职能部门对患者安全相关督查(三)
医院患者安全督查制度
医院患者安全督查制度1. 引言医院是患者们寻求医疗服务的重要场所，保障患者的安全是医院的首要任务。
患者安全督查制度的建立和实施，对于提高医疗服务质量、预防医疗事故的发生具有重要意义。
本文档旨在规定医院患者安全督查制度的相关内容，以确保患者的权益和安全得到充分保障。
2. 背景医院患者安全督查制度的建立是基于以下考虑：1. 患者是医院的重要利益相关者，其安全需求得到满足是医院的重要任务。
2. 医疗事故的发生对患者和医院都造成严重影响，因此迫切需要建立有效的监督机制来预防医疗事故的发生。
3. 国家相关法律法规要求医院建立健全患者安全督察制度。
3. 目标和原则3.1 目标建立医院患者安全督查制度的目标是：- 提高医疗服务质量，保障患者的权益和安全；- 预防和减少医疗事故的发生；- 发现和解决潜在的安全风险，改进医疗服务流程。
3.2 原则医院患者安全督查制度遵循以下原则：- 法律合规原则：制度建立和实施应符合国家相关法律法规的要求。
- 以患者为中心原则：全面关注患者的权益和安全需求，确保医疗服务的质量和安全。
- 预防为主原则：通过制定有效的预防措施，减少安全风险和医疗事故的发生。
- 持续改进原则：根据患者和员工的反馈，不断改进和完善制度和流程。
4. 架构医院患者安全督查制度的架构包括以下方面：4.1 督查机构医院设立患者安全督查委员会，负责制定和审批患者安全督查制度的相关政策和规定，监督和评估制度的实施情况，并对患者安全事件进行调查和处理。
4.2 督查职责医院患者安全督查委员会的职责包括但不限于：- 监督医院各部门按照规定的安全标准和流程进行医疗服务；- 审查和改进医疗服务流程，防范和纠正可能导致医疗事故发生的风险；- 收集和分析医疗事故的数据，及时发现和解决潜在的安全风险；- 开展患者满意度调查，以及患者安全培训和宣传活动。
5. 实施方法医院患者安全督查制度的实施方法包括但不限于：- 建立患者安全督查人员的培训和评估机制，确保督查人员具备相关专业知识和技能；- 制定制度相关的工作流程和标准操作程序，明确各方责任和权限；- 建立并完善与患者安全督查相关的数据库和信息系统，以支持数据分析和管理；- 定期进行患者安全督查的内部和外部审核，对制度的有效性和执行情况进行评估和改进。
职能部门监督检查(门诊)
检查科室：检查时间：年月曰
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职能部门监督检査、反馈改进记录表。
职能部门对患者安全风险质量数据收集和分析报告
职能部门对患者安全风险质量数据收集和分析报告1、检查结果显示，仍有部分科室对核心制度落实不到位，主要是对医疗三级检诊、疑难、死亡病例讨论等条款执行不够严格。
由于相关人员对医疗核心制度的掌握不够牢靠，在医疗实务中对所产生的偏差，无法做到及时感知与纠正。
医务人员的日常医疗行为，具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，科主任及上级医师常因工作繁忙而顾此失彼，未能及时予以指导，造成现场质控流失。
2、病历书写不够严谨，集中表现在部分病例：首程诊断依据不足，鉴别诊断不充分，病程记录中，对药物的疗效及疾病转归缺乏讨论，改换重要医嘱原因未说明等。
总之，部分医师病案书写在完整性及内涵表达方面有待提高。
这主要是部分医务人员偏重于技术操作和诊疗结果，忽视了对医疗过程的记录，未能按要求完成病历书写，另外，客观上也存在对医疗文书书写能力把握的欠缺。
病历书写不及时、“知情告知”履行不充分、归档逾期现象较普遍，这跟科主任及部分人员对病历及时性、医患权益等重要性认识不足，责任心不够强有关；当然，院部对责任追究制的落实不够严格以及随着医院的扩张，医师超负荷运转也会导致这一问题变得突出。
3、科室质控与要求仍有不少差距，对一些“老问题”的解决似乎缺少对策，效果不显。
分析原因可能是被检科室对上级质控部门反馈的意见没有引起高度重视，没有进行认真分析，也未制定相应的整改措施并加以落实。
只有检验科、影像科科室质控执行较好，有日常质控工作记录。
4、对急诊科的建设作了专项自查，从结果看并不乐观，涉及的问题也主要是急诊病历书写、各种记录欠规范，在留观病历甲级率、诊断符合率及处方合格率方面的控制与要求有差距。
由于急诊科人员相对不固定，科室质控难以贯彻，其连续性也会受到一定的影响。
5、医务科，作为主管医疗质量的职能部门，医院的基础医疗质量存在如此突出的问题，责无旁贷。
主要是对科室的医疗质量管理指导不足，督查监管不到位。
但客观原因较多，主要有：1、职责不清。
医疗质量管理制度及实施办法
医疗质量管理制度及实施办法为实行全面质量管理工作，强化医疗质量，保障医疗安全，特制定盛京医院医疗质量管理制度及实施办法。
一、医务部在医院质量管理委员会的指导下具体负责医疗质量控制管理工作。
二、环节质量管理的依据主要是医疗管理核心制度，主要体现在运行病历及科室各种登记本中。
三、各科室须坚持首诊、首科负责制，严格执行查房制度、医嘱制度、各种病例讨论制度、危重病人抢救、报告制度、手术分级管理规范、会诊制度、分级护理制度、病例书写与管理制度、交接班制度和临床用血管理制度，努力落实各种谈话、告知制度、转科转诊制度、消毒灭菌和隔离制度，合理使用抗菌药物，主动做好“危急值”报告、药物不良反应报告、差错纠纷等不良事件报告、医院感染病例报告和传染病疫情报告等各种报告工作。
四、不断加强医疗环节质量的“四重点”管理工作。
（一）不断加强急诊科、手术科室等“重点部门”的质量管理工作。
1．不断加强急诊科管理，努力抓好急救抢救工作，做好急诊人员、设备、药品等管理工作。
定期检查急救药品、急救器材准备情况及“绿色通道”畅通情况，定期组织急诊抢救演练，提高医院应急能力。
2．规范手术科室管理。
各手术科室须严格落实“手术分级管理规范”、“围手术期管理制度”及“手术安全核查制度”，做好手术安全管理工作，保证手术质量。
（二）不断加强以新入院患者、急危重症患者、特殊患者为重点的“重点患者”管理。
1．对新入院的患者，接诊医师需及时作出处理，并做好病程记录工作，严格落实交接班制度和查房制度。
2．对急危重症患者，要做好抢救工作，抢救时需有住院总医师或副主任及以上医师在场指导抢救工作，确保抢救质量，并及时报告医务部。
3．对于病情疑难、复杂，不能及时确诊或有效治疗的患者，各科室需严格执行疑难、危重病例讨论制度，必要时请外援专家参加讨论。
4．对于“三无”患者，各科室需按照医院无主患者就医管理的相关规定进行医疗救治工作，畅通绿色通道，保证救治质量。
（三）切实加强以有创诊疗、临床用血等诊疗环节的为重点的“重点环节”质量管理工作。
患者安全巡视制度
患者安全巡察制度一、背景和目的为了进一步加强医院的患者安全管理工作，保障患者的人身安全和权益，提高医疗服务质量，特订立本《患者安全巡察制度》。
本制度旨在建立科学、规范、全面的患者安全检查制度，确保医院各相关部门和人员依照规定进行巡察，并及时发现和解决存在的患者安全隐患，保护患者的生命安全与合法权益。
二、适用范围本制度适用于医院内全部科室、部门和相关工作人员，包含但不限于医生、护士、行政人员、保洁员等。
三、患者安全巡察的内容和方式1.患者安全巡察的内容：（1）医院环境卫生巡察：包含走廊、病房、候诊区、手术室等医疗活动场合的卫生情况巡察，检查卫生清洁情况、垃圾分类处理、消毒设备配备等情况。
（2）医疗设备巡察：检查各类医疗设备的正常运行情况，包含器械、监护设备、手术器械等，并核对设备使用记录是否规范。
（3）患者用药巡察：检查患者的用药情况，包含用药时段、用药方式、药物剂量等，确保患者用药安全。
（4）患者护理巡察：检查患者的护理情况，包含患者的生活护理、病情察看、护理措施实施等，确保患者得到规范的护理服务。
2.患者安全巡察的方式：（1）定期巡察：由各科室派遣专人进行定期巡察，依据医院的巡察计划进行，确保每个科室都能得到适当的巡察。
（2）临时巡察：针对特殊情况或突发事件，医院管理负责人或院内相关部门负责人可以组织临时巡察人员进行及时检查和处理。
（3）随机巡察：由医院质控中心或相关负责人进行随机抽查，对医院各科室进行巡察，发现问题及时矫正。
四、患者安全巡察的细则和要求1.巡察人员选择与要求：（1）巡察人员应具备相应的医学知识和专业背景，能够熟识巡察内容和要求。
（2）巡察人员应接受医院患者安全教育培训，了解患者安全管理的基本知识和操作要求。
（3）巡察人员应保持巡察记录的客观真实，不得隐瞒、窜改或捏造巡察情况。
2.巡察频次和时间：（1）医院应依据患者安全管理的需要确定巡察频次，一般不低于每周一次。
（2）每次巡察的时间应依据医院规模和科室特点合理布置，确保充分检查各项内容。
医疗安全
预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。
的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。
【B】符合“C”，并1.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。
2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
MICUPICUNICU医务科质控科【A】符合“B”，并持续改进有成效。
MICUPICUNICU4.14.7有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。
4.14.7.1 实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。
【C】1.有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。
2.医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测。
重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应。
有原始记录。
3.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。
4.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。
药剂科【B】符合“C”，并1.有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。
2.对严重用药错误报告有分析，有整改措施。
3.建立药品不良事件报告信息平台。
药剂科【A】符合“B”，并1.临床医师有路径可及时获得“药品不良反应与药害事件”信息。
2.统一管理“药品不良事件与医疗安全（不良）事件报告”信息平台。
药剂科。
患者安全目标督查分析
患者安全目标督查分析一、督查分析目标的制定针对患者安全目标的督查分析，首先要明确目标。
一般来说，患者安全目标主要包括以下几个方面：1.防范和降低医源性感染的发生率；2.避免发生药物误用、输血反应等医疗事件；3.提高手术安全，预防手术并发症的发生；4.加强医疗器械的管理和使用，防止医疗器械事故的发生；5.管理和使用放射源和放射性药物，提高放射治疗安全性；6.加强患者隐私保护，防止患者信息泄露；7.提高患者参与和满意度，加强患者的权益保护；8.强化医疗质量评估和持续改进机制。
二、督查分析方法的选择对于患者安全目标的督查分析，可以采取以下方法：1.文件资料的分析：对相关的文件和记录进行细致的梳理和分析，比如医疗事故报告、质量控制报告、满意度调查等；2.现场检查和观察：通过对医疗机构的现场检查和患者就诊过程的观察，发现医疗过程中存在的问题和风险点；3.数据分析和指标评估：通过统计分析医疗质量指标、安全目标指标和患者满意度指标，发现问题和趋势；4.专家访谈和评审：邀请相关专家参与，通过访谈和评审的方式，获取专业意见和建议。
三、督查分析结果的总结对患者安全目标的督查分析结果进行总结，要综合考虑各个方面的情况，确定问题的严重程度和改进的优先级。
一般来说，可以按照以下方式进行总结：1.确定主要问题和风险点：对督查分析中发现的问题和风险点进行汇总，列出主要问题清单；2.评估问题的严重程度：根据问题的影响程度和发生频率，评估问题的严重程度，确定改进的优先级；3.分析问题的原因：对问题进行原因分析，明确造成问题的原因和障碍；4.提出改进措施：针对每个问题，提出相应的改进措施和解决方案；5.制定改进计划：结合医疗机构的实际情况和资源，制定改进计划，并明确责任人和时间节点；6.监测改进效果：对改进措施和计划的实施效果进行监测和评估，及时调整和改进。
四、督查分析结果的应用1.向医疗机构管理层和相关工作人员反馈督查分析结果，提醒和督促改进工作；2.在医疗质量管理会议中，对督查分析结果进行汇报，促使决策和行动；3.制定患者安全管理制度和规范，强化措施的可操作性和可落实性；4.开展相关培训和教育，提高医务人员的安全意识和操作能力；5.加强内部审计和外部评审，对医疗质量和患者安全进行全面评估；6.与患者和患者家属加强沟通和交流，提高患者满意度和参与度；7.不断总结经验和改进措施，形成良好的质量改进机制。
十八项医疗质量安全核心制度专项督查方案丨杏林职苑
十八项医疗质量安全核心制度专项督查方案丨杏林职苑【专项督查方案】导语：医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。
制度的生命力在于执行。
杏林职苑编制的《十八项医疗质量安全核心制度专项督查方案》，包括督查范围、督查部门、督查方式、督查周期、督查标准和督查要求等六部分，并附《督查表》，旨在为医疗机构落实医疗质量安全核心制度提供一个管理方案样本。
目录一、督查范围二、督查部门三、督查方式四、督查周期五、督查标准六、督查要求附件：十八项医疗质量安全核心制度督查表为贯彻落实《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等文件要求，进一步加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，结合我院实际，特制定《医疗质量安全核心制度督查方案》。
一、督查范围全院临床科室、医技科室。
二、督查部门医务部牵头，联合质控办、护理部、设备科、感控管理科、输血科、药学部、信息科、门诊办等职能部门，定期开展核心制度督查工作。
三、督查方式督查采取“听、查、看、评”的方式进行，严格对照督查标准，全面掌握医疗质量安全核心制度落实情况及存在问题。
四、督查周期每季度开展一次督查。
五、督查标准（一）制度管理（10分）1.考核要点（1）成立科室管理小组，有职责分工；（2）有专项培训资料（通知、签到、现场全景照片、PPT节选、会议记录、考核试卷）；（3）有核心制度学习记录和活动记录。
2.考核方法（1）没成立管理小组扣3分，职责不清扣1-2分；（2）培训资料不全扣1-5分；（3）没有记录扣3分，记录不完整扣1-2分。
（二）制度知晓度（10分）1.考核要点全科医务人员制度知晓率应达到100%。
2.考核方法抽查2名医师，每人至少考核2项，核心制度基本不了解，每人扣5分，掌握不全面每人扣1-3分。
（三）首诊负责制度（10分）1.考核要点（1）首诊医师接诊患者及时，不得推诿患者；（2）首诊医师完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的检查、处置及抢救工作；（3）急危重症患者先抢救再办理入院手续；（4）危重、体弱、残疾的患者进一步检查或转诊（科）或入院，必须有医护人员护送；（5）转诊（科）病例需先会诊再转诊。
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职能部门对患者安全相关督查
1. 在诊疗活动中严格执行“查对制度”至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份确保对正确的患者实施正确的操作。
职能部门对查对制度落实工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。
2.完善关键流程急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程的患者识别措施健全转科交接登记制度。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。
3. 使用“腕带”作为识别患者身份的标识主要针对ICU、新生儿科室手术室、急诊室等重点科室以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。
4. 定开具完整的医嘱或处方。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。
5. 有紧急抢救的情况下必要时可口头下达临时医嘱护士应对口头临时医嘱完整重述确认在执行时双人核查事后及时补记。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。
6. 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。
7. 有危机值报告制度与处臵流程。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。
8. 有手术患者术前准备的相关管理制度。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。
9. 有手术部位识别标示相关制度与流程。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。
10.手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。
11. 按照手卫生规范正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈。
12. 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。
13. 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施
14. 对高浓度电解质、易混淆听似、看似、一品多规或多剂型药品如在病区储存则必须做到专柜加锁有高危药品的标识做到全院统一“警示标识”。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。
15. 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序并由转抄和执行者签名确认。
职能部门对上述工作进行督导、检
查、总结、反馈有改进措施。
16.根据医院实际情况确定“危急值”项目建立“危急值”管理制度与工作流程职能部门定期每年至少一次对“危急值”报告制度的有效性进行。
17. 有压疮险评估与报告制度有压疮诊疗及护理规范职能部门有督促、检查、总结、反馈有改进措施。
18. 落实预防压疮的护理措施职能部门有督促、检查、总结、反馈有改进措施。
19.针对患者疾病诊疗为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。
职能部门对患者参加医疗安全活动有监管有持续改进
20.主动邀请患者参与医疗安全活动。
职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈并提出整改措施。