件书写、保障护理安全。为患者提供更优质的 护理服务。
对科室而言：
改善品质，提高效率，加快了工作进度。
提高护理文书书写 准确率
对患者而言：
规范的护理文件书写，可以提高护理服务 质量；减少差错事故的发生，避免对患者 造成不必要的经济损失和痛苦。
目标值=现状值+改善值 =现状值+（1-现状值）×圈能力×改善重点 = 78.3%+（1-78.3%）×73.3%×76.9%×100%
2020 2.1~2.7
发生数
错误率%
累计百分比%
2
1
1
2
6
45.6%
46.2%
评估表填写不完整
1
2
0
1
4
27.3%
76.9%
体温单记录不全
0
0
护理记录涂改 医嘱漏签名
1
0
0
1
0
1
1
7.7%
84.6%
0
0
提高的护理文书写质量品管圈
建立文书模板
针对常见病种和护理操作，建立标准化的文书模板，方便护理人员 快速填写。
对策三：建立护理文书质量检查制度
制定质量检查标准
根据国家相关法规和医院 实际情况，制定护理文书 质量检查标准。
实施定期质量检查
组织专门的质量检查小组， 定期对护理文书进行质量 检查，确保文书质量达标。
建立奖惩机制
根据检查结果，对表现优 秀的护理人员进行奖励， 对存在问题的护理人员进 行相应处罚。
04
分析问题产生的原因， 如沟通不畅、培训不足 等。
制定针对性的改进措施， 如加强培训、优化文书 模板等。
将改进措施纳入工作流 程，确保在护理文书书 写过程中得到有效执行。
制定标准操作流程
01
02
03
04
梳理护理文书书写的各个环节 ，明确各环节的职责和要求。
制定标准操作流程，包括文书 格式、内容要求、审核流程等
提高护理文书写质量品管圈
目录
• 引言 • 目标设定 • 原因分析 • 对策制定与实施 • 效果确认 • 标准化 • 总结与展望
01
引言
主题选定理由
护理文书是医疗文书的重要组成部分，是记录患者病情变化、诊疗过程 和护理措施的重要资料，对于保障患者安全和医疗质量具有重要意义。
当前护理文书书写存在一些问题，如书写不规范、内容不完整、表述不 清晰等，这些问题可能导致医疗纠纷和不良事件的发生，影响医院声誉
02
目标设定
设定目标
01
02
03
目标明确
明确提高护理文书书写质 量的总目标，如提高文书 合格率、减少书写错误等。
具体量化
将总目标分解为具体、量 化的子目标，如将文书合 格率从目前的80%提高到 90%。
针对常见病种和护理操作，建立标准化的文书模板，方便护理人员 快速填写。
对策三：建立护理文书质量检查制度
制定质量检查标准
根据国家相关法规和医院 实际情况，制定护理文书 质量检查标准。
实施定期质量检查
组织专门的质量检查小组， 定期对护理文书进行质量 检查，确保文书质量达标。
建立奖惩机制
根据检查结果，对表现优 秀的护理人员进行奖励， 对存在问题的护理人员进 行相应处罚。
04
分析问题产生的原因， 如沟通不畅、培训不足 等。
制定针对性的改进措施， 如加强培训、优化文书 模板等。
将改进措施纳入工作流 程，确保在护理文书书 写过程中得到有效执行。
制定标准操作流程
01
02
03
04
梳理护理文书书写的各个环节 ，明确各环节的职责和要求。
制定标准操作流程，包括文书 格式、内容要求、审核流程等
提高护理文书写质量品管圈
目录
• 引言 • 目标设定 • 原因分析 • 对策制定与实施 • 效果确认 • 标准化 • 总结与展望
01
引言
主题选定理由
护理文书是医疗文书的重要组成部分，是记录患者病情变化、诊疗过程 和护理措施的重要资料，对于保障患者安全和医疗质量具有重要意义。
当前护理文书书写存在一些问题，如书写不规范、内容不完整、表述不 清晰等，这些问题可能导致医疗纠纷和不良事件的发生，影响医院声誉
02
目标设定
设定目标
01
02
03
目标明确
明确提高护理文书书写质 量的总目标，如提高文书 合格率、减少书写错误等。
具体量化
将总目标分解为具体、量 化的子目标，如将文书合 格率从目前的80%提高到 90%。
外科品管圈成果汇报PPT 提高护理文书书写规范率
守护圈计划拟定表
圈长：荆海莹 计划线：........... 实行线————
三、现状把握 （2028.8.13——10.8）
平度市第三人民医院外二科护理文书书写规范调查表
床号 姓名 诊断
护理文书书写样本
责任人 备注
现况调查
• 对象：外二科所有在档或 出院病历随机抽查200份
• 时间：2028.813——10.8
医嘱处理
200
7
11.67
96.67
2
3.33
100
合计
200
60
说明：2028年8.13——10.8月检查200次，错误累计总次数：60次，总不满意率为30%
柏拉图
根据查检表数据以及80/20法则（80%的错误结果由20%的原因造成），我们只 要改善20%的错误项目就能纠正80%的错误。在此，我们绘制利用柏拉图来把握 重要原因或者寻求改善重点。原则表明,本圈将改善重点定为:体温、护理记录 250 单、入院评估。
次动员会议
2028.7.1成立品管圈小组，一 起学习品管圈相关知识，选出
辅导员、圈长及圈员，制定各
级人员职责，并提议一周内选 定圈名及圈徽
我们的圈成员
成立日期：2028年7月1日 完成日期：2029年1月14日 圈长： 辅导员： 副圈长： 圈员：
职务
姓名 年龄 职称
学历 备注
指导员
40 主管护师 本科 3月4日-8月9日产假
1w7.6-7.13
选出圈名及圈徽章
培训成效
实施步骤
建议持续时间
项目实施阶段 第一部分
1 激发员工问题2、改善意识 3、品管圈活动的实施步骤4、 QCC手法及工具使用
1、根据本圈特点和文 交流、互动、案例分析 化内涵，选一个对外交
护理文书质量检查评分表
0.5/处
护理
记录单（其中手术护理记录10分）共
60分
1.入院评估全面、及时、正确，内容与首次记录一致
2.楣栏填写完整
3.首次护理记录入院后8小时内完成
4.病程护理记录具有连续性
5.危重患者护理记录单按医嘱或常规准确及时记录出入量，生命体征及病情等
6.术前护理记录：重点记录对病情的观察，术前准备情况，术前向病人交待的注意事项及心理护理和健康教育执行情况，术前用药和特殊病情变化
记录内容重点不突出，重点病情漏记
2/项
重点内容记录有缺陷（检查，治疗，用药，护理等）
2/项
记录内容无连续性，描述不确切，不能显示动态变化
2/项
无健康教育内容或宣教后不及时评估
1/项
记录内容不规范
1/处
病情记录不及时
1/项
医学术语应用欠妥
0.5/处
出现主观性的描述
1/处
出入量、生命体征记录错漏
0.5/次
1/项
出院（死亡）病历8小时内未完成
2/次
字迹不清楚，语句不通顺。
1/次
未体现专科护理记录
2//次
修改方法使用不正确
1/处
出入量单位名称、数量、途径记录错误，统计错误
2//次
页面不整洁，签名潦草漏签名，涂改
1/次
记录存在弄虚作假现象
20/
表格要求
10分
1.护理记录应真实、客观、准确、及时、完整
2、各记录单项目填写完整、格式正确
未建立手术护理记录（局麻除外）
10
记录不准确或失真，未双签名
1/处
术前、术中、术后护理记录有缺陷
1/项Βιβλιοθήκη 缺术后护理记录2/次未按要求的频次记录
护理
记录单（其中手术护理记录10分）共
60分
1.入院评估全面、及时、正确，内容与首次记录一致
2.楣栏填写完整
3.首次护理记录入院后8小时内完成
4.病程护理记录具有连续性
5.危重患者护理记录单按医嘱或常规准确及时记录出入量，生命体征及病情等
6.术前护理记录：重点记录对病情的观察，术前准备情况，术前向病人交待的注意事项及心理护理和健康教育执行情况，术前用药和特殊病情变化
记录内容重点不突出，重点病情漏记
2/项
重点内容记录有缺陷（检查，治疗，用药，护理等）
2/项
记录内容无连续性，描述不确切，不能显示动态变化
2/项
无健康教育内容或宣教后不及时评估
1/项
记录内容不规范
1/处
病情记录不及时
1/项
医学术语应用欠妥
0.5/处
出现主观性的描述
1/处
出入量、生命体征记录错漏
0.5/次
1/项
出院（死亡）病历8小时内未完成
2/次
字迹不清楚，语句不通顺。
1/次
未体现专科护理记录
2//次
修改方法使用不正确
1/处
出入量单位名称、数量、途径记录错误，统计错误
2//次
页面不整洁，签名潦草漏签名，涂改
1/次
记录存在弄虚作假现象
20/
表格要求
10分
1.护理记录应真实、客观、准确、及时、完整
2、各记录单项目填写完整、格式正确
未建立手术护理记录（局麻除外）
10
记录不准确或失真，未双签名
1/处
术前、术中、术后护理记录有缺陷
1/项Βιβλιοθήκη 缺术后护理记录2/次未按要求的频次记录
护理文书质量检查评分表
0.5/次
上级护理人员修改未注明姓名、时间
0.5/次
字迹草、语句不通顺，标点符号错误
0.5/次
错别字、涂改，漏添项目、格式有误
0.5/次
检查日期：年月日 总评：分 检查者：
7. 术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、回室时间及麻醉清醒状态，生命体征，伤口情况，术后体位，引流情况，术后医嘱执行情况等
8. 病情稳定患者每周记录1-2次，病情变化或加重随时记录，危重患者班班记录，特殊检查、用药、治疗、护理随时记录。手术当天要有术后护理情况的记录，以后根据病情记录。入院即为一级护理的病人，至少连续记录三个班次，直到病情稳定，有特殊情况随时记录
1/处
页面不整洁，签名潦草漏签名，涂改
0.5/处
护理
记录单
60分
1. 入院评估全面、及时、正确，内容与首次记录一致
2. 楣栏填写完整
3. 首次护理记录入院后8小时内完成
4. 病程护理记录具有连续性
5. 危重患者护理记录单按医嘱或常规准确及时记录出入量，生命体征及病情等
6. 术前护理记录：重点记录对病情的观察，术前准备情况，术前向病人交待的注意事项及心理护理和健康教育执行情况，术前用药和特殊病情变化
10分
1. 护理记录应真实、客观、准确、及时、完整
2. 各记录单项目填写完整、格式正确
3. 字迹清楚，无错别字；护理记录正楷签名，用黑色笔按规定修改；护长或上级护理人员用红色笔修改，签全名及修改时间，每页修改不超过三处
4.. 语句通顺、标点符号应用正确
缺整页护理记录单造成病历不完整
5/次
未按要求修改或修改超过三处
记录内容重点不突出，重点病情漏记
2/项
重点内容记录有缺陷（检查，治疗，用药，护理等）
上级护理人员修改未注明姓名、时间
0.5/次
字迹草、语句不通顺，标点符号错误
0.5/次
错别字、涂改，漏添项目、格式有误
0.5/次
检查日期：年月日 总评：分 检查者：
7. 术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、回室时间及麻醉清醒状态，生命体征，伤口情况，术后体位，引流情况，术后医嘱执行情况等
8. 病情稳定患者每周记录1-2次，病情变化或加重随时记录，危重患者班班记录，特殊检查、用药、治疗、护理随时记录。手术当天要有术后护理情况的记录，以后根据病情记录。入院即为一级护理的病人，至少连续记录三个班次，直到病情稳定，有特殊情况随时记录
1/处
页面不整洁，签名潦草漏签名，涂改
0.5/处
护理
记录单
60分
1. 入院评估全面、及时、正确，内容与首次记录一致
2. 楣栏填写完整
3. 首次护理记录入院后8小时内完成
4. 病程护理记录具有连续性
5. 危重患者护理记录单按医嘱或常规准确及时记录出入量，生命体征及病情等
6. 术前护理记录：重点记录对病情的观察，术前准备情况，术前向病人交待的注意事项及心理护理和健康教育执行情况，术前用药和特殊病情变化
10分
1. 护理记录应真实、客观、准确、及时、完整
2. 各记录单项目填写完整、格式正确
3. 字迹清楚，无错别字；护理记录正楷签名，用黑色笔按规定修改；护长或上级护理人员用红色笔修改，签全名及修改时间，每页修改不超过三处
4.. 语句通顺、标点符号应用正确
缺整页护理记录单造成病历不完整
5/次
未按要求修改或修改超过三处
记录内容重点不突出，重点病情漏记
2/项
重点内容记录有缺陷（检查，治疗，用药，护理等）
人民医院护理文书书写质量评分表
人民医院护理文书书写质量评分表(100分)质量分90分合格率90%检查项目检查内容分值书写要求28分符合卫生部新颁布的《病历书写基本规范（试行）》要求 5 不具备资质者，严格执行“协带制” 5 书写规范、字迹清晰，正确使用医学术语，不得使用省略语及习惯用语，不得伪造，签名符合要求 5 记录内容客观、真实、准确、完整、及时 5 眉栏项目填写正确，无漏项，页数准确，无涂改、无错别字，中间应该衔接紧密，不留空格、空行 1 使用国家统一的计量单位及24小时时间制 2 记录内容不应超出护士执业范围 5危重护理记录单28分记录时间具体到分钟 1 由本院具有资格证书的护士书写，无证护士或进修护士书写的记录，应当有本院有证护士签名，带教老师/无证（进修）护士5 医嘱开出后6小时之内完成首次护理记录 2 必须记录出入量，出入量记录内容准确，药物名称、剂量单位完整；中班小结，24小时总结一次，同时将出入量总结结果转抄在体温单相应的栏目内4 生命体征记录根据医嘱、护理常规要求执行，体温无特殊要求可以每日记录四次 2 危重患者病情记录要求动态连续性记录，按PIO的要求记录，记录频次遵医嘱要求，实施措施及时记录6 治疗、抢救、护理措施及表格中所列项目具体记录，并注明时间及签名 2 抢救记录在6小时内据实补记 2 监护病人护理记录按医嘱要求的时限记录，记录所监护内容相关数据 2 使用呼吸机病人描述呼吸机呼吸模式及各参数 2特别护理记录单10分病情观察、生命体征频次按医嘱要求执行 2 出入量内容记录及时准确，中班小结，24小时总结，并体现在体温单相应栏内 4 护士签名规范，无证护士执行双签名 2 专科护理记录单书写符合要求 2体温单18分体温、脉搏、呼吸、血压按要求绘制，正确、规范 2 40℃-42℃之间填写规范，除手术不写时间，其余均写时间，具体到分钟，转入时间由转入科室填写 2 39℃以上有降温标志 2 体温与上次体温差异较大或病情不符时，应重测，无误者填写符合要求 2 新入、住院、发热、手术、危重病人体温、脉搏（心率）测量符合要求 2 手术病人手术日晨测生命体征、体重一次 2 体温单换页测量体重、血压一次 2 体温在36℃-35℃（含35℃）之间如实记录，体温低于35℃时填写正确 2 呼吸栏以下（含呼吸栏）填写符合要求 2医嘱单16分执行医嘱正确、及时，执行时间真实准确 2 一般情况下，护士不执行口头医嘱，抢救过程中执行口头医嘱规范 4 手术、分娩或重整医嘱执行规范 2 转科、出院（死亡）医嘱执行规范 2 长期医嘱输液卡执行规范 2 医嘱班班查对，有记录并签名 2 护士长每周总核对一次并签名 2。
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医院品管圈活动主题评选表
（“活动主题”部分）
圈名
最强大脑圈
活动
主题
提高护理文书书写的正确率
参评
编号
C113251793
活动
主题
产生
办法
及其
科学
合理
性的
阐述
一、活动主题产生的办法：
1.全体圈员运用“头脑风暴法”，集思广益，充分发挥主观能动性和丰富的想象力，共提出18个临床现存的护理问题；
2.汇主题：将每人的问题收集、归纳合并，由圈长汇总并转抄至白板上；
3.主题选定：运用主题评价表对汇总的护理问题进行打分排序，确定以分数最高的“提高护理文书书写的正确率”为本次活动的主题。
二、科学阐述：
我科收治的急、危、重症患者多，治疗护理任务繁重，护理文书书写缺陷率高，而护理记录是对患者住院期间护理过程的客观记录，是护理质量的重要标志及处理医疗纠纷的重要依据[1],随着社会的发展，国民素质及生活水平的提高，患者的健康意识、维权意识、法律意识日益增强，各地医患纠纷也逐年增加，冲突不断升级[2],所以提高护理文书书写正确率势在必行。
[1]赵京.品管圈对卒中单元护理文书缺陷率的影响[J].护理实践与研究，2014,11(6):105-106。
[2]王丽.加强医患沟通和谐医患关系[J].现代医院，2011,11(11):112-113。
（“活动主题”部分）
圈名
最强大脑圈
活动
主题
提高护理文书书写的正确率
参评
编号
C113251793
活动
主题
产生
办法
及其
科学
合理
性的
阐述
一、活动主题产生的办法：
1.全体圈员运用“头脑风暴法”，集思广益，充分发挥主观能动性和丰富的想象力，共提出18个临床现存的护理问题；
2.汇主题：将每人的问题收集、归纳合并，由圈长汇总并转抄至白板上；
3.主题选定：运用主题评价表对汇总的护理问题进行打分排序，确定以分数最高的“提高护理文书书写的正确率”为本次活动的主题。
二、科学阐述：
我科收治的急、危、重症患者多，治疗护理任务繁重，护理文书书写缺陷率高，而护理记录是对患者住院期间护理过程的客观记录，是护理质量的重要标志及处理医疗纠纷的重要依据[1],随着社会的发展，国民素质及生活水平的提高，患者的健康意识、维权意识、法律意识日益增强，各地医患纠纷也逐年增加，冲突不断升级[2],所以提高护理文书书写正确率势在必行。
[1]赵京.品管圈对卒中单元护理文书缺陷率的影响[J].护理实践与研究，2014,11(6):105-106。
[2]王丽.加强医患沟通和谐医患关系[J].现代医院，2011,11(11):112-113。