血液体液暴露接触统一报告表

血液/体液暴露接触统一报告表姓名：___________ 联系电话:_______________________ 填表人:___________________ 1.事件发生日期:______年______月______日 2.发生时间:_____________
3.事故发生部门：
□外一科疗区□外二科疗区□外三科疗区□妇产科疗区□五官科疗区□手术室□内一科疗区□内二科疗区□内三科疗区□医保科疗区□神经科疗区□传染科疗区□儿科疗区□门诊注射室□门诊外科
□外门手术室□血库□病理科□儿科门诊□皮肤科
□妇科门诊□采血室□化验室□供应室□口腔科
□腔镜科□五官门诊□中医科□后勤部门□放射科
其它科室，请注明：__________
4.本人工作部门：
□外一科疗区□外二科疗区□外三科疗区□妇产科疗区□五官科疗区□手术室□内一科疗区□内二科疗区□内三科疗区□医保科疗区□神经科疗区□传染科疗区□儿科疗区□门诊注射室□门诊外科
□外门手术室□血库□病理科□儿科门诊□皮肤科
□妇科门诊□采血室□化验室□供应室□口腔科
□腔镜科□五官门诊□中医科□后勤部门□放射科
其它科室，请注明：__________
5.工作类别：
□医师（含以上）□护士（含以上）□检验人员□医技人员□后勤人员
其它，请注明______________
6.暴露发生地点：
□病房□病房外（走廊、治疗室、处置室）□手术室□门诊
□血库□采血室□检验室□病理室
其它，请注明______________
7.是否知道病人病源情况：
□知道□不知道□不清楚
8.涉及哪类体液
□血液或血制品□腹膜液
□呕吐物□胸膜液
□痰液□羊水
□唾液□尿液
□脑脊液□其它，请说明_______________ 体液是否受血液污染？□是□否□未知
9.暴露部位（可多选）
□完整的皮肤□鼻（粘膜）
□受损的皮肤□口腔（粘膜）
□眼（结膜）□其它，请说明_______________ 10.血液/体液是否（可多选）
□接触没有保护的皮肤□浸透屏障或防护衣
□接触防护衣内侧的皮肤□浸透衣物
11.事故发生时是否穿戴保护用具？（可多选）
□单层乳胶手套□外科口罩
□双层乳胶手套□外科手术衣
□防护镜□塑料围裙
□眼镜（无保护功能）□实验室工作服（非防护服）
□带侧面防护罩的眼镜□其它工作服，请描述__________
□面罩□其它，请说明：______________
12.造成暴露接触的原因？
□直接接触病人□其它体液容器溅出/渗漏
□标本容器渗漏/溅出□接触污染设备/表面
□样本容器破损□接触污染被服/白大衣及其它织物
□静脉输液管/袋/泵渗漏/破损□不知道
□鼻饲管/通气管/其它导管滑出/渗漏/ □其它，请说明__________________
溅出，请详细说明导管类型_____________________________________
如果是设备故障，请详细说明：设备类型：___________________________
生产厂商：___________________________
13.血液/体液接触皮肤或粘膜多长时间？
□少于5分钟□5-14分钟
□15分钟-1小时□1小时以上
14.大约有多少血液/体液接触皮肤或粘膜
□少量（少于5ml）□中等量（50ml以内）□大量（50ml以上）
15暴露位置：
在一下空格处填写身体暴露部位
在图中的编号（最多三处）
暴露量最大的区域：_____ 暴露量中等的区域：_____ 暴露量最小的区域：_____
16.请描述引起暴露的情况（若是与设备发生故障相关，请注明）:
___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
填表日期：_____年_____月_____日
医院感染管理科。