应用免疫抑制剂(环磷酰胺)治疗知情同意书
医院知情同意书-免疫抑制剂治疗知情同意1
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
6)其它药物副反应：
7)部分患者治疗效果不佳。
3.我理解如果我患有高血压、糖尿病、肝肾功能不全、感染性疾病、血液系统疾病、免疫功能受损、肿瘤性疾病等情况时，以上这些风险可能会加大，甚至会危及生命，必要时可能不得不中断治疗。
4.我理解实施治疗过程中如果我不遵医嘱，可能影响药物效果。
特殊风险或主要高危因素
1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.我理解该治疗可能发生的风险：
1)糖皮质激素的副作用：类皮质激素亢进综合症，出现满月脸、多毛等，药物性高血糖、高血压，骨质疏松、股骨头无菌性坏死，诱发消化性溃疡或溃疡复发，免疫力降低、继发或加重感染，水钠潴留，精神神经症状等；
免疫抑制剂治疗知情同意书
****医院
免疫抑制剂治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要接受如下免疫抑制剂药物治疗：
□糖皮质激素（口服、甲基强的松龙冲击）□细胞毒药物（环磷酰胺）
□霉酚酸酯（骁悉）□环孢素A
□他克莫司（FK506）□ 其它药物：
在肾小球疾病的发病机制中，尽管尚有一些非免疫因素的参与，但是大多数肾小球肾炎目前被认为是免疫介导性炎症疾病，免疫发病机制是肾小球疾病的始发机制，在此基础上加上炎症介质的参与，最终导致肾小球的损伤以及多种临床症状的产生。
免疫抑制剂治疗知情同意书
我理解我可能出现骨髓抑制：白细胞减少、血小板减少或贫血。
我理解我可能出现胃肠道刺激症状：恶心、呕吐、厌食等以及肝功能异常等。
我理解我可能出现机体免疫功能抑制，增加感染的机会。
我理解我可能有较小的机率出现皮疹等过敏反应。
我理解我可能有较小的机率出现出血性膀胱炎、性腺抑制和周围神经炎等。
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
免疫抑制剂治疗知情同意书
免疫抑制剂治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有疾病，需要使用免疫抑制剂治疗。
免疫抑制剂主要通过抑制机体免疫反应，减轻组织损伤，控制病情发展，是目前常用的控制自身免疫病病情进展的治疗药物，可用于多种自身免疫疾病的治疗。
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下免疫抑制剂治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我理解长期大量使用可能增加恶性肿瘤的风险。
我理解部分患者治疗效果不佳。
免疫抑制剂使用知情同意书
免疫抑制剂使用知情同意书姓名： 性别：男/女年龄： 岁科室： 住院号： 门诊(ID)号：临床诊断： 病理诊断：使用药物名称：1. 糖皮质激素类：□强的松；□强的松龙；□甲基强的松龙；□地塞米松；□倍他米松；□其他2、细胞毒及免疫抑制剂：□环磷酰胺； □甲氨蝶呤；□硫唑嘌岭； □雷公藤多甙； □吗替麦考酚酯；□来氟米特； □羟氯喹； □氯喹； □肿瘤坏死因子拮抗剂； □氮芥；□环孢素A； □他克莫司；□西罗莫司； □其他现代医学证实，许多肾脏疾病和风湿病是由免疫功能异常所介导的，即免疫功能的异常引导的炎性细胞浸润、炎性细胞因子大量释放导致肾脏、心脏、肺脏、脑组织、血管、结缔组织损害是这类疾病主要发病机制。
抗炎和免疫抑制治疗可以减轻或阻止这种异常免疫性损害，是治疗这类疾病最有效的方法。
但抑制炎症反应和异常的免疫功能，同时也会影响正常的免疫功能，以及带来其他一些药物副作用。
1.糖皮质激素类可能副作用：诱发或加重感染（细菌、病毒、真菌、结核等）；诱发或加重消化性溃疡，甚至穿孔、出血；肾上腺功能亢进（类柯兴氏综合征），中心性肥胖、皮纹；精神错乱或精神失常，癫痫样发作；水钠潴留、低钾血症；高血压，高血糖；骨质疏松、骨折、股骨头坏死；下丘脑-垂体-肾上腺皮质减退症；类固醇眼病（青光眼、白内障、视网膜血管栓塞等）；其他未知或尚不能预测的副作用。
2. 细胞毒及免疫抑制剂可能副作用：诱发或加重感染（细菌、病毒、真菌、结核等）；消化道症状，如恶心、呕吐、腹部不适、腹泻，诱发或加重消化性溃疡；骨髓抑制，出现外周血细胞减少，甚至发生白细胞或粒细胞缺乏症；脱发，药物性皮炎，口腔粘膜溃疡；性腺抑制而发生月经减少、闭经、不孕不育症；肝功能损害；股骨头坏死；肾脏损害；眼视网膜和晶状体病变；心脏毒性可能引起出血性心肌坏死；间质性肺炎和肺间质纤维化；其他未知或尚不能预测的副作用。
上述情况有的不一定全是药物所造成的副作用，部分是本身疾病的反应或病情发展的结果，但上述情况其后果可能十分严重，甚至危及生命。
环磷酰胺特殊治疗知情同意书CTX
医生签字：日期：20年月日
特殊治疗志愿书
病人姓名：
因病情需要给予上述特殊治疗方案，有关治疗过程中及治疗后可能发生的各种并发症，你院医师已与我们详细说明，家属和患者本人完全明白了解，并自愿接受以上治疗方案。
此致
敬礼
海南省人民医院
患者签字：或家属签字：
家属与患者关系：
海南省人民医院
眼科特殊治疗号
床号
临床诊断：
拟定特殊治疗方案：环磷酰胺
对治疗过程中及其可能发生的问题
1、可逆性骨髓抑制，白细胞、粒细胞下降。
2、消化系统反应，肝功能损害，恶心、呕吐、胃肠不适。
3、性腺功能抑制，可致月经失调、闭经，少精、无精。
4、出血性膀胱炎。
5、脱发。
6、可能导致对感染的易感性增加，包括细菌、病毒、真菌感染。
签字日期：20年月日
备注：请家属和病人慎重考虑，统一思想后填写此表。
免疫抑制剂治疗知情同意书
通讯地址_____________________________________________________________________
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
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________________________________________________________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名__________与患者关系_________签名日期_______年____月______日
6．我理解长期大量使用有可能增加恶性肿瘤的风险。
7．我理解部分患者治疗效果不佳。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
_______________________________________________________________________________
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
质激素及免疫抑制剂使用知情同意书
- 1 -
广州医学院第一附属医院
姓名：性别：年龄：科室：病区：床号：住院号：
激素及免疫抑制剂使用知情同意书
目前诊断：
药物治疗：
□糖皮质激素□免疫抑制剂（环磷酰胺吗替麦考酚酯硫唑嘌呤环孢素A
雷公藤总苷他克莫司）
注意：上述药物治疗可能出现以下副作用
激素副作用：
□糖代谢紊乱，激素性糖尿病
□满月脸、向心性肥胖和高脂血症
□水钠潴留、水肿、高血压、低钾血症
□减弱抗感染能力，易发生感染
□类固醇性溃疡及激素性胰腺炎
□抑制纤维蛋白溶解，使血小板增多，促进血栓形成
□肌病、骨质疏松（补钙）、无菌性骨关节坏死
□尿路结石
□激素性眼病
□精神异常，欣快或抑郁，发育不良，闭经、胎儿畸形等
免疫抑制剂副作用：
□恶心、呕吐、胃肠道不适等反应
□损伤肝功能
□脱发
□骨髓抑制
□出血性膀胱炎
□性腺功能抑制，可致闭经、月经失调及少精、无精、不育、胎儿畸形□远期肿瘤
□其他
以上药物副作用严重者可致残甚至导致死亡，敬请患者及家属理解
如同意上述治疗请签字：
姓名：与患者的关系：签字日期：
医师：签字日期：
第1页。
环磷酰胺使用同意书
知情同意书
尊敬的患者及家属，
现有患者，性别：，年龄岁，科室：住院号：
目前诊断：
因病情需要，现建议使用“环磷酰胺注射液”治疗，使用过程中可能发生以下不良反应。
1、骨髓抑制：白细胞减少较血小板减少为常见。
2、对肝功有影响。
3、胃肠道反应：包括食欲减退、恶心及呕吐。
4、泌尿道反应：当大剂量环磷酰胺静滴，而缺乏有效预防措施时，可致出血性膀胱炎。
5、其他反应尚包括脱发、口腔炎、中毒性肝炎、皮肤色素沉着、月经紊乱、无精子或精子减少及肺纤维化等。
医生有责任告知患者和（或）受托人此项检查（治疗）的名称、方法、目的、必要性和风险性，患者和（或）受托人在充分了解此项检查（治疗）的名称、方法、目的、必要性和风险性的前提下，有权决定是否接受此项检查（治疗）。
患者和（或）受托人对以上检查（治疗）的名称、方法、目的、必要性和风险性是否知情：；是否同意上述检查（治疗）：。
患者和（或）受托人签字：与患者的关系：
签字时间：年月日时分
谈话医师：谈话时间：年月日时分。
免疫抑制剂的临床应用
免疫抑制剂（亦名DMARD，SAARD）
环磷酰胺 cyclophosphamide CYC 硫唑嘌呤 Azathioprine AZA 甲氨喋呤 Methothraxate MTX 莱弗米特 Leflunomide LEF 环孢素 Cyclosporin Cys 霉酚酸酯 Mycophenolate MMF 柳氮磺胺吡啶 Sulfasalazine SSZ 羟氯喹 Hydroxychloroquine HCQ 雷公藤 Tripterygium Wilfordii Hook， TW 青霉胺 D-penicillamine 金制剂 Auranofin TNFa阻滞剂 Etanercept Infliximab IL－1受体拮抗剂 甲基强的松龙（大剂量，冲击治疗）
Rheumatology 2000,39:969－973
大剂量来氟米特（Arava)治疗狼疮
方法：20例SLE伴活动性关节炎，对多种治疗无效， LEF 100mg/日3天 40mg/日3月 20mg/日维持
结果：补体升高 血肌苷下降 3月后30%病人缓解
结论：来氟米特对30%的难治性狼疮可能有效
国外报道
0.8mg/kg/日 口服
疗程6个月
骁悉与CTX冲击治疗IV型LN
疗效 * MMF与CYC两组在治疗后的尿蛋白量，红细胞，
肾功能均较治疗前的改善，两组改善程度大致相 似 * MMF与CYC两组在免疫指标，球蛋白血症， ANA、抗dsDNA项目上，MMF组在治疗后改善 度较CYC组治疗后的改善度明显（p < 0.05)
1例白细胞降低 结论：爱若华治疗LN有效
骁悉与CTX冲击治疗IV型LN的疗效比较 （南京）(一）
方法：MMF组（n=23） MMF 1.0-1.5/日（分次） 强的松 10mg-30mg/日 口服
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医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
e)我理解长期应用有可能出现：男性可致睾丸萎缩及精子缺乏，妇女可致闭经、卵巢纤维化或致畸胎。
f)我理解长期大量使用可能增加恶性肿瘤的风险。
g)我理解可能回出现其他不良反应：脱发、口腔炎、皮肤色素沉着、肺纤维化、心脏毒性等。
h)我要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
1.我理解此治疗过程可能发生的风险：
a)我理解我可能出现骨髓抑制：白细胞减少、血小板减少，合并感染、出血。
b)我理解我可能出现消化系统损害：胃肠道反应，恶心、呕吐、厌食等；肝功能异常等。
c)我理解我可能出现机体免疫功能抑制，增加感染的机会。
d)我理解我可能泌尿系统损害：尿频、尿急、尿痛、少尿、血尿及蛋白尿，甚至排尿困难。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
免疫抑制剂（环磷酰胺）治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要使用免疫抑制剂环磷酰胺治疗。
免疫抑制剂（环磷酰胺）主要通过抑制机体免疫反应，减轻组织损伤，控制病情发展，是目前常用的控制自身免疫病病情进展的治疗药物，可用于多种自身免疫疾病的治疗。
治疗潜在风险和对策
医生告知我免疫抑制剂（环磷酰胺）治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。