2016年第1季度病历质量总结

合集下载

病历质量工作总结

病历质量工作总结病历质量是医疗机构管理工作中非常重要的一个方面，直接关系到医疗质量和医院的声誉。

经过一段时间的努力，我对病历质量工作有了更深入的了解和认识，同时也取得了一些成绩。

首先，在病历书写方面，我严格按照规范要求进行书写，确保书写的内容准确、完整、清晰。

我认真核对医院提供的各类表单和模板，保证填写的内容与之一致，并及时录入相关信息，防止遗漏和错误。

其次，在病历内容方面，我加强了对病历记录规范化的要求。

在每一次病历书写前，我先进行资料搜集和整理，确保获取到病历需要的所有信息。

在书写过程中，我尽量避免冗余的文字和描述，力求简洁明了。

我注重对主要病史、体征、检查结果、诊断和治疗过程等关键信息的记录，确保病历的完整性和可读性。

再次，在病历的审核方面，我加强了对病历的审核工作。

我仔细阅读每一份病历，对书写不规范、信息不完整或错误的地方进行指正。

我注重对病历中涉及到的各类医疗操作的合理性和合规性进行评估。

在发现问题时，我及时向医生进行反馈，提出改进建议，并适时进行再次审核。

此外，我在病历的质量改进方面也付出了努力。

我参与了病历质量评审的工作，结合评审结果，我针对常见的问题进行汇总和分析，并与医生、护士进行沟通和交流。

我意识到病历质量改进需要一个长期的过程，我会继续关注问题的发生和解决情况，推动改进措施的落实。

总的来说，通过一段时间的努力和实践，我对病历质量工作有了更深入的了解和认识。

我严格按照规范要求进行病历书写，确保书写的内容准确、完整、清晰。

我注重病历内容的规范化，确保病历的完整性和可读性。

我加强了对病历的审核工作，提出改进建议，并参与病历质量评审的工作。

在未来的工作中，我将继续关注病历质量的问题，推动改进措施的落实，为医院的病历质量工作做出更大的贡献。

病历质量季度总结[1]1400字

病历质量季度总结[1]1400字病历质量是医院服务质量的重要指标，直接关系到医患关系和医院声誉。

为了进一步提高医院的病历质量，我院每个季度都会对病历进行一次总结和评估。

以下是我院本季度病历质量季度总结。

一、病历完整性本季度，我院病历完整性得到了显著提升。

除少数病历存在病历书写不规范或遗失部分资料问题外，病历整体完整率达到了80%以上。

对于不规范的病历，我们已经制定了严格的规范标准，定期开展病历书写培训以提高医护人员的写作水平。

但是，还需要注意加强病历操作流程标准化的建设，防止发生资料遗漏等问题。

二、诊断病历的诊断是诊断和治疗的重要依据，它的准确性直接影响患者治疗效果。

本季度，我们对病历的诊断进行了严格的评估，发现了一些问题。

主要原因是医生们没有根据患者症状充分评估和辅助检查结果进行综合诊断，导致诊断不准确。

为了避免这种情况发生，我们要严格要求医生对每个病例进行特别认真的思考和分析，充分考虑初步诊断、鉴别诊断、辅助检查和转运情况等因素，最终给出合理的诊断。

三、病程记录病程记录反映了病情变化，为医生判断患者病情提供了有力的依据。

本季度病历的病程记录造假率有所降低，记录内容也更为详尽。

在病历的书写方面，我们要求医生严格按照病程规范书写，记录严谨，内容详细。

对发现的记录不实的病历，我们根据相关规定进行了惩罚。

四、治疗过程和效果治疗过程和效果是评估医生诊疗水平的重要指标。

本季度，我们发现医生们在治疗方面存在一些问题，其中包括过度开药、用药不当等。

为了解决这个问题，我们将在培训中强调“临床路径”方法，指导医生规范用药，坚持以患者为中心，全面提高临床医生的治疗水平。

从以上总结可以看出，我院在病历质量方面还存在一些问题。

为了不断提高病历质量，我们将采取以下措施：1.坚持病历规范化书写要求，对书写不规范的医护人员进行培训和指导。

2.组织开展病历例会和诊断讲座等教育活动，提高医生对病例的诊疗水平。

3.严格按照病历操作流程标准化的要求，确保病历不出现遗漏现象。

2016.1病历分析

临床药学室2016年1月份住院病历分析总结临床药学室共抽查2016年1月份出院病历900份，在抽查的病历中普遍存在的问题有：中药汤剂用法不当，中药汤剂医嘱与病程记录不一致，药物使用无指征，围手术期抗菌药物使用不当，药物剂量过小，抗菌药物使用方法不当等。

一：中药方面用药不合理情况中药汤剂用法不当内分泌一某患者（20080315，周克飞）、心科某患者（20080610，王卫国）、肝病科某患者（20079529，周永志），汤剂医嘱中“黑附子”均未注明“先煎”。

骨一某患者，病历号为20081028，医师为刘志久，诊断为腰痛（气滞血瘀）。

分析：含有“生川乌、生草乌”的“外洗方”写成“煎服”。

肿瘤科某患者（20080077，张云瑞）和肝病科某患者（20081044，王彦峰）同一天开具两种中药汤剂，应该是其中一种汤剂用量书写有误。

中药汤剂医嘱与病程记录不一致脑一某患者，病历号为20080244，医师为张丹，中医诊断为中风、中经络（风痰淤阻）。

治则为活血化瘀，化痰通络。

分析：汤剂医嘱中1.4日对处方进行调整，但病程记录中未体现。

脑二某患者，病历号为20080589，医师为吴银玲，中医诊断为眩晕（痰瘀阻窍），治则为活血化痰，通络开窍，方选“涤痰汤合通窍活血汤加减”，但1.5日汤剂医嘱中选的是天麻钩藤汤；1.7日和1.13日调整方剂，病程记录中仍是“涤痰汤合通窍活血汤加减”。

分析：汤剂医嘱与治则和病程记录不符。

脑二某患者，病历号为20081311（医师为张天华）和20081546（医师为吴银玲），汤剂医嘱与病程记录不符。

二、西药和中成药方面用药不合理情况药物使用无指征骨二某患者，病历号为20081505，医师为袁光辉，诊断为左侧桡骨远端骨折（粉碎性）合并尺骨茎突骨折，1.19日所行手术为左桡骨远端粉碎性骨折撬拨复位、经皮钳夹复位、骨折外固定架固定术，用药奥美拉唑钠针60mg + NS 100mlivgtt qd 1.19-1.28。

病历质量季度总结[1]1400字

病历质量季度总结[1]1400字病历质量是医疗服务能力的重要体现，一份高质量的病历可以为医疗行为提供有力的支撑和保障。

因此，定期对病历质量进行季度总结，对于诊疗的安全和有效、医职人员的素质提升、医疗机构的信誉维护都具有重要的意义。

一、评价指标要评估病历质量，需要确定一套评价指标。

在制定评价指标时，应以病历内容的真实性、完整性、规范性、科学性等为重点，同时要综合考虑病历书写的规范程度、医职人员的专业知识和技术水平、医疗机构的管理水平等因素。

下面是具体的几个评价指标：1.病历内容的真实性。

医生在写病历时需尽可能详实、准确地记录患者的病情、治疗过程和医嘱等信息，如果发现有丝毫造假行为，必须严格按照医院相关规定进行处理。

2.病历内容的完整性。

一份完整的病历应该包含病史、体格检查、诊断、治疗方案、疗效跟踪、出院记录等环节，每个环节都需要有详细的记录，以保证整个病历内容的完整性。

3.病历书写的规范程度。

病历最基本的要求就是书写要规范，且语言清晰、简明易懂，符合医学术语的准确使用要求。

医生在书写时应该遵循一定的格式和规范，不得随意涂改、抹掉病历信息。

4.医职人员的专业知识和技术水平。

医生在写病历时，应该具有足够的专业知识和技术水平，不得存在疏漏或者错误，更不能有医疗差错，以保证病人的安全和治疗效果。

二、评价方法评价病历质量的方法也比较多样化，常用的有手动统计、流程管控、抽样复审等。

手动统计是在病历审核时模式，统计各种错误和缺陷，收集反馈意见，给医生提供建议和帮助。

流程管控则是首先对医疗流程进行规范化设计，强制规范化操作机制、流程记录和诊疗标准，从而提升病例质量和整体医疗水平。

抽样复审则是选取一定环节的医疗记录，从中检查是否存在错误、检测合规性、避免疑点，从而提高医疗质量和诊疗效果。

三、总结作为医疗行业的重要组成部分，病历质量的季度总结对于全面提升医院诊疗管理水平、加强医务人员素质建设、提高患者就医满意度等方面都起着重要的作用，有助于保障医患关系的稳定和社会信任度的提升，是医院医疗质量控制的必要手段之一。

2016一季度病历

模板拷贝复制病历记录
出院记录
12
8
11.65%7.77%合用药会诊制度3
3
2.91%
2.91%
（三）2016年一季度处罚病历汇总
• 处罚不合理用药2例，乙级病历3例，具体分析如下
第二部分
运行病历
2016年1季度，对各住院科室1-3月归档病历
抽查，共391份，结果汇总如下：
2016年1季度，抽查病历书写时限完成率 77.64%，各住院科室情况如下：
65336
二、输血病历
2016年4月14日，由质控办组织各科室质控员对
医院2016年一季度的输血病历20份进行检查,根据道滘医院住院病历质量评分标准进行评分。
存在问题病历如下：
住院号病历存在问题 1.入院记录与首次病程记录体格检查肝脾触诊前后矛盾；2.输 65426 血记录未与病程记录分开，未描述输血前后患者情况；3.缺输血安全护理单。 65422 Hb 91g/L，病程记录对输血指征描述欠详细。
科室病历书写及时性
儿科
外科
55.36%
70.75%
内二科
内一科
75.96%
86.14%
妇产科
100.00%
第三部分危急值制度执行情况检查汇总
主要存在问题：
• 1.临床医师填写化验单、检查单应填写住院号，否则给辅助科室登记危急值带来不
便； • 2.危急值登记表需严格按照眉栏项目填写，个别科室登记内容混乱，如：科别栏登记成患者性别，住院号栏登记成患者年龄等； • 3.临床病记危急值处理记录应在接到辅助科室通知后6小时内完成，各科室病历均
65562 出院诊断不完整，缺贫血诊断。 65724 缺输血记录。

2016年上半年病历质量分析总结与改进措施

精选文档1 / 7上半年病历质量分析总结与改进措施为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的法制观念,强化基本功训练。

1 存在的主要病历缺陷（1）首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。

（2）既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。

（3）知情同意方面：缺各类同意书或缺病人（近亲属）签字，由亲属签字的，但无病人的授权委托书。

（4）病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；缺阶段小结、治疗性操作等重要记录；运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容）。

（5）重要辅助检查报告单结果未记入病程中或会诊单精选文档2 / 72 对病历书写质量检查所反映的问题进行分析，影响病历书写质量的主要因素2.1 对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。

缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重临床治疗，轻视病历书写的倾向，未意识到病历作为法律证据的重要作用。

如个别医生在病程记录中，往往只记录病人症状，抄写检查结果，而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用；2.2 相关记录不够全面从对死亡病例讨论、三级查房、抢救记录、会诊记录、交接班记录及阶段小结抽查情况看，只有死亡病例讨论项全部病例均有；抢救记录、会诊记录、阶段小结、重要的医疗行为等在病历书写中有空缺精选文档3 / 7或未体现。

2.3 责任心不强个别医务人员责任心不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真；在对病人诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。

2016年医院第一季度工作总结

2016年医院第一季度工作总结2016年医院第一季度工作总结2016年医院第一季度工作总结一季度，我院坚持以创建二级乙等中西医合医院为目标，以新院建设为中心，以绩效考核管理为力点，抓质量、强核算、固特色、谋发展，取得了较好的社会效益和经济效益。

一季度实现业务收入1021.，医疗收入630.，较去年同期增加了5.91%，其中住院收入653.，门诊收入365.，较好地完成了县局下达的医疗收入目标任务。

新院建设和项目推进工作亦顺利实施。

(三)全市系统内部审计工作。

系统内部审计已开展了八年，与以往聘请审计专家不同，今年是系统利用自身力量独立开展内审的第一年。

由于时间较紧，内审成员又从未正式涉及过审计业务，因此现场审计结束后，我负责的核实数据、出具报告等后续工作量非常大。

目前相关工作还在穿插进行中。

一、力推绩效考核管理，充分调动医护人员积极性为强化医护人员的责任意识，焕发工作热情，在国家新医改政策的前提下，合年初县卫生局工作目标任务，加大绩效考核管理改革推行力度，召开多种会议，广泛征求意见，完善考核方案。

新方案更加注重医疗质量和医德医风，使全体医护人员普遍感受到既有压力又有动力。

医院相关科室坚持每日考核每月小，年终兑现的原则，由于措施有力、管理到位，医院的核心制度得到了很好的落实和执行，社会效益有了新的提高，同时职工绩效待遇也普遍有所增加，积极性得到了激发。

二、加大人才培养引进，增强发展后劲年初，我院前往南京、苏州等地参加招录会，积极引进人才。

在注重加强人才培养引进工作的前提下，确保医疗工作正常运转的同时，2013年年初，我院对医务人员进行专业技能、安全工作等培训，医教科、护理部积极组织广大医务人员进行每周一次科内学习，每月不少于一次集中培训学习，做到以奖代罚，取得了较好的效果。

医院每月组织“三基”考试，参考人员都取得了较好的成绩，提高了急诊急救水平，认真实施了训练计划，提高护理队伍的综合技能水平。

三、全力抓好新院建设，开辟做大医院的新天地在县局的正确指导和上级相关部门的鼎力支持下，新院建设顺利实施，我们抢抓机遇，多方协调，积极推进。

第一季度病历质控总结

第一季度病历质控总结一、总体情况本医院第一季度病历质控工作已经圆满完成，共计质控了2000份病历，参与质控工作的医生及其工作人员共计20人。

在整个质控过程中，我们发现了一些问题，也总结了一些经验，希望通过总结和反思，不断提高病历质量，提高医疗水平。

二、存在问题1. 病历书写不规范：在进行病历质控的过程中，我们发现了很多病历存在书写不规范的问题，包括字迹潦草、涂改、错别字等。

这些问题不仅影响了病历的可读性，也给后续诊疗带来了麻烦。

2. 病历内容不完整：部分病历中，病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容并不完整，有的医生可能因为时间紧迫或其他原因，随意填写了一些内容，这对后续医疗工作造成了不必要的麻烦和风险。

3. 病历记录不规范：有些病历的记录格式不规范，缺乏必要的条理和逻辑，使得病历阅读和理解起来非常困难，也给医疗工作造成了一定的障碍。

三、改进措施1. 强化规范化培训：对于医生和工作人员进行书写规范和病历记录格式的规范培训，提高其书写水平和病历记录的规范性，确保病历记录的质量。

2. 加强审核和监督：建立定期审核和监督机制，对医生的病历进行抽查，及时发现和纠正不规范的病历记录，不断提高医生的记录质量。

3. 完善病历书写规范：制定完善的病历书写规范，对病历的格式、内容、填写方式等做出明确规定，保证病历记录的统一和规范。

四、经验总结在第一季度的病历质控工作中，我们也总结了一些经验。

首先是团队协作非常重要，需要医生、护士、行政人员等多方合作，才能保证病历记录的质量。

其次是持续的培训和监督是必不可少的，只有通过不断的培训和督促，才能确保医生的病历记录质量。

最后是加强沟通和反馈，及时向医生反馈质控结果，并指导医生改进记录方式，提高病历质量。

五、展望未来在接下来的工作中，我们将继续加强对病历质控的监督和管理，完善病历记录规范，并且加强对医生的培训和指导，不断提高病历记录的质量，为患者提供更加优质的医疗服务。

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

2016年第一季度病历质量分析总结
一、检查情况
2016年第一季度出院病人8716人次，抽查病历6229份，病历检查率%；甲级病案5695份，甲级病案率%。

其中，1月份抽查1963份，抽查率为%；甲级病历1772份，甲级率为%；2月份抽查2137份，抽查率为%，甲级病历1959份、甲级率为%；3月份抽查2129份，抽查率为%，甲级病历1964份，甲级率为%。

表1 2016年第一季度病历质量检查统计
图1 2016年第一季度病历抽查率、甲级病案率
204060801001月份
2月份
3月份
日期
百分比
抽查率(%)
甲级病案率(%)
二、存在问题
本季度抽查的6229份病历中，共存在缺陷1201处，三个月分别是522处、363处、316处。

其中，病历中存在的前五位问题共627处，占%。

其中，上级医师查房记录签名不及时173处，占%，居首位；第二位是出院记录简单157处，占%；第三位是重要检查结果异常的分析不及时120处，占%；第四位授权委托书、同意书填写不规范93处，占%；第五位是病史采集不全面84处，占%。

表3 2016年第一季度病历存在问题前五位统计
图3 2016年第1季度前五位缺陷统计
1020304050
6070801月份
2月份
3月份
月份
次数
三、整改措施
1、督促各科室认真学习《山东省病历书写基本规范(2010年版)》。

2、针对“上级医师查房记录签名不及时”的情况，请微机室在电脑屏幕上强制弹出并提醒，只有书写完相关的查房记录才能进行下一步操作。

3、针对“出院记录简单”的情况，可以利用电脑字数识别功能， “出院记录”书写内容低于1500个字符的，不允许进行下一步操作。

4、针对“重要检查结果异常的分析不及时”、“授权委托书、同意书填写不规范”等情况，要求各科室质控小组认真质控病历，对发现的问题及缺陷及时整改。

5、督导检查中发现的科室病历问题或缺陷连续出现三个月且持续增高的，视为整改不力，每一处给予管床医师100元罚款，科室病历质控员和科主任各50元罚款。