危重症患者人工气道管理(内容详细)

时 间 较长
短暂
吸痰效果 不能很好把握吸痰管、插入 能确切吸痰深度，可减少气道粘膜
深度，易造成气道粘膜损伤 损伤及定位痰液多的部位行彻底吸
及吸痰不彻底
痰
污染程度 产生大量含菌微粒，污染各 不造成空气污染，且能避免吸痰引 种物品表面易造成空气污染 起的交叉感染 和交叉感染
耐受程度 不易耐受，易烦躁，容易引 易耐受，稍烦躁，无明显胸闷气促 起胸闷，气急，剧烈呛咳及 及呼吸困难，有呛咳 呼吸困难等表现
增高、峰压报警，根据波形判断。 双肺听诊时有痰鸣音存在。 SPO2下降（肺功能正常时SPO2大于95%，老年肺病
时，SPO2大于88%） 需要鼻饲的患者要鼻饲前翻身拍背，充分吸痰后
给气囊内冲气3~5ml,再行鼻饲。
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医学精制
吸痰管的选择
吸痰管的外径不超过气管插管内径的1/2，若过粗 产生的负压过大，可造成肺内负压，使肺泡陷闭 ；若过细，则吸痰不畅。
危重病人气道管理
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医学精制
气道管理
保证气道的通畅 气道的湿化 气囊管理 呼吸机管道的护理 预防意外拔管 院内感染的预防
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医学精制
气道
自然气道：自然气道有发音、湿润、防止误 吸、咳嗽以及维护气管的功能。
人工气道：为保证气道通畅而在生理气道与 空气或其他气源之间建立的有效连接。
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医学精制
人工气道导管的护理
气管插管导管的护理 气管切开导管的护理
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医学精制
气囊的管理
气囊的作用
密闭固定气道，保证潮气量的供给 防止口腔和胃内容物的误吸 协助气管导管的固定
理想的气囊压力：18.4~21.8mmHg
影响因素：最注小气漏量、气导技管术类（型M、L导T）管型号、 最小病闭人合身容高、量体技重术和（体M位OV）
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医学精制
确保气道通畅
复苏和生命支持的第一步 是确保气道通畅
这是肺进行气体交换的基 础
方法：手法与体位、口咽 管、人工气道
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医学精制
人工气道
人工气道：为保证气道通畅而在生理气道与空气 或其他气源之间建立的有效连接。
气管切开
喉罩
气管插管
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医学精制
人工气道对患者有哪些不良影响
1.破坏呼吸道的的正常防御机制 2.抑制正常咳嗽反射 3.影响患者的语言交流 4.患者的自尊受到影响
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医学精制
雾化加湿
利用射流原理将水滴撞 击成微小颗粒，悬浮在吸入 气流中一起进入气道而达湿 化气道的目的。与加热蒸汽 湿化相比，雾化产生的雾滴 不同于蒸汽，水蒸汽受到温 度的限制，而雾滴则与温度 无关，颗粒越多，密度越大。
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热湿交换器(人工鼻)
通过呼出气体中的热 量和水份，对吸入气体进 行加热和加湿，因此在一 定程度上能对吸入气体进 行加温和湿化，减少呼吸 道失水。
保护气道、利于廓清、改善通气功能 适当的液体入量可以达到湿化目的
方法：
1、加热湿化 2、雾化加湿 3、气道内直接注入 4、人工鼻的应用
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加热湿化器
将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合 ，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现 代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效 率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水 温等因素的影响。
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医学精制
湿化装置的选择
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医学精制
人工气道应用过程中存在各种问题
1、套囊漏气 2、位置不正确 3、痰/血堵塞 4、湿化问题 5、气管食管瘘 6、呼吸机相关肺炎
7、鼻窦炎 8、口腔溃疡 9、气道出血 10、局部黏膜坏死 11、意外脱管 12、院内交叉感染
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人工气道管理的重要性
人工气道的管理包括： 人工气道的建立 ----与医生相关 人工气道的维护 ----与护士相关
监测频率：每4气H监囊测定一期次放气？
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如何清除气囊上滞留物
气流冲击法 在气囊放气的同时，通过呼吸
机或手动皮囊经人工气道给予较大 的潮气量，在塌陷的气囊周围形成 正压，将滞留物冲到口腔，从而达 到清除气囊上分泌物，
持续声门下吸引 在声门与气囊间放一引流管，
放置的背侧气囊上缘并固定，与气 管套管并行引出体外，可接负压吸 引装置持续吸引分泌物
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医学精制
保持人工气道通畅—吸痰
吸痰时机的掌握 吸痰管的选择 吸痰的方式
Hale Waihona Puke Baidu
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吸痰时机的掌握
以前常规一小时或两小时定时吸痰，多数可 造成病人的气道损伤，现在多采用非定时性 吸痰技术
如何判断病人是否需要吸痰 ？
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非定时性吸痰技术
病人出现呛咳，有痰液的回动等明显指征。 上机病人排除管路扭曲等各种因素外，气道压力
不适于痰多、粘或 气道有出血的病人
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医学精制
湿化液选择
湿化液的种类有：
无菌注射用水：低渗，保持呼吸道粘膜纤毛功能，主要 用于痰液极度粘稠、严重脱水、高热患者。
生理盐水：等渗，维持纤毛功能，较常用。但水份蒸发 后在局部形成高盐环境，加重对局部的刺激和使气道粘 膜失水，所以国外已不将作为常规滴药。
吸痰管长度应在45-60cm，有1-2个侧空为宜。7mm 的气管插管应选择12Fr，8mm的应选择14Fr。
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吸痰的方式
开放式吸痰 密闭式吸痰 纤支镜下吸痰
深吸痰 浅吸痰
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开放式吸痰与密闭式吸痰的比较
项目
开放式吸痰
密闭式吸痰
方 式 患者暂停机械通气
患者持续机械通气
0.45％氯化钠：低渗，失水后接近等渗，局部刺激性小 ，现较常用。
1.25％碳酸氢钠：具有皂化功能，使局部形成弱碱性， 可以软化痰痂，时痰液变稀薄，湿化效果可靠
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气管内滴注
气道内滴注液体：不科学，但广泛应用
1、短期内脱机可用，长期带管脱机效果差， 2、建议用T管接湿化器（含氧气）装置进行 3、临时可用2－3％苏打水清洁导管内壁，滴入盐水浓 度0.45％左右，≤0.2ml/min速度滴入 4、5％苏打水只在真菌感染者局部用，哮喘病人注意高 渗问题
心 率 增快，易因暂停脱机缺氧致 增快，不会因脱机缺氧致使心律失
使心律失常
常
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医学精制
密闭式吸痰管的更换
推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置 无须每日更换(1B)
呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)中华医学会重症医学分会
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医学精制
人工气道的湿化
为什么要湿化？