电子病历的基本架构及数据标准
电子病历基本规范
电子病历基本规范1. 引言电子病历是指以电子形式记录患者的病历信息，它已经成为现代医疗系统中的核心组成部分。
电子病历的有效利用能够提高医疗服务的质量和效率，提升医生对患者的个性化护理能力。
本文档旨在规范电子病历的基本要求，以确保病历信息的准确性、完整性和保密性。
2. 病历数据的录入和管理2.1 录入方式•医生应使用已授权的电子病历系统录入患者的病历信息；•录入时应注意使用规范的术语，避免使用模糊和不准确的词汇；•录入时应按病历的时间顺序进行记录，确保信息的时效性。
2.2 病历数据的完整性•医生在录入病历数据时，应确保数据的完整性，包括病史、体格检查、诊断、治疗计划等；•对于已有病历数据的修改，应进行适当的注释和说明，确保历史数据的可追溯性。
2.3 病历数据的分类和索引•病历数据应按患者ID进行分类和索引，以方便快速查询和检索；•病历数据应按时间顺序进行归档，以确保病程的完整性和连续性。
3. 病历数据的安全和保密3.1 数据安全保护•医疗机构应建立合适的网络和信息安全系统，确保病历数据的安全性和完整性；•病历数据应进行数据备份和定期恢复，以防止数据丢失和误操作。
3.2 病历数据的访问权限管理•病历数据的访问权限应根据用户角色进行分级管理，遵循“最小权限原则”；•只有经授权的医生和相关医务人员才能访问和使用病历数据；•对于病历数据的修改和删除，应有相应的审计跟踪机制，追溯修改记录和原因。
3.3 病历数据的保密性•医生和医务人员应对患者病历数据进行保密，不得随意披露和泄露；•病历数据的传输应使用安全加密的通信通道，防止数据被非法获取和篡改。
4. 病历数据的共享与互通4.1 病历数据的标准化•病历数据的录入应采用标准化的术语和编码规范，以提高数据的一致性和可比性；•病历数据的格式应符合统一的标准，便于数据的共享和互通。
4.2 病历数据的共享机制•医疗机构应确保病历数据的共享和互通，以提高医疗服务的连续性和协同性；•病历数据的共享应符合法律法规和隐私保护的要求，必要时应征得患者的同意。
电子病历基本架构与数据标准
；电子病历基本架构与数据标准试行;、中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二○○九年十二月.目录一、前言 (3)二、电子病历的基本概念和系统架构 (4)（一）基本概念 (4)（二）系统架构 (5)三、电子病历的基本内容和信息来源 (6)（一）基本内容 (6)—1、病历概要 (6)2、门（急）诊诊疗记录 (7)3、住院诊疗记录 (8)4、健康体检记录 (9)5、转诊（院）记录 (9)6、法定医学证明及报告 (9)7、医疗机构信息 (9)（二）信息来源 (9)！四、电子病历数据标准 (12)（一）标准化原则 (12)（二）数据标准 (13)1、电子病历数据结构 (13)2、电子病历临床文档信息模型 (15)3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (16)4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (18)`一、前言中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出大力推进医药卫生信息化建设。
在加强我国卫生信息资源规划和信息标准化基础上，重点推动以人的健康为中心、以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台与业务应用系统建设，逐步建立医疗卫生机构之间以及相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同服务模式。
在医疗服务领域，着力推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗费用，促进解决社会关注的“看病难、看病贵”等问题。
电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。
标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。
按照国务院医药卫生体制改革领导小组的总体部署，为加强我国电子病历标准化和规范化建设，配合公立医院改革试点工作，自2008年起卫生部信息化工作领导小组、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心,卫生部有关业务司局和国家中医药管理局等部门共同组织相关业务单位、医科院校、试点医疗机构和大批专家，开展了国家电子病历信息标准基础与应用研究，以及数字化医院试点示范建设，取得了包括《电子病历基本架构与数据标准》在内的多项重要成果。
最新电子病历基本架构与数据标准
最新电子病历基本架构与数据标准中华人民共和国卫生部国家中医药管理局目录一、前言 (2)二、电子病历的基本概念和系统架构 (3)（一）基本概念 (3)（二）系统架构 (4)三、电子病历的基本内容和信息来源 (4)（一）基本内容 (4)1、病历概要 (5)2、门（急）诊诊疗记录 (5)3、住院诊疗记录 (6)4、健康体检记录 (7)5、转诊（院）记录 (7)6、法定医学证明及报告 (7)7、医疗机构信息 (8)（二）信息来源 (8)四、电子病历数据标准 (10)（一）标准化原则 (10)（二）数据标准 (11)1、电子病历数据结构 (11)2、电子病历临床文档信息模型 (13)3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (14)4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (16)一、前言中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出大力推进医药卫生信息化建设。
在加强我国卫生信息资源规划和信息标准化基础上，重点推动以人的健康为中心、以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台与业务应用系统建设，逐步建立医疗卫生机构之间以及相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同服务模式。
在医疗服务领域，着力推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗费用，促进解决社会关注的“看病难、看病贵”等问题。
电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。
标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。
按照国务院医药卫生体制改革领导小组的总体部署，为加强我国电子病历标准化和规范化建设，配合公立医院改革试点工作，自2008年起卫生部信息化工作领导小组、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心,卫生部有关业务司局和国家中医药管理局等部门共同组织相关业务单位、医科院校、试点医疗机构和大批专家，开展了国家电子病历信息标准基础与应用研究，以及数字化医院试点示范建设，取得了包括《电子病历基本架构与数据标准》在内的多项重要成果。
电子病历的构建规划
电子病历的构建规划在当今数字化的医疗环境中，电子病历已成为医疗机构提升医疗质量、优化医疗流程以及保障患者安全的重要工具。
构建一个高效、准确、安全且易于使用的电子病历系统，需要进行全面而细致的规划。
以下将详细阐述电子病历的构建规划。
一、需求分析首先，要明确医疗机构的业务需求。
这包括了解不同科室的工作流程、医疗记录的内容和格式要求，以及与其他医疗信息系统的集成需求。
例如，临床科室需要详细记录患者的症状、诊断、治疗方案和随访信息；而行政部门可能更关注统计报表和费用管理。
其次，考虑患者的需求。
患者希望能够方便地获取自己的病历信息，了解治疗过程和预后情况，同时保障个人隐私的安全。
此外，还需考虑法律法规和行业标准的要求。
例如，医疗数据的存储和传输必须符合相关的隐私法规，电子病历的格式和内容应满足医疗质量评估和医保报销的标准。
二、系统设计1、架构设计选择合适的技术架构是构建电子病历系统的基础。
可以采用基于云计算的架构，以实现灵活的资源分配和便捷的维护升级；也可以采用本地部署的架构，以满足对数据安全性和稳定性有较高要求的医疗机构。
2、数据库设计建立一个强大且高效的数据库是存储和管理电子病历数据的关键。
数据库应能够支持大量的数据存储和快速检索，同时保证数据的一致性和完整性。
合理设计数据表结构，包括患者基本信息表、病历记录表、诊断表、治疗表等，并建立有效的索引和关联，以提高数据查询和更新的效率。
3、界面设计用户界面的设计直接影响医护人员的工作效率和使用体验。
界面应简洁明了，操作方便快捷。
例如，采用直观的菜单和图标，提供快捷的搜索和筛选功能，以及清晰的提示信息。
同时，要考虑不同终端设备（如电脑、平板、手机）的适配性，以满足医护人员在不同场景下的使用需求。
4、安全设计保障电子病历的安全性至关重要。
采用严格的用户认证和授权机制，只有经过授权的人员才能访问和修改病历数据。
对数据进行加密传输和存储，防止数据泄露。
建立完善的备份和恢复机制，以应对可能出现的数据丢失或损坏情况。
电子病历基本架构与数据标准
电子病历基本架构与数据标准精编资料表示注释,是对架构图中不同层级"类"集合的说明;可以用不同的颜色对架构图的不同层级进行区分.本图中,统一采用表示"业务域"注释; ...架构电子病历基本架构与数据标准附录一电子病历基本内容架构图征求意见稿卫生部信息化工作领导小组办公室卫生部卫生信息标准专业委员会二??九年七月1目录第一章电子病历基本内容架构 ..................................................................... ......... 4 第一节图例 ..................................................................... ............................... 4 第二节电子病历基本内容架构总图 ............................................................. 5 第三节病历概要 ..................................................................... ....................... 6 第四节门(急)诊治疗处置记录 (6)第五节门(急)诊护理记录 ..................................................................... .... 7 第六节检查检验记录...................................................................... ............... 8 第七节知情告知信息...................................................................... ............... 9 第八节住院志 ..................................................................... ........................... 9 第九节住院病程记录...................................................................... ..............10 第十节住院治疗处置记录 ..................................................................... ....... 11 第十一节住院护理记录 ..................................................................... ........... 11 第十二节法定医学证明及报告 (1)2第二章电子病历基础模板...................................................................... ...............13 第十三节病历概要基础模版 ..................................................................... ...13 第十四节门(急)诊病历基础模版 (13)第十五节门(急)诊处方基础模版 (14)第十六节护理—护理操作记录基础模版 (15)第十七节护理—护理评估与计划基础模版 (16)第十八节治疗处置—一般治疗处置记录基础模版 (17)第十九节治疗处置—助产记录基础模版 (18)第二十节检查检验记录基础模版 ................................................................19 第二十一节知情告知信息基础模版 ............................................................20 第二十二节住院病案首页基础模版 ............................................................21 第二十三节住院志基础模版 ..................................................................... ...22 第二十四节住院病程记录基础模版 ............................................................23 第二十五节住院医嘱基础模版 (2)42第二十六节出院记录基础模版 (2)4第二十七节转院记录基础模版 (2)5第二十八节转诊记录基础模版 (2)5 附件1:电子病历相关业务活动记录分类表 (26)附件2:电子病历基础模板、数据组、业务活动记录对照表 (29)3第一章电子病历基本内容架构第一节图例电子病历基本内容架构图采用统一建模语言(Unified Modeling Language, UML)构建。
电子病历结构化
曼荼罗软件有限公司
叶凯
结构化电子病历
� 《电子病历基本架构与数据标准（试行）》：电子病历以居 民个人为主线，将居民个人在医疗机构中的历次就诊时间、 就诊原因、针对性的医疗服务活动以及所记录的相关信息有 机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象 描述，使之系统化、条理化和结构化。
数据组 标识符 S.04.006 S.04.007 S.04.008 S.04.009 S.04.010 S.04.011 S.04.012 S.04.013 S.04.014 S.05 S.05.001 S.05.002 S.05.003 S.06 S.06.001 S.06.002 S.06.003 S.07 S.08 S.08.001
数据组名称
过敏史 用药史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史 生育史 家族史 危险因素暴露史 检查 检查申请 检查报告 影像检查报告 医学检验 检验申请 检验报告 检验标本 诊断 操作 手术
电子病历临床文档数据组列表
21 S.02.002 22 S.02.003 23 S.02.004 24 S.02.005 25 S.02.006 26 S.02.007 27 S.02.008 28 S.02.009 29 S.02.010 30 S.03 31 S.03.001 32 S.04 33 S.04.001 34 S.04.002 35 S.04.003 36 S.04.004 37 S.04.005
�数据元标准：数据元是电子病历数据标准化的最小单 元，包括简单数据元（存在于有明确边界的复合数据结 构之外）和复合数据元（作为一个符合数据结构的成员 之一）两种类型，二者的区别取决于语境。数据元的命 名以及相关属性定义必须符合统一的标准化规则，才能 进行无歧义的信息交换和协调运作。针对电子病历信息 模型中的74个数据组，本标准共制定数据元450个 （包括复合数据元）、90个数据元值域代码表。
电子病历基本架构与数据标准
电子病历基本架构与数据标准试行中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二○○九年十二月目录一、前言............................................ 错误!未定义书签。
二、电子病历的基本概念和系统架构.................... 错误!未定义书签。
（一）基本概念.................................... 错误!未定义书签。
（二）系统架构.................................... 错误!未定义书签。
三、电子病历的基本内容和信息来源.................... 错误!未定义书签。
（一）基本内容.................................... 错误!未定义书签。
1、病历概要..................................... 错误!未定义书签。
2、门（急）诊诊疗记录........................... 错误!未定义书签。
3、住院诊疗记录................................. 错误!未定义书签。
4、健康体检记录................................. 错误!未定义书签。
5、转诊（院）记录............................... 错误!未定义书签。
6、法定医学证明及报告........................... 错误!未定义书签。
7、医疗机构信息................................. 错误!未定义书签。
（二）信息来源.................................... 错误!未定义书签。
四、电子病历数据标准................................ 错误!未定义书签。
（一）标准化原则.................................. 错误!未定义书签。
电子病历标准解读
EMR110001 长 期 医嘱 EMR110002 临 时 医嘱
EMR040001 检 查 记录 EMR040002 检 验 记录 EMR120001 出 院 记录 EMR130001 转 院 记录
电子病历，又称电子医疗记录（Electronic Medical Record，EMR） 指医疗机构（如医院）以电子化方式创建、保存的个人健康资料和 临床诊疗信息记录。可在医疗服务中作为主要临床信息资源，取代 纸张病历，并提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、管理和 司法的需求。 电子病人记录（Electronic Patient Record，EPR） －英国NHS 计算机化病人记录（Computer-based Patient Record，CPR）－美国
电子病历基本架构与数据标准
解读
报告内容
相关基本概念 我国电子病历建设的目的性 电子病历标准化原则 技术路线 电子病历的体系架构 电子病历的基本内容 电子病历的数据标准 标准的标准
一、相关基本概念：
1 电子病历 2 健康档案 3 基于EMR/EHR的业务应用系统 4 区域卫生信息化
概念1－电子病历
我国对健康档案的定义
健康档案是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进等） 过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心，贯穿整个 生命过程，涵盖各种健康相关因素、实现多渠道信息动态收集， 满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。 电子健康档案的内容主要来源于区域范围内的各类医疗卫生机构 运行的包括电子病历在内的相关业务应用系统。电子健康档案对 这些系统的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性。
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电子病历基本架构与数据标准附录一
电子病历基本内容架构图
征求意见稿
卫生部信息化工作领导小组办公室
卫生部卫生信息标准专业委员会
二○○九年七月
目录
第一章电子病历基本内容架构 (3)
第一节图例 (3)
第二节电子病历基本内容架构总图 (4)
第三节病历概要 (5)
第四节门（急）诊治疗处置记录 (5)
第五节门（急）诊护理记录 (6)
第六节检查检验记录 (7)
第七节知情告知信息 (8)
第八节住院志 (8)
第九节住院病程记录 (9)
第十节住院治疗处置记录 (10)
第十一节住院护理记录 (10)
第十二节法定医学证明及报告 (11)
第二章电子病历基础模板 (12)
第十三节病历概要基础模版 (12)
第十四节门(急)诊病历基础模版 (12)
第十五节门(急)诊处方基础模版 (13)
第十六节护理—护理操作记录基础模版 (14)
第十七节护理—护理评估与计划基础模版 (15)
第十八节治疗处置—一般治疗处置记录基础模版 (16)
第十九节治疗处置—助产记录基础模版 (17)
第二十节检查检验记录基础模版 (18)
第二十一节知情告知信息基础模版 (19)
第二十二节住院病案首页基础模版 (20)
第二十三节住院志基础模版 (21)
第二十四节住院病程记录基础模版 (22)
第二十五节住院医嘱基础模版 (23)
第二十六节出院记录基础模版 (23)
第二十七节转院记录基础模版 (24)
第二十八节转诊记录基础模版 (24)
附件1：电子病历相关业务活动记录分类表 (25)
附件2：电子病历基础模板、数据组、业务活动记录对照表 (28)
第一章电子病历基本内容架构
第一节图例
电子病历基本内容架构图采用统一建模语言（Unified Modeling Language, UML）构建。
图例内容说明如下：
1. 类
类是具有相同属性、操作、关系的对象集合的总称。
通常在UML中类被画成矩形，。
本图中为了表达简洁，隐藏了类的属性与操作。
2．关联
关联（
Association）是一种结构化的关系，指一种对象和另一种对象有联系。
连接两个类的“实线”表示类之间的关联关系。
3. 注释
是对架构图中不同层级“类”集合的说明；可以用不同的颜色对架构图的不同层级进行区分。
本图中，统一采用
表示“业务域”注释；
表示“业务活动记录分类”注释；表示“业务活动记录”注释；
第二节电子病历基本内容架构总图
第三节 病历概要
第四节 门（急）诊治疗处置记录
第五节门（急）诊护理记录
第六节检查检验记录
第七节知情告知信息
第八节住院志
第九节住院病程记录
第十节住院治疗处置记录
第十一节住院护理记录
第十二节法定医学证明及报告
第二章电子病历基础模板第十三节病历概要基础模版
第十四节门(急)诊病历基础模版
第十五节门(急)诊处方基础模版
第十六节护理—护理操作记录基础模版
第十七节护理—护理评估与计划基础模版
第十八节治疗处置—一般治疗处置记录基础模版
第十九节治疗处置—助产记录基础模版
第二十节检查检验记录基础模版
第二十一节知情告知信息基础模版
第二十二节住院病案首页基础模版
第二十三节住院志基础模版
第二十四节住院病程记录基础模版
第二十五节住院医嘱基础模版
第二十六节出院记录基础模版
第二十七节转院记录基础模版
第二十八节转诊记录基础模版
附件1：电子病历相关业务活动记录分类表
附件2：电子病历基础模板、数据组、业务活动记录对照表。