病房医嘱处理系统使用条例
病房电脑医嘱管理制度
病房电脑医嘱管理制度一、引言病房电脑医嘱管理制度旨在规范病房医生在电脑系统中开具医嘱的流程和要求，确保医嘱的准确性、安全性和及时性，提高医疗质量和效率。
本制度适用于医院病房内的医生、护士和相关工作人员。
二、管理责任1. 医务部门负责制定、修订和推广病房电脑医嘱管理制度，并监督执行。
2. 病房主任负责组织病房医生和护士进行相关培训，并监督医嘱的执行情况。
3. 医生在开具医嘱前应了解并遵守相关法律法规、医院规章制度和病房电脑医嘱管理制度。
三、医嘱开具流程1. 医生登录电脑系统，选择相应的病人信息，进入医嘱开具界面。
2. 医生根据病人的诊断情况和治疗需求，选择合适的医嘱项目，并填写相关信息，如用药剂量、频次、途径等。
3. 医生在开具医嘱前应仔细核对病人的身份信息，确保医嘱的准确性。
4. 医生开具医嘱后，系统会自动进行一系列的验证和审核，包括药物相互作用、剂量合理性等，以减少错误和风险。
5. 如果医嘱存在问题或需要修改，医生应及时进行调整，并在系统中进行相应的操作。
6. 医生开具的医嘱需经过病房护士核对后方可执行。
四、医嘱执行流程1. 病房护士在接收到医生开具的医嘱后，应及时登录电脑系统查看并核对医嘱的内容和要求。
2. 护士应仔细核对病人的身份信息，确保医嘱的准确性。
3. 护士根据医嘱的要求，准备相应的药物和器械，并按照规定的时间和途径进行给药或操作。
4. 护士在执行医嘱时应注意观察病人的反应和病情变化，并及时记录和报告医生。
5. 护士在执行完医嘱后应及时在系统中进行相应的操作，标记医嘱的执行情况。
五、医嘱管理要求1. 医生在开具医嘱时应准确填写病人的身份信息、医嘱项目、剂量、频次、途径等，并遵循医院的规定和临床指南。
2. 医生应定期对已开具的医嘱进行复核和调整，确保医嘱的及时性和准确性。
3. 护士在执行医嘱时应仔细核对医嘱的内容和要求，如有疑问应及时向医生进行沟通和确认。
4. 护士在执行医嘱时应按规定的时间和途径进行给药或操作，并记录医嘱的执行情况和病人的反应。
医院病房医嘱处理系统使用条例
医院病房医嘱处理系统使用条例一、系统支持信息管理处负责医嘱系统的全面技术支持。
要补充新的医嘱、给药频率、给药方式、成组医嘱时，可向医嘱系统管理员提出申请。
如需新的收费项目，要先与医院收费项目字典管理员联系，补充相应的项目与收费标准。
前台医嘱系统操作员要服从医嘱系统管理员的指挥，严格遵守管理员的调度指令。
二、用户管理（一）医嘱处理系统是医院信息系统的子系统，用于医生、护士处理医嘱。
（二）医生、护士经过培训方后可上机操作，不经过培训者无权操作机器。
（三）每位医生、护士均有自己的用户名和密码，登录系统后计算机会记录下每个人的用户信息。
（四）护士对医嘱系统的使用权限由病房护士长决定，医生对医嘱处理系统的使用权限由医务处决定。
（五）医生、护士第一次上机操作时必须更改口令，勿泄漏给他人。
因口令失密而导致他人冒用用户及口令操作所导致的一切不良后果，均由失密者承担。
（六）医生、护士操作完毕后要退出医嘱处理系统，避免他人继续用自己的用户名操作。
一旦发生差错，按计算机内保存的用户名追究负责。
三、医嘱处理（一）录入医嘱：1、检查、检验、手术类医嘱必须录入以保证“三单一至”;已在检查检验系统中完成申请的，不需要在医嘱系统中重复录入检查检验申请；2、录入“排斥”医嘱时，必须注意被排斥的医嘱停止时间是否合适；修改、删除、撤消“全排斥”医嘱后，必须逐条检查修改被排斥医嘱的停止时间；一旦发现长期医嘱被排斥在错误的时间而又不能修改时，该长期医嘱必须重新录入；3、补录医嘱时，不允许补录开始时间早于前一日10AM的医嘱；4、出院医嘱与转科医嘱的医嘱时间应与医嘱名称相呼应，开始时间必须为出院日时间或为转科时间。
（二）确认医嘱：1、医嘱录入保存后，长期医嘱必须在1小时内确认提交至护士站，临时医嘱必须在20分钟内确认提交到护士站；2、实习医生录入医嘱只能使用带教老师的用户名，录入后必须经带教老师确认提交至护士站；3、在确认提交至护士站时，医生要仔细核对医嘱录入有无手误，避免医疗错误的发生几率。
病房电脑医嘱管理制度
病房电脑医嘱管理制度引言：病房电脑医嘱管理制度是指在医院病房中使用电脑技术来管理和执行医嘱的一项制度。
通过引入电脑技术，可以提高医嘱的准确性、及时性和安全性，减少医疗错误和纸质医嘱管理所带来的不便。
本文将从管理流程、操作规范和安全措施等方面介绍病房电脑医嘱管理制度。
一、管理流程1. 医嘱录入：医生在电脑上录入患者的医疗订单，包括用药、检查、检验和护理等内容，并确保医嘱的合理性和准确性。
在录入过程中，系统会自动检查医嘱的冲突和不合理之处，并提醒医生进行修改或确认。
2. 审核与确认：经过医生录入的医嘱需要经过科主任或主治医生审核，确保医嘱的合理性和准确性。
审核通过后，医生再次确认医嘱，确保医嘱无误，并签名确认。
3. 执行与记录：护士根据医嘱执行，将执行情况记录在电脑系统中，并及时更新患者的病情变化。
在执行过程中，系统会实时提醒护士执行的医嘱和注意事项，确保医嘱的正确执行。
4. 监测与反馈：系统会监测各项医嘱的执行情况，并及时进行反馈。
医生和护士可以通过系统查询患者的医疗订单和执行情况，及时调整治疗计划和护理措施。
二、操作规范1. 登录与身份验证：医生和护士在使用病房电脑医嘱管理系统前，需要进行身份验证，并使用个人登录账号和密码登录系统。
医生和护士应妥善保管自己的登录信息，不得将登录信息泄露给他人。
2. 医嘱录入规范：医生在录入医嘱时应选择正确的项目和剂量，不得随意更改或删除已确认的医嘱。
对于特殊情况下需要紧急医嘱的，应按照相应的流程操作，并在医嘱上做出明确标识。
3. 审核与确认规范：审核医生应认真核对医嘱的合理性和准确性，并在系统中进行审核确认。
医生在确认医嘱时应自己签名确认，并在有多个确认的情况下标明自己的身份。
4. 执行与记录规范：护士在执行医嘱时应仔细核对患者的身份和医嘱的具体内容，确保医嘱的正确执行。
对于无法执行的医嘱，应及时反馈给相关医生，并在系统中记录原因和处理措施。
三、安全措施1. 数据备份与恢复：病房电脑医嘱管理系统应定期进行数据备份，并确保备份数据的可靠性和完整性。
医嘱处理制度医嘱处理制度bclp
护士怎样正确执行口头医嘱
• 1、建立执行医嘱制度。对使用口头医嘱 的局限性要有正确的认识，突出抢救时 的急需，而不是整个抢救过程和所有的 抢救都需要，应尽量缩小口头医嘱的使 用范围和频率。
• 2、做好口头医嘱的管理医生是关键，应 严格做到：清晰地读出药物名称、剂量 (不要用容量单位表示)、用药途径，复读 2遍以上确认。
患者安全目标中与执行医嘱有关的目标
• 患者安全目标之五：提高用药安全 • 主要措施： • 1、诊疗区药柜内的药品管理规范。 • 2、有误用风险的药品管理制度／规范。 • 3、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应
有严格核对程序，且有签字证明。 • 4、在开据与执行注射剂的医嘱(或处方)时要
注意药物配伍禁忌。
患者安全目标中与执行医嘱有关的目标
• 患者安全目标之二：严格执行在特殊情况 下医务人员之间有效沟通的程序，做到正 确执行医嘱。
• 主要措施: • 1、在通常诊疗活动中医务人员之间进行
有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口 头或电话通知的医嘱。 • 2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊 情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护
发生相关医嘱不良事件的原因分析
1、对医嘱重要性认识不足，制度落实不到位 2、 医嘱阅读不详查对不严，不能严格把关 3、签名签时不严谨，缺乏三严作风 4、忽略特殊情况下的医嘱执行问题 5、护士缺乏基本药学知识，临床经验不足。 6、对医嘱中问题习以为常。 7、医生对医嘱中的问题不够重视。
落实《护士条例》
• 有的临时医嘱限定执行时间，如会诊、手 术、检验、X线摄片及各项特殊检查等;
• 有的临时医嘱需立即执行，如阿托品 0.5mg 肌注，st。
• 出院、转科、死亡等列入临时医嘱。
规范的临时医嘱单设计及内容
医嘱录入管理制度
医嘱录入管理制度一、背景医嘱录入是医院医务工作的重要环节，直接关系到患者的治疗效果和安全，同时也是医护人员工作质量和效率的重要体现。
为了规范医嘱录入行为，提高医务人员的工作效率和质量，确保患者的治疗安全，医院制定了医嘱录入管理制度。
二、任务目标1. 规范医嘱录入流程，确保医嘱的准确性和及时性；2. 提高医务人员的工作效率和质量；3. 加强医嘱审核制度，减少医疗差错；4. 保障患者的治疗安全。
三、管理机制1. 医嘱录入流程规范（1）医生开具医嘱后，将医嘱单交给护士；（2）护士在患者病历中录入医嘱信息，并在系统中进行操作；（3）护士确认无误后，提交给主管护士进行复核；（4）主管护士审核无误后，进行系统确认，医嘱生效。
2. 医嘱录入操作规范（1）医嘱录入人员必须按照规定的医疗术语和标准进行录入，避免错别字和翻译错误；（2）医嘱录入人员必须仔细核对医生开具的医嘱单，确保录入的正确性；（3）医嘱录入人员应熟悉患者的病情和临床诊断，避免录入错误医嘱。
3. 医嘱审核制度（1）主管护士对已录入的医嘱进行审核，确保医嘱的合法性和准确性；（2）审核人员对疑问或不确定的医嘱应及时与医生沟通确认，并在医生签字确认后方可生效；（3）对于高风险、特殊用药的医嘱，应加强审核力度，确保患者用药安全。
4. 医嘱录入管理（1）医嘱录入工作必须由具有执业资格的护士或医生进行，严禁未经培训或无资质人员进行医嘱录入；（2）医嘱录入人员应定期参加医疗知识和技能培训，提高医嘱录入水平；（3）医院应建立医嘱录入工作的考核评价机制，对医嘱录入人员进行绩效评价，激励表现优秀的医务人员。
四、责任制度1. 医生责任（1）医生应严格按照规定的医嘱格式和内容进行开具，确保医嘱的合法性和准确性；（2）医生应及时签署系统确认，对已出院或转诊的患者，应及时停止相关医嘱。
2. 护士责任（1）护士应仔细核对医生开具的医嘱单，确保录入的正确性和合法性；（2）护士应按规定流程进行医嘱录入，对不明确或不确定的医嘱应及时与医生沟通确认；（3）护士应参加相关培训和考核评价，提高医嘱录入水平。
医嘱执行制度
医嘱执行制度
1.医嘱必须经过医生签名后方可执行。
一般情况下医师不得下达口头医嘱, 因抢救急危患者或手术过程中需下达口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍, 双方确认无误后方可执行，事后医生应及时据实补写医嘱。
用过安甑保留一定时间，以备核对。
2.处理医嘱时应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱。
3.护士对有疑问的医嘱，应及时向医生提出，切不可盲目执行，也不可擅自更改医嘱，必须校对清楚方可执行。
护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师上级医师报告或者科室的负责人报告。
4.医嘱查时遵循“每班查对、每日核对、护土长每周总查对「2次”的原则，查对后签全名。
凡需下一班执行的临时医嘱要认真交班，并在护士交班记录上注明。
5.凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱上使用红色笔标注“取消”，并在医嘱后用红钢笔签全名。
6.医嘱处理的监控，在医嘱录入、核对、汇总、生成、总查、删除等每一个处理环节中，实行操作码管理。
操作码与操作人员一一对应，由操作人员自行管理，操作人员只有凭借操作码才能进入计算机医嘱处理系统，操作人员的姓名可在总台显示。
【流程】。
医嘱系统管理制度
医嘱系统管理制度一、目的推进住院部门医嘱电脑录入标准化。
二、适用范围妇产科、外一科、外二科、内科等住院科室。
三、职责1.责任护士: 本科室医嘱管理系统维护。
2、主班护士: 医嘱录入。
四、工作程序1.录入医嘱:进入医嘱应用系统, 录入用户名用户令。
单击病历号调出本病房住院患者清单, 选好患者后可用鼠标点一下画面上的空白区, 单条医嘱的细目在左窗中出现。
护理医嘱与成组医嘱的录入: 当录入组名后, 弹出一个窗, 将本组内的医嘱全部列出, 用户可单击鼠标左键, 选择适合该患者的医嘱。
手术医嘱的录入: 与护理常规组录入相似, 只要录入的是手术医嘱, 系统就会弹出一个窗, 让用户选择手术时间和麻醉方法。
2.执行频率: 系统自动设置为ONCE, 点击右边的下箭头, 可根据实际情况对预先设定的多种执行频率进行选择。
3、药品规格:在录入用药医嘱后, 此栏内能看到药品的剂型、剂量、剂量单位和最小包装单位等信息。
一次剂量是指医生开出的一次服药剂量。
剂量单位是医嘱本上所写的剂量单位。
一次用量指患者一次使用多少该药品的单剂量最小剂量）包装。
一次领量是指病房向药房申请的领药量, 以药品的单剂量包装为单位。
给药方式:分为服、静注、肌注、外用、输液、副药等。
医嘱时间：指录入该条医嘱的时间。
婴儿标志：这是专门为产科母婴同病房的情况设计的, 开始时间：指医生指示开始执行该条医嘱的时间。
停止时间：指预定停止该医嘱的时间。
临时医嘱可填入与开始时间相同的时间, 或者不填入（因在执行频率一栏已选取了 ONCE）；长期医嘱则该项不必填写, 注意此时执行频率一栏不得为ONCE。
4、确认医嘱:只有经过授权人认真与原始医嘱核对、确认无误后, 该条医嘱才能继续后面的处理, 真正成为一个可生成执行的医嘱。
5.停止医嘱:停止医嘱通常是指医生在医嘱本中明确下令停止某一项已进入执行状态的长期医嘱。
6.撤消医嘱:撤消医嘱的目的是从已录入的医嘱中不留痕迹地消除掉某条医嘱。
病房电脑医嘱管理制度
病房电脑医嘱管理制度一、引言病房电脑医嘱管理制度旨在规范和优化病房内医嘱的录入、执行和管理流程，提高医疗质量和安全性。
本制度适合于所有病房医护人员，包括医生、护士等。
二、背景随着医疗信息化的发展，电脑医嘱系统已经成为病房医疗工作的重要组成部份。
通过电脑医嘱系统，医护人员可以快速、准确地录入、执行和管理医嘱，避免了手写医嘱带来的潜在风险。
然而，由于医嘱管理涉及病人生命安全，因此需要建立一套完善的管理制度，确保医嘱的准确性、及时性和安全性。
三、医嘱录入1. 医生在电脑医嘱系统中录入医嘱时，应准确填写病人的基本信息、医嘱内容、剂量、频次、途径等必要信息，并根据病情选择适当的医嘱类型（如药物医嘱、治疗医嘱等）。
2. 医嘱录入时，应遵守相关规定，如遵循医院的临床路径、抗菌药物管理制度等。
3. 医生录入医嘱后，应及时核对医嘱的准确性，并在系统中签名确认。
四、医嘱执行1. 护士在执行医嘱前，应子细核对医嘱内容、病人身份和用药途径等信息，确保医嘱的正确性。
2. 护士在执行医嘱时，应按照医嘱的要求进行操作，并记录执行情况，如药物的剂量、给药时间等。
3. 对于特殊情况下的医嘱执行，如紧急情况下的抢救医嘱，护士应即将执行，并及时向医生报告。
五、医嘱管理1. 病房护士长应负责医嘱的管理工作，包括医嘱的审核、修改和停嘱等。
2. 护士长应定期对医嘱进行审核，确保医嘱的合理性和安全性。
3. 对于存在问题的医嘱，护士长应及时与医生沟通，商议解决。
4. 护士长应建立医嘱管理的档案，记录医嘱的执行情况和问题处理过程。
六、医嘱变更与停嘱1. 医生在电脑医嘱系统中可以进行医嘱的变更和停嘱操作，但需要事先与护士进行沟通和确认。
2. 医生变更医嘱时，应在系统中填写变更原因和内容，并及时通知相关护士。
3. 医生停嘱时，应在系统中填写停嘱原因和时间，并及时通知相关护士。
七、质量评估与改进1. 病房应定期进行医嘱管理的质量评估，发现问题及时改进。
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病房医嘱处理系统使用条例
病房医嘱处理系统使用条例
一、系统支持
信息管理科负责医嘱系统的全面技术支持。
要补充新的医嘱、给药频率、给药方式、成组医嘱时，可向医嘱系统管理员提出申请。
如需新的收费项目，要先与医院收费项目字典管理员联系，补充相应的项目与收费标准。
前台医嘱系统操作员要服从医嘱系统管理员的指挥，严格遵守管理员的调度指令。
二、用户管理
（一）医嘱处理系统是医院信息系统的子系统，用于医生、护士处理医嘱。
（二）医生、护士经过培训方后可上机操作，不经过培训者无权操作机器。
（三）每位医生、护士均有自己的用户名和密码，登录系统后计算机会记
录下每个人的用户信息。
（四）护士对医嘱系统的使用权限由病房护士长决定，医生对医嘱处理系
统的使用权限由医务科决定。
（五）医生、护士第一次上机操作时必须更改口令，勿泄漏给他人。
因口
令失密而导致他人冒用用户及口令操作所导致的一切不良后果，均由失密者承担。
（六）医生、护士操作完毕后要退出医嘱处理系统，避免他人继续用自己
的用户名操作。
一旦发生差错，按计算机内保存的用户名追究负责。
三、医嘱处理
（一）录入医嘱：
1、检查、检验、手术类医嘱必须录入以保证“三单一至”；已在检查检验系统中完成申请的，不需要在医嘱系统中重复录入检查检验申请；
2、录入“排斥”医嘱时，必须注意被排斥的医嘱停止时间是否合适；修改、删除、撤消“全排斥”医嘱后，必须逐条检查修改被排斥医嘱的停止时间；一旦发现长期医嘱被排斥在错误的时间而又不能修改时，该长期医嘱必须重新录入；
3、补录医嘱时，不允许补录开始时间早于前一日10AM的医嘱；
4、出院医嘱与转科医嘱的医嘱时间应与医嘱名称相呼应，开始时间必须为
出院日时间或为转科时间。
（二）确认医嘱：
1、医嘱录入保存后，长期医嘱必须在1小时内确认提交至护士站，临时医嘱必须在20分钟内确认提交到护士站；
2、实习医生录入医嘱只能使用带教老师的用户名，录入后必须经带教老师确认提交至护士站；
3、在确认提交至护士站时，医生要仔细核对医嘱录入有无手误，避免医疗错误的发生几率。
（三）停止医嘱：
为减少病房护士退药工作量，在不影响病人治疗的情况下停止医嘱时应注意：
1、停长期口服药时，应符合病房实际领药情况，如病房已给病人领药至12点，则应将口服药停在12点以后；
2、停长期非口服药医嘱时，应尽量停在上午10点以后。
（四）撤消医嘱：
1、长期医嘱保留一天，临时医嘱保留三天，过期医嘱不能撤销。
2、医生撤消医嘱前与护士沟通，护士已执行操作的医嘱不能撤消，已发生领药的口服医嘱、退药医嘱不能撤消；
3、护士已生成但尚未执行的医嘱，医生撤消后必须告知主管护士，
主管护士将做相应的处理，如退药、重新打印医嘱单、变更医嘱执行的内容等；
4、因病人欠费而不能领取药品的医嘱应当天撤销。
5、撤销医嘱后护士应查看有无退药单生成，及时退药。
已打印的医嘱单要重新打印。
（五）生成诊疗项目及药品
1、护士工作站每日上午必须生成一次诊疗项目及药品；
2、主班护士每日下班前必须检查有无未生成医嘱，如有，则需要完成生成；
3、不允许病房两台计算机同时做生成“诊疗”和“药品”的工作；
4、一旦在生成过程中发生错误，系统会弹出“生成数据失败，请重新执行”，
请立即退出医嘱系统，并通知信息管理处，不允许自行多次生成；
（六）护士领药/退药
1、凡病房用于抢救病人的临时医嘱，护士不得以任何理由延误其执行。
用计算机处理领药来不及时，可先与药房联系借取；24小时内要将遗漏医嘱输入计算机，打印领药单送药房。
借取办法执行医院及药房规定。
2、主班护士每日下班前要核查有无退药，当天退药当天完成。
3、病人转科之前要完成领药和退药，不能将已领药品带入新科室。
4、撤销后如有退药发生，必须打印退药单。
如果领药单尚未送往药房领药、确认，则应该重新打印领药单。
5、医生开具毒麻药蓝处方后，护士打印毒麻药单，将蓝处方与毒麻药单一同交药房领药。
6、贵重药由护士打印贵重药单，经住院处审批后，药房确认发药。
7、出院带大输液，按临时领药处理。
四、病人信息处理与查询
病房应负责及时处理病人动态数据：核对病人名牌的正确性、病历号与姓名的一致性，病人床位的调整和转科病人处理，对出院病人，见出院条后应及时为病人办理出院，让出床位。
当日出院病人必须当
日完成出院处理。
医生护士可以利用医嘱处理系统所提供的查询功能，查询功能只供医护人员查看病人基本信息、医疗信息和费用信息等。