2020狼疮性肾炎的治疗方案
狼疮性肾炎指南
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LN的监测
EULAR：活动性LN患者应定期监测以下指 标：体重、血压、血清肌酐和eGFR、血清 白蛋白、蛋白尿、尿沉渣、血清C3、C4和 抗dsDNA、血细胞计数；抗磷脂抗体和血 脂应在基线测定，并间断监测。
监测频率：初始或复发2-4月内，每2-4周一 次，此后至少3-6月一次
KDIGO：“初始治疗”替代“诱导缓解”
提出了治疗反应的定义：
完全缓解：Scr恢复正常，尿蛋白/肌酐＜ 500mg/g
部分缓解：Scr改善但未降至正常且较稳定 （波动在25%以内），尿蛋白/肌酐下降 ≥50%（如治疗前为肾病水平蛋白尿，则尿 蛋白/肌酐应＜3000mg/g）
治疗失败：无明确定义
EULAR：应用免疫抑制剂的患者应尽量避 免腹膜透析以免增加感染风险
KDIGO：根据SLE肾外表现程度决定是否 使用激素和免疫抑制剂治疗（2D）
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其他治疗
若无禁忌症，所有类型LN患者均应加用羟 氯喹作为基础治疗
24h尿蛋白≥0.5g的LN患者均应加用ACEI或 ARB
血压控制≤130/80mmHg
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Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（诱导缓解）
ACR：CTX在白人和亚裔人群疗效更好（A） 欧洲低剂量方案：500mg/次，静注，每2周1次，
共6次（B） NIH大剂量方案：0.5-1.0g/m2/次，静注，每月
1次，共6次（A） 两种方案疗效相当，低剂量方案感染和白细胞
降低等不良反应更少
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ACR：妊娠时机
无重要脏器受累 病情稳定至少半年，最好1年以上 泼尼松小于10mg /d（最好隔日） 免疫抑制剂（CTX、MTX、雷公藤等）停用半年
狼疮性肾炎
2010年版狼疮性肾炎临床路径一、狼疮性肾炎临床路径标准住院流程(一)适用对象。
第一诊断为系统性红斑狼疮狼疮性肾炎（ICD10：N08.501）(二)诊断依据。
1.符合系统性红斑狼疮的诊断标准，可参照美国风湿病学会1997年提出的标准进行诊断；⑴颊部红斑：扁平或高起,在两颧突出部位固定红斑。
⑵盘状红斑：片状高超皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧性病变可发生萎缩性瘢痕。
⑶光过敏：对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到。
⑷口腔溃疡：经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性。
⑸关节炎：非侵蚀性关节炎，累及2了个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液。
⑹浆膜炎：胸膜炎或心包炎。
⑺肾脏病变：尿蛋白≥0.5g/24h或+++,或管型(红细胞,血红蛋白,颗粒管型或混合管型)。
⑻神经病变：癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱。
⑼血液学疾病：溶血性贫血或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少。
⑽免疫学异常：抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性(包括抗心膦脂抗体,或狼疮抗凝物,或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性)。
⑾抗核抗体：在任何时间和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体异常。
该诊断标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染，肿瘤和其它结缔组织病后，可诊断系统性红斑狼疮。
2.肾脏损害：符合上述诊断标准中第七项者。
3.肾穿刺活检病理确定病理类型。
(三)治疗方案的选择。
1.诊断明确者，应根据临床表现及病理类型予以个体化治疗。
2.Ⅰ及Ⅱ型狼疮性肾炎：给予中等剂量糖皮质激素的治疗（如强的松30-40mg/d），根据临床及血清学活动情况激素减量。
3.轻度Ⅲ型狼疮性肾炎：给予中等剂量糖皮质激素的治疗（如强的松30-40mg/d），可同时联合应用硫唑嘌呤，或激素减量时加用硫唑嘌呤。
4.重度局灶或弥漫增生性狼疮肾炎：应联合使用糖皮质激素及免疫抑制剂，分诱导缓解及维持治疗。
临床狼疮性肾炎疾病标准治疗方案和新用药方案指南
临床狼疮性肾炎疾病标准治疗方案和新用药方案指南系统性红斑狼疮（SLE）是一种以致病性自身抗体和免疫复合物形成并介导组织和器官损伤的自身免疫疾病，其中约50%的患者会累及肾脏，从而发展至狼疮性肾炎（LN）。
LN传统治疗方案存在较为显著的药物毒性以及可能继发感染等不良反应。
在当前的LN诊疗中，患者的复发率较高，导致SLE患者死亡率增加，开发更有效、副作用更小的治疗方法仍然是该领域亟待解决的问题。
LN标准治疗方案1、诱导治疗如何个性化用药？①环磷酰胺和霉酚酸酯所有主要共识建议，严重LN的常规诱导疗法包括高剂量的糖皮质激素与环磷酰胺或霉酚酸酯（MMF）相结合。
LN诱导治疗的一线选择：标准剂量环磷酰胺方案（每月静脉注射500-1000mg/m2，为期6个月）增生性LN的患者：改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）肾小球疾病管理指南建议降低环磷酰胺的剂量，即Euro-lupus方案（每周两次静脉脉冲500mg，共6次），在为期10年的疗效对比研究中，这种方案比高剂量的环磷酰胺产生的毒性更低。
APLAR共识建议Euro-lupus方案作为那些没有不良预后因素或感染并发症高风险的亚洲患者的二线选择。
值得注意的是，环磷酰胺与骨髓抑制和膀胱毒性有关。
较高的累积剂量环磷酰胺会增加恶性肿瘤和不孕症的风险。
所以育龄妇女首选MMF，因为它的卵巢毒性风险较低。
亚洲患者建议降低MMF的目标剂量（其他指南均建议2g/d，而不是3g/d），亚洲人体重较低，感染风险更高。
但由于定量监测MMF 困难，通常不推荐有其毒性风险的亚洲患者使用。
②钙调磷酸酶抑制剂鉴于缺乏关于钙调磷酸酶抑制剂诱导-维持的长期肾毒性的数据，建议将他克莫司斯作为对环磷酰胺或MMF不耐受的亚洲患者（包括白细胞减少症患者）或正在考虑妊娠的LN患者的二线治疗。
用于LN的诱导治疗时，低剂量MMF和他克莫司的组合优于环磷酰胺。
在EULAR-ERA-EDTA指南中，建议将钙调磷酸酶抑制剂作为亚型LN患者的一线治疗。
狼疮性肾炎KDIGO治疗指南
狼疮性肾炎KDIGO治疗指南作者：中山大学附属第一医院杨琼琼余学清来源：中国医学论坛报日期：2011-04-292011年4月8-12日，第三届世界肾脏病大会（WCN）在加拿大温哥华举行。
来自世界各地的400多位肾脏病学专家、学者作为讲者，围绕着急性肾损伤、慢性肾脏病（CKD）等8个专题进行了大会报告。
本报特邀中山大学附属第一医院余学清教授组稿，精选出狼疮性肾炎的国际改善肾脏病预后委员给读者。
狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）最常见且严重的并发症，也是最常见的继发性肾脏病，LN的正确诊治对提高SLE患者的生存率、改善预后具重要意义。
在此次WCN的血管炎和LN 专场中，美国俄亥俄州立大学医学院罗维恩（Rovin）详细介绍了KDIGO新推出的LN治疗指南。
非特异性治疗在无特殊禁忌证情况下，建议所有LN患者均接受羟氯喹治疗（2C）。
控制血压。
通过使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和（或）醛固酮拮抗剂，以及限制饮食中盐和蛋白摄入、控制血脂、减轻体重、纠正代谢异常（如酸中毒）等方法，进行肾脏保护治疗。
不同病理类型的差异治疗方案Ⅰ和Ⅱ型LN的治疗激素和免疫抑制剂的使用取决于肾外狼疮的临床表现（未分级）。
对蛋白尿＞3 g/d且病理表现为轻微病变或局灶增生硬化的Ⅱ型LN患者，建议使用糖皮质激素或钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）（2D）。
增殖性LN的治疗此类患者的治疗包括初始诱导治疗和维持治疗两个阶段。
初始诱导治疗疗程为3～6个月，若病情稳定且达到部分缓解（PR）或完全缓解（CR），则进入维持治疗；若治疗反应差，则选择其他初始诱导治疗的替代方案。
维持治疗疗程为6～24个月，对于CR患者可逐渐在1年内减少甚至停止治疗，而PR患者须继续维持治疗。
初始诱导治疗推荐联合应用糖皮质激素（1A）和免疫抑制剂[如环磷酰胺（CYC，1B）或霉酚酸酯（MMF，1B），治疗方案见下表]。
对于严重增生性肾小球肾炎[快速进展至肾功能不全，常有弥漫性（＞50%）肾小球新月体形成或血管襻坏死]，考虑采用足量间断CYC静脉冲击治疗；欧洲低剂量CYC方案适用于罹患轻、中度LN的白人患者；对既往曾接受CYC治疗且累积剂量接近或超过36 g者，考虑使用MMF。
重症狼疮肾炎的治疗
２ ． ２ ． ３ 严重肝损伤 Ａ Ｌ Ｔ显著升高 ， 全 身皮 肤 黄疸、 恶心呕 吐、 腹胀 、 纳差 。积极进行保 肝降酶 治
径， 抑 制 酪 氨 酸 激 酶 参 与 的信 号 传 导 途 径 ， 抑 制 与 Ｌ Ｎ 自身免疫 功 能 紊 乱 ， 以及 激 素 和免 疫 抑 制 剂 的 感染是引起 Ｌ Ｎ加重 Ｎ Ｆ— Ｋ Ｂ 等抗体 的生成和分泌。用量 为 ５ ０ ｍ ｇ ， １ ｄ口 使用导致机体抵抗力 降低有关 ， 服， 连用 ３ ｄ ， 第 ４天起 ２ Ｏ ｍ ｇ ， １ ／ ｄ口服。不 良反应 为 最常 见 的诱 因。细 菌感 染 以肺 部 感染 多 见 ， 及 时 选用 皮疹 、 腹泻 、 脱发 、 Ａ Ｌ Ｔ升高 、 月经 紊乱、 血 白细胞减 抗 生素 治疗 。 ２ ． ２ ． ４ ． １ 结核 菌感 染 结核 菌感 染 在我 国很 常 少、 肺部疾病禁用以免引起肺纤维化 。
合 并严 重感 染 伴 白细 胞 减 少 ， 溶血性贫血 ， 血 小 板 减 伤 ， 水疱沿身体一侧周 围神经呈簇集 带状分布 ， 疱疹 少， 以及 用激 素 治疗效 果不 好 的病人 ， ０ ． ３～ ０ ． ４ ｇ ／ ｋ ｇ ，
１ ｄ ， 连用 ３ ～ ５ ｄ ， 对部分病人有一定疗效 。 ２ ． １ ． ９ Ｌ Ｎ多靶 点疗法 采用多种药物合用 ， 不 机 体免疫 功能 。 同药物作用于不同靶点， 起协同治疗作用。适用于Ⅳ＋ ２ ． ３ 中 医分 型 与 治疗 热毒 炽 盛 型 壮 热 、 面 部 尿少 、 浮肿 、 关节痛 、 心悸 、 口干 、 烦 燥 不 安 。舌 Ｖ、 Ⅲ ＋Ｖ、 Ⅳ型 Ｌ Ｎ， 采 用 泼 尼 松 ＋ＭＭＦ＋Ｆ Ｋ ５ ０ ６合 红 斑 、
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中 国 中西 医 结 合 肾 病 杂 志 ２ ０ １ ３年 ６月 第 １ ４卷 第 ６期
狼疮性肾炎的中医辨证治疗体会
中医中药意事项等方面,耐心告诉患者,按医嘱服用药物,以免使用不当影响药物效,引起不良反应。
3.4 提高业务素质,正确合理用药在人们的观念中,中药是纯天然药物,毒副作用较西药小,患者有时随意加大剂量,认为这样可以使病情快些好,熟不知这样会引起药物中毒,甚至危急生命。
作为药学人员要努力提高自身的业务素质,针对不同的人群,讲解普及中药知识,使其认识到中药使用不当也会引起不良反应。
正确合理应用,还要医师、药师、患者相互配合,医师要正确辩证合理组方配伍;药师正确调剂,耐心正确解答患者提出的问题,指导用药;患者要服从指导,遵医嘱用药,才能保证合理用药,避免中药不良反应的发生。
参考文献[1] 李小品,毛南方。
中药的毒性反应及预防对策探讨,中华医药杂志2006;6(9):1012～1013[2] 彭平健,试论中药汤剂成份与煎器之关系,中国药房,1993;4(2);44～46作者单位:158100 黑龙江省鸡西市中医医院药剂科狼疮性肾炎的中医辨证治疗体会罗运勤【中图分类号】R593.24+2 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085(2008)07-0099-01【摘要】狼疮肾炎是系统性红斑狼疮最常见的脏器损害,笔者认为其病症主要分为肝肾阴虚、血热瘀毒及脾肾阳虚、湿阻血瘀两方面,临床根据辨证不同,分别施予滋补肝肾、凉血解毒、活血化瘀和温补脾肾、化气行水、活血通络的治法,并根据兼证不同,加减运用亦有所不同。
【关键词】系统性红斑狼疮;狼疮性肾炎;辨证论治 系统性红斑狼疮(Systemic Lupus erythematosus ,SL E )是一种全身性自身免疫性疾病,可侵犯结缔组织、血管、内脏、皮肤等多种器官。
常好发于青年女性,危害严重。
SL E 出现肾脏损害者称为狼疮肾炎(Lupus nep hritis ,LN),LN 是SL E 患者的主要临床表现和死亡原因之一。
有学者对北京协和医院住院并接受肾活检的狼疮性肾炎病人的研究发现,临床LN 的发生率与病程长短有关,确诊SL E 时,临床上有肾炎证据的只有24.24%,半年后为42.42%,1年后为61.29%、2年后为74.4%,4年后高达92.3%。
狼疮性肾炎的治疗方法与药物介绍
免疫吸附疗法
原理：利用免 疫吸附剂选择 性地清除患者 体内的致病性 免疫复合物
治疗过程：通 过血液灌流、 血浆置换等方 式进行治疗
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优点：能有效 清除致病性免 疫复合物，减 轻肾脏负担
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注意事项：需 在专业医生的 指导下进行， 避免不良反应
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干细胞移植疗法
干细胞移植的原理：通过移植健 康的干细胞，替换受损的肾脏细 胞，达到治疗狼疮性肾炎的目的。
常用药物：泼尼松、氢化可的松、地塞米松等
添加 标题
剂量和疗程：根据病情和患者体质而定，一般需要长期服用
添加 标题
副作用：可能导致高血压、糖尿病、骨质疏松等，需要密切监测并调整剂量
免疫抑制剂
作用原理：抑制免 疫系统，降低自身 免疫反应
常用药物：环孢素、 他克莫司、霉酚酸 酯等
副作用：增加感染 风险，影响肝肾功 能
使用注意事项：定 期监测血常规、肝 肾功能，注意药物 相互作用
生物制剂
生物制剂的作用 机制
生物制剂的种类 和特点
生物制剂的疗效 和副作用
生物制剂的使用 方法和注意事项
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
其他药物
糖皮质激素：如泼尼松、 氢化可的松等，用于控制
炎症和缓解症状
免疫抑制剂：如环磷酰胺、 硫唑嘌呤等，用于抑制免
免疫抑制剂：可 能引起感染、贫 血、肝功能异常 等副作用
生物制剂：可能 引起过敏反应、 感染等副作用
抗凝血药物：可 能引起出血、血 栓等副作用
降压药物：可能 引起低血压、电 解质紊乱等副作 用
利尿剂：可能引 起电解质紊乱、 肾功能损害等副 作用
04 治疗效果及预后
狼疮肾病五型的治疗方法
狼疮肾病五型的治疗方法每个人都希望自己拥有健康的身体，然而一旦身体出现问题就会给我们带来许多不便，其中狼疮肾病就是比较常见的，它对我们身体健康有着比较严重的影响，同时如果不及时治疗会使疾病变得越来越严重，甚至发展为尿毒症，所以一定要引起我们的高度重视，很多人狼疮肾病已经发展到五型了，但是如果能坚持治疗还是能得到很好控制的，下面一起了解一下狼疮肾病五型的治疗方法。
狼疮肾病五型的治疗方法特别强调治疗的个体化。
特别是要注意心、肾、神经系统并发症的及时干预治疗，充分考虑药物治疗的利弊、得失后确定近期远期的治疗方案并认真评价治疗风险与效益，让病儿监护人充分知晓。
1.一般治疗急性期活动期，重症均强调休息、加强营养避免日晒静止期逐步恢复活动上学服免疫抑制剂期间尽量不到公共场所，减少感染机会，若发生感染应积极治疗，要避免使用诱发狼疮和肾损害的常用药物(磺胺、肼屈嗪、普鲁卡因胺对氨水杨酸、青霉素氨基糖苷类药物)；局部皮损若无继发感染，可涂泼尼松软膏2.免疫抑制剂(1)糖皮质激素：是治疗SLE基本药物，主要作用于G0期淋巴细胞有强烈抗炎作用。
常用量为泼尼松1～2mg/(kg·d)，总量<60mg/d，3次/d,口服，病情缓解、实验室检查基本正常后改为隔天顿服病情稳定后可以减至小剂量(0.5～1mg/kg，隔天)长期用药，维持疗效临床发现多数狼疮肾炎患儿单用泼尼松治疗无效，尤其是Ⅳ型狼疮肾炎急进性狼疮肾炎肾上腺皮质激素治疗更不敏感。
甲泼尼龙冲击治疗，每次15～30mg/kg，总量<1g/次，1次/d，3次一疗程，间隔1～2周可重复一疗程，共2～3疗程后用中、小剂量泼尼松维持治疗，可使部分狼疮肾炎患儿迅速缓解，肾功能较快好转。
上面就是对狼疮肾病五型的治疗方法介绍，通过了解之后我们知道疾病的治疗是至关重要的，一般发展到五型已经是很比较严重了，所以说我们平时在生活中身体出现不适的时候，一定要及时的进行治疗，另外患有狼疮性肾病一定要避免晒太阳，同时饮食上要做好调整避免吃高蛋白的食物，并且要定期到医院做好复查。
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2020狼疮性肾炎的治疗方案
系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是我国最常见的系统性自身免疫性疾病，人群发病率为30.13-70.41/10万人。
肾脏是SLE最常累及的器官，40%-60%的SLE患者起病初即有狼疮肾炎（lupus nephritis，LN）。
本文主要介绍LN的几种治疗方法。
治疗目标
LN的治疗需要从诱导到维持连续的长期治疗。
诱导治疗应个体化，在获得完全缓解后的维持治疗时间应至少3年。
治疗过程中需要定期随访，以调整药物剂量或治疗方案、评估疗效和防治合并症。
提高人和肾脏长期存活率，改善生活质量是治疗LN的最终目标。
诱导治疗
狼疮性肾炎治疗的诱导治疗期是指开始治疗的初始阶段，持续时间通常为6-12个月。
诱导治疗的目的是尽快控制肾脏的急性炎性损伤，力求达到完全缓解。
ISN–RPS Ⅲ型和Ⅳ型LN，可有MMF方案、静脉注射环磷酰胺（IV⁃CYC）或多靶点方案作为初始诱导治疗（表1）。
MMF 和IV⁃CYC 方
案诱导缓解后优先选择MMF维持，多靶点诱导缓解后继续多靶点维持治疗。
表1 狼疮肾炎病理类型与治疗方案
（来源：中国狼疮肾炎诊断和治疗指南）
III和IV型LN的诱导治疗，尤其伴有新月体或有生育需求的LN，我国指南推荐首选吗替麦考酚酯（MMF）诱导，缓解后继续MMF维持。
MMF总疗程超过2年后可切换为硫唑嘌呤（AZA）维持。
MMF的典型诱导剂量为每天2.0-3.0 g，但具体剂量取决于种族，其中白人患者和黑人患者使用最高剂量，而亚洲患者则低于最大剂量。
在维持期间，剂量可减少33%-50%。
meta分析显示，在治疗反应方面，MMF和钙调蛋白酶抑制剂（包括二者组合）优于环磷酰胺。
维持治疗
MMF和硫唑嘌呤仍是维持治疗的选择。
在一项发表于2004年的关键研究中，Contreras等发现，用硫唑嘌呤或MMF代替静脉注射环磷酰胺的维持治疗，患者的生存期延长，慢性肾功能损害的发生率降低。
随后，两项随机对照试验比较了MMF和硫唑嘌呤用于维持治疗的疗效：Aspreva狼疮管理研究发现，与硫唑嘌呤相比，使用MM治疗的患者治疗失败率（定义为死亡、终末期肾病、血清肌酐浓度增加一倍、疾病复发或需要抢救治疗）下降了50%。
然而，在MAINTAIN 肾炎试验的前5或10年的随访中，MMF并未显示出显著优势。
其他治疗选择
1. 钙调蛋白酶抑制剂（CNI）
对于难治性III或IV型LN可选择使用钙调蛋白酶抑制剂（CNI），但仅限于6个月的诱导治疗。
钙调蛋白酶抑制剂也可用于维持治疗。
EULAR-ACR 指南建议将硫唑嘌呤或MMF作为成功诱导后的最佳维持治疗方案。
不过，CNI可能具有相似的疗效，但潜在的副作用可能会影响治疗决策。
对于CNI的副作用，可能的解决方案包括：（1）急性毒性作用（例如，神经毒性，诱发糖尿病和急性肾毒性）通常可通过监测和调整药
物剂量来控制；（2）由于他克莫司的血管收缩和纤维化潜力较低，其慢性肾毒性比环孢素低。
他克莫司可用于那些希望保留生育功能的LN年轻患者，以及对MMF、环磷酰胺或硫唑嘌呤耐药或不耐受的患者。
相较于环磷酰胺和MMF，他克莫司在治疗妊娠期狼疮复发时相对安全有效，且母乳中他克莫司的药物浓度可忽略不计。
对于肾功能不全的患者，他克莫司的剂量可能需要通过检测药物浓度来调整。
目前尚无证据表明他克莫司的谷浓度与狼疮性肾炎的临床疗效相关。
当CNI用于狼疮的长期维持治疗时，应使用最低的有效剂量，并应密切监测肾功能、血压、血糖和血脂，以及药物浓度。
2. 多靶点方案
多靶点方案由激素、MMF和他克莫司组成，该方案每种药物作用于SLE及LN发病的多个环节，在抗炎、免疫抑制和足细胞保护等方面发挥协同作用，可提高疗效。
我国指南指出，多靶点方案可作为Ⅲ型和Ⅳ型、Ⅲ/Ⅳ+Ⅴ型（尤其表现为肾病综合征）LN的首选诱导方案。
多靶点方案中的药物剂量和血药浓度为：
（1）多靶点诱导方案：MMF疗剂量为1.0 g/d，他克莫司剂量为4 mg/d，根据肾损伤程度、MMF和他克莫司血药浓度及患者耐受性调整药物的剂量。
SCr升高，或血清白蛋白水平<20 g/L时，MMF剂量减为0.50-0.75 g/d。
他克莫司谷浓度一般为5-8 μg/L，如超过10 μg/L，或出现不良反应，他克莫司应减量。
治疗过程需监测淋巴细胞数量、SCr和肝功能。
（2）多靶点维持方案：MMF减为0.50-0.75 g/d，他克莫司剂量2-3 mg/d，根据患者血清学、不良反应等指标调整剂量。