模板安装分项工程检验批质量检验记录表
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GB50204-模板安装检验批质量验收记录
验收项目
设计请求及规范划定
最小/现实抽样数目
位检讨记载
检讨成果
主控
项目
1
模板和支架材料质量
/
及格证2份,材料出场磨练记载2份,出场磨练及格
√
2
现浇混凝土模板及支架的装配质量
/
全数检讨,装配稳固.稳固,相符模板施工计划请求
√
3
后浇带处的模板及支架自力设置
/
共2处,全数检讨,后浇带模板及支架自力设置
√
4
10
/
/
相邻两板概况高下差mm
2பைடு நூலகம்
/
抽查3处,及格3处
100%
概况平整度mm
5
/
抽查6处,及格6处
100%
施工.分包单位检讨成果
专业工长：
项目专业质量检讨员：
年 月 日
监理单位验收结论
专业监理工程师：
年 月 日
模板装配磨练批质量验收记载 【1 】
单位（子单位）工程名称
溢流坝.廊道加固及从属
分部（子分部）工程名称
主体工程/混凝土构造
分项工程名称
模板
施工单位
河南省水利第二工程局
项目负责人
磨练批容量
分包单位
/
分包单位
项目负责人
/
磨练批部位
右岸桥头堡一层梁板
施工履行尺度名称及编号
《混凝土构造工程施工质量验收规范》GB50204-2015
√
5
固定在模板上的预埋件和预留孔洞
/
抽查3间,预留孔洞模板固定稳固
√
6
预埋件和预留孔洞的装配许可误差
预埋中间线地位
3
/
/
设计请求及规范划定
最小/现实抽样数目
位检讨记载
检讨成果
主控
项目
1
模板和支架材料质量
/
及格证2份,材料出场磨练记载2份,出场磨练及格
√
2
现浇混凝土模板及支架的装配质量
/
全数检讨,装配稳固.稳固,相符模板施工计划请求
√
3
后浇带处的模板及支架自力设置
/
共2处,全数检讨,后浇带模板及支架自力设置
√
4
10
/
/
相邻两板概况高下差mm
2பைடு நூலகம்
/
抽查3处,及格3处
100%
概况平整度mm
5
/
抽查6处,及格6处
100%
施工.分包单位检讨成果
专业工长：
项目专业质量检讨员：
年 月 日
监理单位验收结论
专业监理工程师：
年 月 日
模板装配磨练批质量验收记载 【1 】
单位（子单位）工程名称
溢流坝.廊道加固及从属
分部（子分部）工程名称
主体工程/混凝土构造
分项工程名称
模板
施工单位
河南省水利第二工程局
项目负责人
磨练批容量
分包单位
/
分包单位
项目负责人
/
磨练批部位
右岸桥头堡一层梁板
施工履行尺度名称及编号
《混凝土构造工程施工质量验收规范》GB50204-2015
√
5
固定在模板上的预埋件和预留孔洞
/
抽查3间,预留孔洞模板固定稳固
√
6
预埋件和预留孔洞的装配许可误差
预埋中间线地位
3
/
/
5.12.2 预制构件模板安装工程检验批质量验收记录
16
预留洞
中心位移
≤10
mm
截面尺寸偏差
0～10
注：L2为构件长度。
施工单位
检查结果
项目专业质量检查员：年月日
总承包单位
检查结果
项目专业工程师：年月日
监理（建设）
单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）年月日
2
模板及支架用材料
模板及支架用材料的技术指标应符合国家现行有关标准的规定。进场时应抽样检验模板和支架材料的外观、规格和尺寸
一
般
项
目
1
模板安装要求
（1）模板的接缝应严密。
（2）模板内不应有杂物、积水或冰雪等。
（3）模板与混凝土的接触面应平整、清洁。
（4）用作模板的地坪、胎膜等应平整、清洁，不应有影响构件质量的下沉、裂缝、起砂或起鼓。
续表
类别
序号
检验项目
质量标准
单位
施工单位自检记录
监理（建设）
单位验收记录
一
般
项
目
5
预埋件制作、安装
应符合本部分附录B的规定
6
长度
板、梁
±4
mm
薄腹梁、桁架
±8
柱
-10～0
墙 板
-5～0
7
宽度
板、墙板
-5～0
mm
梁、薄腹梁、 桁架、柱
-5～2
8
高（厚）度
板
-3～2
mm
墙 板
-5～0
梁、薄腹梁、 桁架、柱
-5～2
9
侧向弯曲
梁、板、柱
L2/1000，且≤15mm
mm
墙板、薄腹梁、桁架
预留洞
中心位移
≤10
mm
截面尺寸偏差
0～10
注：L2为构件长度。
施工单位
检查结果
项目专业质量检查员：年月日
总承包单位
检查结果
项目专业工程师：年月日
监理（建设）
单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）年月日
2
模板及支架用材料
模板及支架用材料的技术指标应符合国家现行有关标准的规定。进场时应抽样检验模板和支架材料的外观、规格和尺寸
一
般
项
目
1
模板安装要求
（1）模板的接缝应严密。
（2）模板内不应有杂物、积水或冰雪等。
（3）模板与混凝土的接触面应平整、清洁。
（4）用作模板的地坪、胎膜等应平整、清洁，不应有影响构件质量的下沉、裂缝、起砂或起鼓。
续表
类别
序号
检验项目
质量标准
单位
施工单位自检记录
监理（建设）
单位验收记录
一
般
项
目
5
预埋件制作、安装
应符合本部分附录B的规定
6
长度
板、梁
±4
mm
薄腹梁、桁架
±8
柱
-10～0
墙 板
-5～0
7
宽度
板、墙板
-5～0
mm
梁、薄腹梁、 桁架、柱
-5～2
8
高（厚）度
板
-3～2
mm
墙 板
-5～0
梁、薄腹梁、 桁架、柱
-5～2
9
侧向弯曲
梁、板、柱
L2/1000，且≤15mm
mm
墙板、薄腹梁、桁架
DLT52101检验批记录表
施工单位
检查结果
项目专业质量检查员：项目专业技术负责人：年月日
监理（建设）
单位验收结论
专业监理工程师：
(建设单位项目专业技术负责人)年月日
混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表
编号：
单位（子单位）
工程名称
分部（子分部）
工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准
名称及编号
专业工长
（施工员）
监理（建设）
单位验收记录
主控项目
1
模板及其支架
应符合第5.10.1条
2
上、下层支架的支柱
应符合第5.10.1条
3
隔离剂
应符合第5.10.1条
一般项目
1
模板安装要求
应符合第5.10.1条
2
地坪、胎膜
应符合第5.10.1条
3
跨度≥4m的梁、板起拱度
设计有要求
应符合第5.10.1条
设计无要求
应符合第5.10.1条
应符合第5.10.10条
一般项目
1
矿物掺合料质量
应符合第5.10.10条
2
粗细骨料质量
应符合第5.10.10条
3
拌制用水质量
应符合第5.10.10条
4
配合比鉴
定及验证
应符合第5.10.10条
5
施工配合比
应符合第5.10.10条
施工单位
检查结果
项目专业质量检查员：项目专业技术负责人：年月日
监理（建设）
±10
mm
9
宽、高度偏差
±5
mm
10
受力钢筋
检查结果
项目专业质量检查员：项目专业技术负责人：年月日
监理（建设）
单位验收结论
专业监理工程师：
(建设单位项目专业技术负责人)年月日
混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表
编号：
单位（子单位）
工程名称
分部（子分部）
工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准
名称及编号
专业工长
（施工员）
监理（建设）
单位验收记录
主控项目
1
模板及其支架
应符合第5.10.1条
2
上、下层支架的支柱
应符合第5.10.1条
3
隔离剂
应符合第5.10.1条
一般项目
1
模板安装要求
应符合第5.10.1条
2
地坪、胎膜
应符合第5.10.1条
3
跨度≥4m的梁、板起拱度
设计有要求
应符合第5.10.1条
设计无要求
应符合第5.10.1条
应符合第5.10.10条
一般项目
1
矿物掺合料质量
应符合第5.10.10条
2
粗细骨料质量
应符合第5.10.10条
3
拌制用水质量
应符合第5.10.10条
4
配合比鉴
定及验证
应符合第5.10.10条
5
施工配合比
应符合第5.10.10条
施工单位
检查结果
项目专业质量检查员：项目专业技术负责人：年月日
监理（建设）
±10
mm
9
宽、高度偏差
±5
mm
10
受力钢筋
分项工程质量验收记录表(模板)
土方开挖分项工程质量验收记录表
注：地基基础、主体结构工程的分项工程质量验收不填写“分包单位”、“分包项目经理”。
土方回填分项工程质量验收记录表
注：地基基础、主体结构工程的分项工程质量验收不填写“分包单位”、“分包项目经理”。
模板分项工程质量验收记录表
注：地基基础、主体结构工程的分项工程质量验收不填写“分包单位”、“分包项目经理”。
钢筋分项工程质量验收记录表
注：地基基础、主体结构工程的分项工程质量验收不填写“分包单位”、“分包项目经理”。
模板及支架检验批质量验收记录表(完成)
［墩台］
模板及支架检验批质量验收记录表
主控项目
1．模板及支架的材料质量及结构必须符合施工工艺设计要求。
检验数量：施工单位、监理单位全部检查。
检验方法：观察和尺量。
2．模板安装必须稳固牢靠，接缝严密，不得漏浆。
模板与混凝土的接触面必须清理干净并涂刷隔离剂。
浇筑混凝土前，模型内的积水和杂物应清理干净。
检验数量：施工单位、监理单位全部检查。
检验方法：观察。
3．拆除承重模板及支（拱）架时的混凝土强度应符合设计要求。
当设计无要求时，混凝土强度应符合下表的规定。
拆除承重模板时混凝土强度要求
检验数量：施工单位、监理单位全部检查。
检验方法：施工单位拆模前进行一组同条件养护试件强度试验。
监理单位检查强度试验报告或见证试验。
一般项目
1．模板及支架的允许偏差和检验方法应符合下表的规定。
墩台模板允许偏差和检验数量、检验方法
滑动钢模板允许偏差和检验数量、检验方法
爬模允许偏差和检验数量、检验方法
2．拆除非承重模板时，混凝土强度应保证其表面及棱角不受损伤。
检验数量：施工单位全部检查。
检验方法：观察。
模板安装检验批质量验收记录
（5）对清水混凝土及装饰混凝土构件，应使用能达到设计效果的模板
5
中心线垂直偏差
≤15
mm
一般
项目
1
隔离剂的品种和涂刷方法
品种和涂刷方法应符合施工方案的要求。隔 离剂不得影响结构性能及装饰施工；不得沾污 钢筋、预应力筋、预埋件和混凝土接槎处；不 得对环境造成污染
2
多层连续支模
应符合施工方案的规定。上下层模板支架的 竖杆宜对准。竖杆下垫板的设置应符合施工方 案的要求
≤10
mm
13
标高
±10
mm
14
烟道预 埋螺栓
中心线位置
≤2
mm
15
顶标高
0～＋ 10
mm
16
预埋暗榫偏差
≤20
mm
总承包单位检查结果
项目专业工程师：
年 月 日
施工单位检查结果
项目专业质量检查员：
年 月 日
监理（建设）
单位验收结
论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）年月日
3
模板的外观质量
板面平整，无卷边、翘曲、孔洞等
4
模板内部清理
干净无杂物
5
模板与混凝土接触面
无粘浆、隔离剂涂刷基本均匀
6
半径偏差
-5～+20
mm
7
模板表面平整度
≤5
mm
8
两邻模板高低
偏差
≤3
mm
9
同层模板上口
标高差
≤30
mm
10
筒壁厚度偏差
≤5
mm
11
预留孔洞、预埋铁件
截面尺寸偏差
0～10
mm
5
中心线垂直偏差
≤15
mm
一般
项目
1
隔离剂的品种和涂刷方法
品种和涂刷方法应符合施工方案的要求。隔 离剂不得影响结构性能及装饰施工；不得沾污 钢筋、预应力筋、预埋件和混凝土接槎处；不 得对环境造成污染
2
多层连续支模
应符合施工方案的规定。上下层模板支架的 竖杆宜对准。竖杆下垫板的设置应符合施工方 案的要求
≤10
mm
13
标高
±10
mm
14
烟道预 埋螺栓
中心线位置
≤2
mm
15
顶标高
0～＋ 10
mm
16
预埋暗榫偏差
≤20
mm
总承包单位检查结果
项目专业工程师：
年 月 日
施工单位检查结果
项目专业质量检查员：
年 月 日
监理（建设）
单位验收结
论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）年月日
3
模板的外观质量
板面平整，无卷边、翘曲、孔洞等
4
模板内部清理
干净无杂物
5
模板与混凝土接触面
无粘浆、隔离剂涂刷基本均匀
6
半径偏差
-5～+20
mm
7
模板表面平整度
≤5
mm
8
两邻模板高低
偏差
≤3
mm
9
同层模板上口
标高差
≤30
mm
10
筒壁厚度偏差
≤5
mm
11
预留孔洞、预埋铁件
截面尺寸偏差
0～10
mm
现浇结构模板安装分项工程质量验收记录
1
承台，基础梁 ～ 轴
√
检 查 Байду номын сангаас 论
所含检验批无遗漏，各检验批所覆盖的区段和所含内容无遗漏，全部符合要求，本分项符合要求。
项目专业技术负责人：
2003年5月28日
验 收 结 论
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
注：1、不涉及全高垂直度检查、无特殊要求的分项工程使用本表表（分项A类）。
现浇结构模板安装分项工程质量验收记录
桂建质（分项A类）
工程名称
金地世家·南宁仙葫电器城12#楼
分部工程
名 称
地基与
基 础
检验批数
1
施工单位
江苏省第一建筑安装有限公司 南宁分公司
项目经理
鞠毅军
项目技术负责 人
丁建明
分包单位
分包单位负责人
分包项目
经 理
序号
检验批部位、区段
施工单位检查评定结果
监理（建设）单位验收结论
承台，基础梁 ～ 轴
√
检 查 Байду номын сангаас 论
所含检验批无遗漏，各检验批所覆盖的区段和所含内容无遗漏，全部符合要求，本分项符合要求。
项目专业技术负责人：
2003年5月28日
验 收 结 论
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
注：1、不涉及全高垂直度检查、无特殊要求的分项工程使用本表表（分项A类）。
现浇结构模板安装分项工程质量验收记录
桂建质（分项A类）
工程名称
金地世家·南宁仙葫电器城12#楼
分部工程
名 称
地基与
基 础
检验批数
1
施工单位
江苏省第一建筑安装有限公司 南宁分公司
项目经理
鞠毅军
项目技术负责 人
丁建明
分包单位
分包单位负责人
分包项目
经 理
序号
检验批部位、区段
施工单位检查评定结果
监理（建设）单位验收结论
苏 DL9.1.5.3模板工程(模板安装)分项工程检验批质量验收记录
轴线偏位（mm）
10
14 5 2 0 9 8 4 4 7 9
8 88.89
顶面高程（mm）
2，-5 2.2 -2 0 1 -1 0 1 -5 -3 9
8 88.89
平均合格率（%）
88.89
检验结论
主控项目全部合格，一般项目符合设计及施工规范要求
项目质量检查员：
年月日
监理（建设）单位意见
监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人）：
5，-10
6 2 -9 -2 4 -8 0 0 2
9
8 88.89 8 88.89
高程（mm）
±5
7 4 5 -5 4 2 5 2 -4 9
8 88.89
2
预埋件
偏位（mm） ≤15
8 0 3 18 3 1 6 4 0
9
8 88.89
相邻两板 刨光模板
2
表面高差 钢模板
（mm） 不刨光模板
4
1 1 1 1 1 1 1 1 2.4 9 0 0 1 2.1 2 2 1 0 0 9 333513212 9
8 88.89 8 88.89 8 88.89
刨光模板
基 表面平整度 （mm）
钢模板
≤3
不刨光模板
≤5
121203314 9 411000111 9 027321112 9
8 88.89 8 88.89 8 88.89
础
轴线偏位 （mm）
杯槽中心线
≤10
5 8 0 12 7 3 3 7 1
9
杯槽底面高程（支撑面） （mm）
检查结果／实测点偏差值或实测值
1
模板安装允许偏差
固定在模板上的预埋件、预留孔内模不得遗 漏，且应安装牢固。
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4
4
100
4
4
100
许
杯槽宽度① +20,0
偏
轴线偏位
杯槽中心线① ≤10 7 9 9 7
杯槽地面高程（支撑面）① +20,-10
差
高程
±5
预埋件①
偏位
≤15
4
4
100
平均合格率（%）
98
检验结论
检验合格
监理（建设） 单位意见
经检查符合设计及规范要求，验收合格。 专业监理工程师：
注：①发生此项时使用。
检查结果/实测点偏差值或实测值
模板、支架和拱架制作及安装应符合施工设计图 （施工方案）的规定，且稳固牢靠，接缝严密，立 柱基础油足够的支撑面和排水、防冻融措施
符合设计及规范要求，安装稳固，接缝严密，表面清洁
一般项目（CJJ1-2008 第14.2.3条1款）
检查结果/实测1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
应测 点数
合格 点数
合格率 （%）
相邻两板
模
表面高差
刨光模板 钢模板 不刨光模板
≤2 1 1 1 0 ≤4
4
4
100
板 安 表面平整度
刨光模板 钢模板
≤3 2 1 2 0 3 4 1 3 1 1 10
9
90
装
允
断面尺寸
不刨光模板 宽度 高度
≤5 +10 3 10 7 7 +10 3 7 6 8
年月日
SG
模板安装分项工程检验批质量检验记录
工程名称
南江县红塔新区横三路西段市政工程
施工单位
四川业鑫建筑工程有限公司
单位工程名称
分部工程名称
挡土墙 墙身
分项工程名称
模板安装
验收部位
R～S段第一仓
工程数量
30.28 ㎡
项目经理
技术负责人
制表人
施工负责人
质量检验员
交方班组
接方班组
检验日期
年月日
主控项目(CJJ2-2008 第5.4.1条)