10-腹膜透析患者容量状况评估及容量超负荷处理
腹膜透析充分性评估及透析处方调整
究BNP升高,水清除减少是生存的预测因素
清除率评估
• 尿素动力学参数（KT/V）：K尿素清除率，t治疗时间，v 尿素的表观分布容积（可根据身高、体重及体表面积推 算）。反映小分子物质清除
• 肌酐清除率(Ccr)：包括肌酐的腹膜清除率和残余肾小球 滤过率
不论是KT/V还是Ccr都是每周的结果
计算KT/V，Ccr和PCR公式
每周CrCl
PCR (g/kg体重/d)
＝（腹透CrCl＋残余肾CrCl）×7 ＝[Crd×DVd/Crp＋(Cru×Vu/Crp＋
Ureau×Vu/Ureap/Ureap)/2]×7
JASN 7:198-207, 1996
墨西哥腹膜透析充分性研究
( ) Adequacy of peritoneal dialysis in Mexico,ADEMEX
• 前瞻、随机、对照研究 • 研究增加腹膜低分子溶质清除率对PD患者临床结果的
作用。 • 24个中心，3年，965个患者随机分组。
容量评估指标
• 金标准:同位素稀释法测定机体水分布情况 • 临床指标:体检(BP,体重,心肺查体,水肿) 容量超负荷-HTN,LVH(体重增加0.25kg/
天,BP升高,左心衰,外周水肿,体腔积液) 容量不足-残余肾丢失(体重下降0.25kg/
天,BP下降,皮肤表现)
容量评估指标
仪器辅助检查: • 心胸比(受原心脏病影响) • 心脏超声(心肌病,瓣膜病,AMI影响,左心室
腹膜透析充分性评估及透析处方调 整
• 腹膜透析充分性的评价指标 • 腹膜透析充分性的目标 • 腹膜透析处方的制定及调整
腹膜透析充分性评估
腹膜透析充分性评估腹膜透析（Peritoneal Dialysis，PD）是一种通过腹膜腔进行透析治疗的方法，适用于终末期肾脏疾病患者。
腹膜透析的充分性评估是判断透析疗效的重要指标。
本文将对腹膜透析充分性评估进行详细介绍。
腹膜透析充分性评估是通过测量透析流出液中的尿素清除率（Kt/V）来评估透析疗效的指标。
尿素清除率是指透析过程中清除体内尿素的效果，是评估透析充分性的金标准。
通常，尿素清除率大于1.7为透析充分，小于1.7为透析不充分。
要进行腹膜透析的充分性评估，首先需要测定透析流出液中的尿素浓度（C），然后计算透析清除尿素（Kt）。
透析时间（t）是透析过程中的时间。
通常，透析时间为4小时，即t=4。
透析速度（Q）是透析液泵每分钟泵出的体积。
常用的透析速度是25ml/min，即Q=25。
最后，通过计算公式Kt/V=C0-Ce/4C0，计算出尿素清除率（Kt/V）。
除了Kt/V值外，还有其他指标可以用来评估腹膜透析的充分性。
例如尿素反弹比率（urea rebound rate），即透析后2小时尿素浓度和透析前的比值。
尿素反弹比率越高，透析疗效越差。
此外，透析效果还可以通过测量血液中的肌酐浓度（Cr）进行评估。
肌酐是衡量肾功能的指标之一，透析前后血浆肌酐的变化可以反映透析的疗效。
肌酐清除率（Kt/V）是通过测定透析液和透析前后的血液中的肌酐浓度来计算的。
总之，腹膜透析的充分性评估是评估透析疗效的重要指标，通过测量透析流出液和血液中的尿素和肌酐浓度，可以计算出尿素清除率和肌酐清除率来评估透析的充分性。
对于终末期肾脏疾病患者来说，透析的充分性评估对于选择合适的透析方案和改善透析效果具有重要意义。
腹膜透析患者的容量控制-老问题新注解
究证 实容 量 负荷 增加 是腹 膜透 析 患者 预后 不 良的最
重要 环节 之 一 。本文 拟在 文 献复 习 的基础 上对 腹 膜
渐增加， 其 最 重要 的原 因 是透 析 患 者 的残 肾功 能会
不 可避 免 的 发生 逐年 下 降， 至透 析 ２ ～３ 年左 右 时残 余 尿 量会 降 至 ２ ０ ０ ｍ ｌ 以下 。残 肾功 能 的下 降必然 导 致 水 钠清 除减 少 ， 与 此 同时伴 随一 系 列病 生 理 的 改 变， 包括 毒 素清 除减 少 、 钙 磷 代谢 紊乱 的加 重和 贫血 的加 重 ， 随 之带来 的临床 问题 是 患者心 肌肥 厚 、 动脉
相关
粥 样 硬化 、 瓣膜 钙 化 、 营养 不 良等 等 ， 而这 些 问题 又 会 加重 患者 的容 量 负荷 ， 从而 导致 患者 死亡 率增 加 ， 生 活质量 下 降 。在这 些 因素共 同作 用 下导致 患 者心 脑 血 管疾 病 患 病 率增 加 ， 而心 脑 血 管疾 病 恰恰 是 透 析 患 者最 常 见 的 死亡 原 因 。另外 ， 来 自北 京 大 学第
响， 容量 负 荷 仍 然是 腹 膜 透 析 患者 死 亡 的独 立 危 险
强化 。尽管如此， 临床实践中最常遇到的临床 问题
之一 也 是患者 的容量 控制 问题 。大量 的流 行病 学研
因素 。该研 究再 次 证 明 了容 量状 态与 腹膜 透析 患者
的预后 关系 密切 。 腹膜 透 析 患者 的容 量负荷 随着 透 析龄 的延 长逐
超 负荷 从而 增 加死 亡 风 险 …。遗憾 的是 该研 究 没有
报 告 患者 的超 滤量 ， 难 以证 实作 者 的推 测 ， 从而 促使 人 们 对 此 问题进 行 更 深入 的 研 究 。３ 年后 ， １ 个来 自 土耳 其 的研 究进 一步探 讨 了超 滤量 与 死亡 风 险 的关 系 。 该研 究纳 入 了 １ ２ ５名 Ｃ Ａ Ｐ Ｄ患 者 ， 把 患 者根 据
腹膜透析的超滤衰
与标准PET相比,改良PET能够更为准确地评估小分子溶质的转运特性, 此外,还能提出供更为敏感的转运信息,为临床鉴别超滤衰竭的原因提 供了有力的手段,
Garred公式：计算肌酐的物质转运面积系数 MTAC 以反映有效腹膜 表面积 MTAC= Vd/ t ·Ln Vi·P/ Vd P-Dt
腹膜透析患者容量监测及评估流程
患者每天测量尿量、腹透超滤量、体重并记录
未发现容量超负荷 1~3月定期 到医院随诊
发现容量超负荷 立即
医务人员通过病史、体格检查、影像学检查,必要 和有条件时可进行人体成分分析、生物学指标检测
进行容量负荷评估
存在超负荷
评估其可逆因素
有
无
纠正可逆因素
评估腹膜转运情况
容量超负荷的预防
超滤衰竭的对策
暂停腹膜透析使腹膜得以休息 使用生物相容性较好的腹膜透析液 如氨基酸透析液、碳
酸盐 25mmol/L /乳酸盐 15mmol/L -葡萄糖腹膜透析液以 及Icodextrin腹膜透析液 使用药物：透明质酸 、糖皮质激素、肝素等 透析时间、剂量及外科治疗
预防超滤衰竭的药物
有报告表明,腹膜透析液中加入10ml/dl HA可以显著降低腹 膜炎期间超滤量和溶质清除率减少的程度,改善腹膜的免 疫功能,保护腹膜,
一般透析间歇期干腹,
痛不能耐受,并发腹疝或透析导管
（ZHOU）围渗漏者；严重水钠潴
留、充血性心力衰竭者,
CCPD 持续 循环腹膜透 析
每次入液2~3L,停留2.5~3h,白天透 析液一般留腹14~16h,
适用于需其他人帮助的腹透患者或 需白天工作者,以及因操作不当导致 反复发生腹膜炎的患者,腹膜容质转 运功能轻度低下患者,
容量状态及容量反应性评估指标、技术的研究进展
山东医药2019年第59卷第25期容量状态及容量反应性评估指标、技术的研究进展周梅(成都中医药大学，成都610072)摘要:评估患者容量状态和容量反应性是围术期及危重症容量管理的关键。
目前对容量状态和容量反应性的评估尚无统一标准，传统的体格检查、实验室指标、压力性或容积性静态指标、葡萄糖初始分布容积、生物阻抗分析技术等对容量状态及容量反应性的评估价值有限，基于心肺交互作用原理的脉搏波形轮廓分析技术、腔静脉直径变异指数、潮气量负荷试验以及连续心输出量监测等动态指标评估容量状态及容量反应性的可靠性优于静态指标,但也有一定局限性。
关键词：容量状态;容量反应性;心肺交互作用;腔静脉直径变异指数;潮气量负荷试验doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2019.25.032中图分类号:R44文献标志码:A文章编号；1002-266X(2019)25-0111-04对容量状态和容量反应性进行评估是围术期及危重症患者容量管理的一项重要内容，与患者的预后密切相关，是临床制订容量治疗方案的依据。
容量治疗的最终目的是增加心输出量、保障组织器官的有效灌注和氧供，因血液或体液丢失、炎性介质或麻醉药物等非心源性因素导致的有效循环血容量减少的患者可从适当的扩容治疗中获益，而补液过量或患者有心功能不全、肾功能衰竭等合并症时，扩容不当则可能对患者预后产生不利影响。
因而，容量管理方案的制订应当依赖于患者的容量反应性。
伴随科技进步及容量治疗理念的不断更新，临床用于评估容量状态及容量反应性的指标及技术也不断改进，除了传统的体格检查、实验室指标外，指标从静态逐渐转向动态，操作途径也由有创逐步走向微创、无创。
本文对各种指标或技术在评估容量状态及容量反应性方面的特点及价值进行综述。
1症状、体征体格检查是评估容量状态最基本的指标，包括精神状态、血压、心率、皮肤及黏膜色泽、毛细血管充盈时间、尿量等,其中血压和心率对血容量不足评估的准确性受到代谢、体温、疼痛、药物、过敏等诸多因素影响，以平均动脉压指导失血性休克动物的容量复苏可导致容量超负荷［1］;尿量也受心功能、肾功能、渗透压、胸内压、腹内压等多种因素影响,少尿并非是低血容量可靠指标。
腹膜透析充分性评估及标准及PET实验
精选课件
6
充分性评估
（一）临床状态的评估
有无尿毒症毒素蓄积症状：如恶心、呕吐、失眠、 不安腿综合征等。
有无水钠潴留所导致相关临床表现或生化异常： 包括血压增高、体重变化、水肿、心力衰竭等， 有条件的医疗单位可以进行生物电阻抗分析 （BIA）。原则上患者应处于容量平衡的状态。
酸碱、电解质平衡；钙磷代谢平衡。
总
C C r ( L/W) Crcr Cpcr
充分性评估
（三）溶质清除状况的评估
总 Kt/V 和总 Ccr 的测定必须在患者处于稳定的临床状态 （例如，稳定的体重、稳定的尿素氮和肌酐浓度）时进 行，并且在腹膜炎治愈至少4周以后。
溶质清除状况的评估时机: 建议在开始透析后每6个月测定1次总 Kt/V 和总 Ccr。
容量状态
营养状况
溶质清除
尿素清除指数 （Kt/Vurea）
肌酐清除率 （Ccr）
食欲佳，无恶心、呕吐、失眠及明显乏力、不安腿等毒 素蓄积症状，可维持较好的生活能力。
无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱的表现。钙磷乘积维 持在2.82～4.44（mmol 2 /L 2 ）； iPTH维持在150～ 300 pg／mL。
人体测量 ：体重、皮肤皱褶厚度、上臂周径及双能量X线吸收法、 生物电阻抗分析等新型测定法。
充分性评估
（三）溶质清除状况的评估
残肾
KrT
Vurea
Uurea Purea
UV
7
体重0.6（男性） 0.55（女性）
应如K分尿代注有素布表意症清容溶除即 状积指质使 或。数清小 体KT除代分 征率表子，腹、透溶也膜T代析质应表时K清考p治间T除虑疗内Vu达透r时的ea到析间尿体 最不、素DPu重 urreeV清a低 充a代00..除D65目 分（ 5表（ V男女 量性 标 。性 溶7）） 。值质，
腹膜透析患者的容量负荷
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目录
• 容量负荷概述 • 腹膜透析患者容量负荷现状 • 腹膜透析患者容量负荷的管理 • 腹膜透析患者容量负荷的挑战与对策 • 总结与展望
01
容量负荷概述
定义与分类
定义
容量负荷是指人体内的液体总量，尤 其是血液中所含的液体量。容量负荷 过多会导致高血压、心衰等心血管疾 病的风险增加。
家庭支持
家庭成员可以给予患者生活上的照顾和支持，包括饮食、起 居等方面的帮助，让患者感受到家庭的温暖和支持。
04
腹膜透析患者容量负荷的 挑战与对策
挑战：容量负荷过高的原因与后果
原因 饮食不当：摄入过多盐、液体或脂肪。
肾功能不全：尿毒症毒素潴留，导致口渴感增强。
挑战：容量负荷过高的原因与后果
药物不当
容量负荷的管理策略
控制盐和水的摄入量，合理使用利尿剂，定期评估容量状态并调整透析方案等。
展望：未来研究方向与临床应用前景
深入探讨容量负荷的机制
进一步研究容量负荷对腹膜透析患者的影响及机制，为临床提供更多理论依据。
发展新的容量负荷管理方法
寻找更安全、有效的管理方法，提高患者的生活质量和预后。
临床应用前景
容量负荷的来源
腹膜透析患者的容量负荷 主要来源于饮食中的水分 摄入、腹膜透析液中的葡 萄糖和水分等。
容量负荷的影响
过度的容量负荷会导致高 血压、左心室肥厚、充血 性心力衰竭等心血管疾病 的风险增加。
腹膜透析患者容量负荷的常见问题
摄入过多
腹膜透析患者可能因质摄入
根据患者的具体病情，限制钠、钾、磷等矿物质 的摄入量，以减轻容量负荷，预防高血压、心脏 病变等并发症。
控制饮食中水分摄入
维持性血液透析患者容量负荷评估与管理的最佳证据总结
维持性血液透析患者容量负荷评估与管理的最佳证据总结维持性血液透析患者容量负荷评估与管理的最佳证据总结引言：维持性血液透析是一种常见的治疗肾衰竭的方法，通过人工透析机取代肾脏的功能，清除体内的废物和过多的液体。
然而，在进行血液透析治疗时，容量负荷的评估与管理至关重要。
适当的容量负荷评估与管理可以帮助预防透析不充分、水分过多或过少等并发症的发生。
本文将总结目前关于维持性血液透析患者容量负荷评估与管理的最佳证据，以帮助临床医务人员更好地执行此项工作。
一、容量负荷评估1. 临床症状评估：临床症状评估是常用的容量负荷评估方法之一。
通过询问患者是否存在水肿、呼吸困难、浮肿等症状，可以初步判断患者是否有容量负荷过多的问题。
2. 体重监测：体重监测是常用的容量负荷评估指标之一。
通过每次透析前后进行体重测量，特别是干体重检查，可以判断患者的体液状态。
若体重超过干体重的2％以上，则表示患者可能存在容量负荷过多的情况。
3. 血流动力学监测：血流动力学监测是一种直接评估患者容量负荷状态的方法。
通过监测心脏指数、中心静脉压、动脉血压等指标，可以了解患者的容量负荷情况。
然而，血流动力学监测需要特殊设备和操作技术，因而在临床上应用较少。
二、容量负荷管理1. 干体重调整：对于容量负荷过多的患者，干体重调整是最常见的处理方法之一。
通过减少体内液体的负荷，可以缓解患者的症状，并减少心脑血管等并发症的发生。
2. 血液透析方案调整：对于容量负荷过多或过少的患者，透析方案的调整也是重要的管理措施之一。
对于容量负荷过多的患者，可以增加透析频率和时间，以增强液体的清除能力；对于容量负荷过少的患者，可以减少透析频率和时间，以避免体液过多的清除。
3. 药物治疗：药物治疗在容量负荷管理中也起到一定作用。
例如，利尿剂可以帮助患者排除过多的液体；ACE抑制剂和ARB可以帮助改善心脏功能，减少容量负荷。
讨论：维持性血液透析患者容量负荷评估与管理是一项复杂的工作，需要综合运用多种方法和指标。
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医务人员通过病史、体格检查、影像学检查，必要和 有条件可进行人体成分分析、生物学指标检测
进行容量负荷评估 存在容量超负荷 评估其可逆性因素 有 纠正可逆性因素 无 评估腹膜转运情况
容量状况的评估方法
体 格 检 查
体重：确立目标体重 血压：容量的重要指标
水肿：有无全身水肿
心肺查体：有无心衰
容量状况的评估方法
患者评估、医务人员评估 可逆性因素的评估 腹膜功能的评估
♣ 容量超负荷和超滤衰竭的处理
预防和治疗并重
影像学检查
生物学指标
N端脑钠肽（NTproBNP）水平与容量
负荷正相关，反映机 胸部X线
心脏彩超
体的容量负荷状态。
容量状况的评估方法
人体成分分析
♣ 全身生物电阻抗分析 ♣ 双能X线吸收 ♣ 生物电阻抗分析仪BCM计算 超负荷值
（尚无临床推广应用）
容量超负荷可逆性因素的评估
水、钠控制
♣ 仔细询问患者饮食情况
腹膜超滤下降
4.25％葡萄糖腹膜透析液2 L， 留腹 4 h 后引流，超滤量小于 400 ml 称为超滤衰竭。
腹膜超滤衰竭
腹膜超滤下降或腹膜超滤衰竭的原因
♣ 腹膜高转运 ♣ 腹膜炎 ♣ 有效腹膜表面积减少 ♣ 腹膜淋巴重吸收率增加 ♣ 腹膜血流量减少
超滤衰竭分型－ Ⅰ型
最常见
♣ 腹膜高转运特性:
还有学者认为也存在Ⅳ型超滤衰竭 （由腹膜水通道蛋白障碍引起）
内容提要
一．容量超负荷的原因 二．容量状况的评估 三．容量超负荷和超滤衰竭的处理
患者每天测量尿量、透析次数、留腹时间；腹透 超滤量、体重并记录
容 量 监 测 及 评 估 流 程
未发现容量超负荷 1－3月定期 到医院就诊
发现容量超负荷 立即
容量超负荷的原因-非超滤因素
♣液体摄入过多 （水、盐） ♣患者依从性差 自行减少透析次数、延长留腹时间
容量超负荷的原因-非超滤因素
♣ 透析处方未及时调整
残肾功能下降 腹膜转运类型改变
未调整方案
♣ 机械性因素
透析液皮下渗漏 腹透管移位、堵塞、包裹
容量超负荷的原因-超滤因素
腹膜结构或功能改变
留腹时间延长 灌入容量 ↓ 透析液浓度↓
超滤↓
治疗方案是否合适
♣ 残余肾功能下降:是否调整透析处方 ♣ 腹膜功能定期检测:是否调整透析处方
留腹时间 透析液浓度
腹膜功能的评估－超滤功能的评估
4.25％腹透液，观察4h超滤量
＞400ml 临床再评估
＜400ml 评估小分子溶质的转运
评估小分子溶质的转运
保护残存肾功能
♣ 残余肾功能在液体平衡中发挥重要作用
♣ 避免应用肾毒性因素
氨基糖甙类抗生素 造影剂
♣ ACEI/ARB可以有效地保护残余肾功能
强化腹透中心管理
♣ 建立严格的随访、监测体系 ♣ 定期容量评估，调整治疗方案 ♣ 持续质量改进
容量超负荷的治疗 纠正可逆性的因素
♣ 加强腹膜透析患者的液体管理：限水、限盐 ♣ 解除机械性因素 ♣ 调整腹膜透析处方：增加透析次数、缩短留腹时间， 改变透析方式：APD/DAPD/NIPD，增加透析液浓度 ♣ 增加尿量
保护 RRF
液体 管理
保护 腹膜
控制 血糖
严格 管理
定 期 随 诊
避 免 肾 毒 性 药 物
水 钠 控 制
避免高浓 度腹透液 应用、防 治腹膜炎
积 极 降 糖
持 续 质 量 改 进
强化患者教育
♣ 了解控制液体和盐摄入的重要性 ♣ 宣教相关知识，知晓并发症的严重性 ♣ 掌握日常观察容量是否平衡的方法 ♣ 教会饮食成分和水钠摄入的计量方法
袢利尿剂应用
♣ 对肾功能恢复无作用
利尿剂组
对照组
♣ 尿量增加
Kidney Int. 2001,59(3):1128-33.
♣ 排钠增加
Perit Dial Int. 2003,23(4):339-47
根据腹膜转运功能，调整方案
D/Pcr >0.81
原发性高转运
腹膜炎
超滤衰竭
缩短留腹时间 增加透析次数 APD/DAPD/NIPD
概述
容量超负荷是腹膜透析患者常见的临床问题 180 长期容量 超负荷导致 高血压 左室肥厚 心力衰竭 110
合理评估容量状况，防治容量超负荷，至关重要。
内容提要
一．容量超负荷的原因 二．容量状况的评估 三．容量超负荷和超滤衰竭的处理
容量超负荷的原因
♣非超滤因素：RRF、水盐摄入、腹透方案、 患者依从性等 非腹膜本身的因素。 ♣超滤因素：腹膜本身结构或功能的改变 导致的腹膜超滤能力下降。
加强液体管理合理的水分和钠的摄入
♣ 维持目标体重 ♣ 无高血压者食盐量＜6 g/d ♣ 合并高血压者食盐量＜ 3 g/d
患者每天、医护人员定期进行容量监测和评估
保护腹膜功能
♣ 保护腹膜是预防超滤衰竭发生的关键 ♣ 避免避免腹膜暴露于生物不相容性透析液中 ♣ 防治腹膜炎
控制血糖水平
♣ 超滤依靠腹腔和血液中葡萄糖浓度梯度 ♣ 血糖高，引起口渴 ♣ 糖化血红蛋白：≤7.0%
误区 PD患者可以自由饮水 Байду номын сангаас水果、蔬菜、稀饭不是水
♣ 尿毒症患者的味蕾常较正常人迟钝
钠的摄入应定量而不是依据患者味觉的主观判断
机械性因素
♣ 腹透管移位 ♣ 腹透管堵塞 ♣ 腹透管包裹 ♣ 漏液
正 常
移 位
治疗顺应性
♣ 有无自行减少透析次数 ♣ 每次灌入透析液的容量 ♣ 透析液浓度 ♣ 留腹时间
腹膜平衡试验（PET)
D/Pcr <0.5
D/Pcr 0.5 —0.81
D/Pcr >0.81
腹膜有效 面积减少
机械 因素
重吸收 增加
水通道 障碍
原发高 转运
腹膜 炎
长期 透析
内容提要
一．容量超负荷的原因 二．容量状况的评估 三．容量超负荷和超滤衰竭的处理
容量超负荷的预防流程
容量超负荷预防
积极 宣教
治疗腹膜炎
转血液透析
D/Pcr ＜0.5
腹膜有效面积减少
联合或转为血液透析
0.5 ＜ D/Pcr ＜0.81
机械因素
重吸收增加
水通道障碍
积极纠正
增加透析剂 量及浓度或 改血透
换用艾考糊精透 析液或改血透
小结
♣ 容量超负荷：腹透患者非常常见的临床问题
非超滤性因素 超滤性因素
♣ 腹膜透析患者容量状况的评估
溶质转运快 葡萄糖的吸收快 有效渗透压梯度维持时间缩短
♣ 长期应用高糖腹透液或反复腹膜炎引起
超滤衰竭分型－ Ⅱ型
临床上少见
♣ 腹膜有效表面积或通透性严重下降 ♣ 溶质和液体转运均受限 ♣ 见于腹膜硬化、腹膜广泛粘连
超滤衰竭分型－ Ⅲ型
较少见
♣ 腹腔淋巴回吸收增加 ♣ 可与I型超滤衰竭同时存在