《医疗机构申请执业登记注册书》(样本)
24.附表5-6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出 院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。
椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10.附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11.附表5-4-1职工总数： 按支付工资的职工 （固定工、 合同工） 统计。 包括医院等卫生机构中的幼儿园、 托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离退休人员；也不包括独立核算、自负盈 亏的服务公司的职工。 “职工总数”应为“卫生技术人员数” ，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数” 之和。
附表5
医疗机构申请执业登记注册书
设置单位（人）XXXX有限公司（李XX）
组建负责人 张XX
登记号
（医疗机构代码）
申请日期XXXX年X月X日
批准文号
中华人民共和国卫生部制
附表5-1-1
填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出 院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
21.附表5-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商 数。
22.附表5-6实际占用的总床日数； 指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数 （即每日夜晚12点钟的 住院人数） 的总和。 包括实际占用的临时床在内。 病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人， 亦应作为”实际占用总床日数“一天进行统计，同时亦应统计”出元者占用总床日数“一天，入院及出院 人数各一人。
开业日期XXXX年X月X日
登记号（医疗机构代码）**********************
所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（）
隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属
（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属
12.附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致， 如有不一致的情况应以职务为准） ，不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生 技术人员计入“行政后勤人员”中。
13.附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生” ，“西医医生” ，“中药人员” ，“西药人员” ，“检验 人员”，“护理人员” ，“放射技术人员” ，“口腔技术人员” 及“其他卫技人员” 之和。 附表5-4-1第一行 “其 他技术人员” 与“行政后勤人员” 之和应大于等于附表5-4-2“管理人员” 、“工程技术人员” 、“财会人员” 及“其他人员”之和。
规定的有关规定填写。
3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表5-2服务对象：填写要求同4。
6、附表5-2法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填定其法定代理人的姓名；医疗机构若无法人地 位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
17.附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、 作业治疗、 言语治疗、 物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
18.附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
19.附表5-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项， 在1994年9月1日以后申请新开 业的医疗机构可不填写。
15.附表5-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的 各项中，财会人员除外。
16.附表5-4其他人员； 指原在大专院校， 中专学过数学、 物理、 化学等非卫生专业、 现从事科研、 教学、 医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
29.附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
30.附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元）/住院者平均住院日
医疗机构名称 广州XXXX医院
14.附表5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员” 、“教学人员”中相应 项目。“其他中医” 指尚未评定技术职称的中医。 “其他初级卫生技术人员” 包括防疫员、 检疫员、 消毒员、 牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
7.附表5-3在诊疗科目代码前用划“V”方式填报。
8.附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二 级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊” 字样。
9.附表5-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈
25.附表5-6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数/出院人数
26.附表5-6床位周转次数计算公式：出院人数/平均开放病床数
27.附表5-6床位使用率计算公式：实际占用总床日数/实际开放总床日数
28.附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元）/上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
医疗机构申请执业登记注册书(示范文本) (1)(1)
批准文号字（）第号医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）设置单位（人）（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表1-1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫办发(2002)第117号文件《卫生机构（组织）分类代码证》的通知填写。
3、附表1-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表1-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表1-2 服务对象填写要求同4。
6、附表1-2 法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、附表1-3 在诊疗科目代码前的□内用划”√”方式填报。
8、附表1-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表1-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表1-4 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表1-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表1-4-1 人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
医疗机构申请执业登记注册书及范本
医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人 (章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制填表说明一、封面的填写1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可时专用。
2、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人.3、申请日期：指此表填写完毕报登记机关申请的日期。
二、医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写：1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。
医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。
（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。
2、所有制形式:在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。
3、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个，所选项目需根据设置单位确定.例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）;若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类(9）中。
4、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。
5、服务对象及服务方式：选择相应的选项填在括号中及在相应的选项前打“√”.6、法定代表人（主要负责人)：医疗机构拥有法人地位者,只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。
其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业,不要填工作科室专业名称。
7、占地面积：按土地使用证面积填写,如无土地使用证，按实际占用数填写。
8、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
9、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏.10、诊疗科目申报表的填写：在相应的诊疗科目一、二级科目前打“√”.三、人员情况的填写:在每项空格中填写相应项目的人数。
各科人员数填写完后,认真核对，合计准确。
医疗机构申请执业登记注册书
表3医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）设置单位（人）（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号(医疗机构代码 )□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构分类组织代码 )医疗机构统一社会信用代码所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区 (盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县 (旗)属⑹街道办事处属⑺乡关系(镇 )属⑻村属⑼其它（）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+ 境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法姓名性别□男□女主姓名性别□男□女定出生年月专业要出生年月专业代负表职务职称责职务职称人最高学历人最高学历占地建筑绿化率建筑面积中面积面积（%）业务用房面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□□□□□□门诊急诊住院家庭病床出诊其他核定床位数观察床位数牙科诊椅数备注：医疗机构诊疗科目申报表代码 诊疗科目 备注 代码诊疗科目□ 01. 预防保健科 □ 07. 儿科□07.01 新生儿专业□ 02. 全科医疗科 □07.02 小儿传染病专业□07.03 小儿消化专业 □ 03.内科□07.04 小儿呼吸专业□ 03.01 呼吸内科专业 □07.05 小儿心脏病专业□ 03.02 消化内科专业 □07.06 小儿肾病专业□ 03.03 神经内科专业□07.07 小儿血液病专业□ 03.04 心血管内科专业 □07.08 小儿神经病学专业□ 03.05 血液内科专业 □07.09 小儿内分泌专业□ 03.06 肾病学专业 □07.10 小儿遗传病专业□ 03.07 内分泌专业 □07.11 小儿免疫专业 □ 03.08 免疫学专业 □07.12 其他 □ 03.09 变态反应专业□ 03.10老年病专业□ 08. 小儿外科□ 03.11 其他 □08.01 小儿普通外科专业□08.02 小儿骨科专业□ 04.外科□08.03 小儿泌尿外科专业□ 04.01 普通外科专业 □08.04 小儿胸心外科专业□04.01.01 肝脏移植项目□08.05 小儿神经外科专业 □04.01.02 胰腺移植项目□08.06 其他 □04.01.03 小肠移植项目□ 04.02 神经外科专业 □ 09. 儿童保健科 □ 04.03 骨科专业 □09.01 儿童生长发育专业□ 04.04 泌尿外科专业 □09.02 儿童营养专业 □04.04.01 肾脏移植项目 □09.03 儿童心理卫生专业□ 04.05 胸外科专业 □09.04儿童五官保健专业□04.05.01 肺脏移植项目□09.05 儿童康复专业 □ 04.06 心脏大血管外科专业 □09.06 其他 □04.06.01 心脏移植项目□ 04.07 烧伤科专业 □ 10.眼科□ 04.08 整形外科专业□ 04.09 其他 □ 11. 耳鼻咽喉科 □ 05. 妇产科 □11.01 耳科专业 □ 05.01 妇科专业 □11.02 鼻科专业 □ 05.02 产科专业 □11.03 咽喉科专业 □ 05.03 计划生育专业 □11.04 其他□ 05.04 优生学专业□ 05.05 生殖健康与不孕□ 05.06 其他□ 06. 妇女保健科 □ 06.01 青春期保健专业□ 06.02 围产期保健专业□ 06.03 更年期保健专业□ 06.04 妇女心理卫生专□ 06.05 妇女营养专业 □ 06.06其他请在□中划“√”备注医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目备注 代码 诊疗科目备注□ 12.10 口腔颌面医学影像专业□ 21.康复医学科□ 12.11 口腔病理专业□ 12.12 预防口腔专业 □ 22. 运动医学科□ 12.13 其他□ 23. 职业病科□ 13. 皮肤科 □ 23.01 职业中毒专业□ 13.01 皮肤病专业 □ 23.02 尘肺专业□ 13.02 性传播疾病专业 □ 23.03 放射病专业□ 13.03 其他 □ 23.04 物理因素损伤专业□ 23.05 职业健康监护专业□ 14. 医疗美容科 □ 23.06 其他□ 14.01 美容外科□ 14.02 美容牙科 □ 24. 临终关怀科□ 14.03 美容皮肤科 □ 14.04 美容中医科 □ 25. 特种医学与军事医学科 □ 15. 精神科 □ 26. 麻醉科□ 15.01 精神病专业 □ 15.02 精神卫生专业 □ 27. 疼痛科 □ 15.03 药物依赖专业□ 15.04 精神康复专业 □ 28. 重症医学科 □ 15.05 社区防治专业□ 15.06 临床心理专业 □ 30.02 临床微生物学专业 □ 15.07 司法精神专业 □ 30.03 临床化学检验专业 □ 15.08其他□ 30.04 临床免疫、血清专业□ 30.05 临床细胞分子遗传学专业 □ 16. 传染科□ 30.06 其他 □ 16.01 肠道传染病专业□ 16.02 呼吸道传染病专业□ 31. 病理科 □ 16.03 肝炎专业□ 16.04 虫媒传染病专业□ 32. 医学影像科 □ 16.05 动物源性传染病专业□ 32.01 X 线诊断专业 □ 16.06 蠕虫病专业□ 32.02 CT 诊断专业□ 16.07 其他□ 32.03 磁共振成像诊断专业□ 32.04 核医学专业 □ 17. 结核病科□ 32.05 超声诊断专业 □ 32.06 心电诊断专业□ 18. 地方病科□ 32.07 脑电及脑血流图诊断专业□ 32.08 神经肌肉电图专业 □ 19. 肿瘤科 □ 32.09 介入放射学专业□ 32.10 放射治疗专业□ 20.急诊医学科□ 32.11其他医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□ 50.中医科□ 50.01内科专业□ 50.02外科专业□ 50.03妇产科专业□ 50.04儿科专业□ 50.05皮肤科专业□ 50.06眼科专业□ 50.07耳鼻咽喉科专业□ 50.08口腔科专业□ 50.09肿瘤科专业□ 50.10骨伤科专业□ 50.11肛肠科专业□ 50.12老年病科专业□ 50.13针炙科专业□ 50.14推拿科专业□ 50.15康复医学专业□ 50.16急诊科专业□ 50.17预防保健科专业□ 50.18其他□ 51.民族医学科□ 51.01维吾尔医学□ 51.02藏医学□ 51.03蒙医学□ 51.04彝医学□ 51.05傣医学□ 51.06其他□52. 中西医结合科人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医主任医师副主任医师主治医师住院医师医士生药剂主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士人员检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人员放射主任技师副主任技师主管技师技师技士技术工程高级工程师工程师助理工程师技术员技术研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员其他高级副高级中级初级技术财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员技术学历结构：技术学历博士硕士本科大专中专无技术学历医生护理人员药剂人员检验人员放射技术财会人员行政管理其他人员年龄结构：年龄20 岁以下 20-29岁30-39岁40-49岁50-59岁60 岁以上医生护理人员药剂人员检验人员放射技术人财会人员行政管理其他人员仪器设备情况名称数量名称数量1、γ- 刀13、彩色多普勒成像仪2、核磁共振成像仪14、自动生化分析仪（10 万元以上）* 3、全身 CT 15、血液透析机大4、头部 CT 16、电子束扫描诊断仪（OFCT 或 EBIS ）型5、钴 -60 治疗仪17、核素计算机断层显像仪（SPECT.PET）仪6、加速器18、X-刀器7、 800 mAX 光机19、后装治疗仪8、 1000 mA 以上X光机2、深部 X 光治疗机设9、γ- 照相机21、数字成像血管造影机（心、脑、脊髓）备10、体外循环机22、激光治疗仪（ 100 万元以上）11、腹腔镜（手术用）23、中央监护（套数、床数）12、碎石机*普通设备*1 、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。
医疗机构申请执业登记注册书及范本
医疗机构申请执业登记注册书设置单位(人) (章) 组建负责人 (章)登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共与国国家卫生与计划生育委员会制填表说明一、封面的填写1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可时专用。
2、设置单位:指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。
3、申请日期:指此表填写完毕报登记机关申请的日期。
二、医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写:1、医疗机构名称:指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。
医疗机构的名称应由识别名称与通用名称依次组成。
(请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条)。
2、所有制形式:在后面括号中填写应选项的号码,只能填一个。
3、隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个,所选项目需根据设置单位确定。
例:该医疗机构的设置单位就是省属,那么它的隶属关系填省属(2);若该医疗机构的设置单位就是地区属,它的隶属关系填地区属(3);企事业单位下设医疗机构按此确定,不能笼统地划归其她类(9)中。
4、主管单位名称:即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。
5、服务对象及服务方式:选择相应的选项填在括号中及在相应的选项前打“√”。
6、法定代表人(主要负责人):医疗机构拥有法人地位者,只填写其法定代表人的情况;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。
其中出生年月日栏,应将日期也填报上,专业栏填写所修专业,不要填工作科室专业名称。
7、占地面积:按土地使用证面积填写,如无土地使用证,按实际占用数填写。
8、资金总计:固定资金加流动资金,应与月报表中的资金占用额一致。
9、固定资金:月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
10、诊疗科目申报表的填写:在相应的诊疗科目一、二级科目前打“√”。
三、人员情况的填写:在每项空格中填写相应项目的人数。
各科人员数填写完后,认真核对,合计准确。
医疗机构申请执业登记注册书范本
医疗机构申请执业登记注册书设置单位〔人〕陈春燕〔章〕组建负责人陈春燕〔章〕登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□〔医疗机构代码〕申请日期2021 年11 月22 日批准文号字( )第号中华人民共和国卫计委制医疗机构简况登记号〔医疗机构代码〕□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其他〔3 〕主管单位名称新乡市红旗区卫计委效劳对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员〔 1 〕医疗机构地址红旗区人民路158号富达花园2号营住楼一层效劳方式√门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他备注医疗机构医疗科目申报表请在□中划“√〞代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.□02.□03.□03.01 □03.02 □03.03 □03.04 □03.05 □03.06 □03.07 □03.08 □03.09 □03.10 □03.11□04. □04.01 □04.02 □04.03 □04.04 □04.05 □04.06 □04.07 □04.08 □04.09□05. □05.01 □05.02 预防保健科全科医疗科内科呼吸内科专业消化内科专业神经内科专业心血管内科专业血液内科专业肾病学专业内分泌专业免疫学专业变态反响专业老年病专业其他外科普通外科专业神经外科专业骨科专业泌尿外科专业胸外科专业心脏大血管外科专业烧伤科专业整形外科专业其他妇产科妇科专业产科专业□05.03□05.04□05.05□05.06□06.□06.01□06.02□06.03□06.04□06.05□06.06□07.□07.01□07.02□07.03□07.04□07.05□07.06□07.07□07.08□07.09□07.10□07.11□07.12□08.□08.01□08.02□08.03方案生育专业优生学专业生殖健康与不孕症专业其他妇女保健科青春期保健专业围产期保健专业更年期保健专业妇女心理卫生专业妇女营养专业其他儿科新生儿专业小儿传染病专业小儿消化专业小儿呼吸专业小儿心脏病专业小儿肾病专业小儿血液病专业小儿神经病学专业小儿内分泌专业小儿遗传病专业小儿免疫专业其他小儿外科小儿普通外科专业小儿骨科专业小儿泌尿外科专业□08.04 □08.05 □08.06□09. □09.01 □09.02 □09.03 □09.04 □09.05 □09.06□10.□11. □11.01 □11.02 □11.03 □11.04√12.□12.01 □12.02 □12.03 □12.04 □12.05 □12.06□13. □13.01 □13.02 □13.03 小儿胸心外科专业小儿神经外科专业其他儿童保健科儿童生长发育专业儿童营养专业儿童心理卫生专业儿童五官保健专业儿童康复专业其他眼科耳鼻咽喉科耳科专业鼻科专业咽喉科专业其他口腔科口腔内科专业口腔颌面外科专业正畸专业口腔修复专业口腔预防保健专业其他皮肤科皮肤病专业性传播疾病专业其他□14.□15.□15.01□15.02□15.03□15.04□15.05□15.06□15.07□15.08□16.□16.01□16.02□16.03□16.04□16.05□16.06□16.07□17.□18.□19.□20.□21.□22.医疗美容科精神科精神病专业精神卫生专业药物依赖专业精神康复专业社区防治专业临床心理专业司法精神专业其他传染科肠道传染病专业呼吸道传染病专业肝炎专业虫媒传染病专业动物源性传染病专业蠕虫病专业其他结核病科地方病科肿瘤科急诊医学科康复医学科运动医学科□23. □23.01 □23.02 □23.03 □23.04 □23.05 □23.06□24.□25.□26.□30. □30.01 □30.02 □30.03 □30.04 □30.05□31.□32. □32.01 □32.02 □32.03 □32.04 □32.05 □32.06 □32.07 □32.08 □32.09 职业病科职业中毒专业尘肺专业放射病专业物理因素损伤专业职业健康监护专业其他临终关心科特种医学与军事医学科麻醉科医学检验科临床体液、血液专业临床微生物学专业临床生化检验专业临床免疫、血清学专业其他病理科医学影像科X线诊断专业CT诊断专业磁共振成像诊断专业核医学专业超声诊断专业心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业介入放射学专业□32.10□32.11□50.□50.01□50.02□50.03□50.04□50.05□50.06□50.07□50.08□50.09□50.10□50.11□50.12□50.13□50.14□50.15□50.16□50.17□50.18□51.□51.01□51.02□51.03□51.04□51.05□51.06□52.放射治疗专业其他中医科内科专业外科专业妇产科专业儿科专业皮肤科专业眼科专业耳鼻咽喉科专业口腔科专业肿瘤科专业骨伤科专业肛肠科专业老年病科专业针灸科专业推拿科专业康复医学专业急诊科专业预防保健科专业其他民族医学科维吾尔医学藏医学蒙医学彝医学傣医学其他中西医结合科人员情况人员情况(二)仪器设备情况注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
医疗机构申请执业登记注册书样本
附表1：医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）蔡口集乡虎家渠村卫生所设置单位（人）（章）蔡口集乡虎家渠村法定代表人（章）马彦龙（主要负责人）马彦龙登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)621021XXXX33申请日期2011年11月10 日批准文号庆县卫医字（2011）第XXXX号中华人民共和国卫生部制医疗机构简况登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（2 ）⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它（8 ）主管单位名称庆城县卫生局服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+ 境外人员（1）医疗机构地址蔡口集乡虎家渠村村委会所在地服务方式√门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他备注无医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数√01. 预防保健科□计划生育专业□优生学专业√02. 全科医疗科□生殖健康与不孕症专业□其他□03. 内科□呼吸内科专业□06. 妇女保健科□消化内科专业□青春期保健专业□神经内科专业□围产期保健专业□心血管内科专业□更年期保健专业□血液内科专业□妇女心理卫生专业□肾病学专业□妇女营养专业□内分泌专业□其他□免疫学专业□变态反应专业□07. 儿科□老年病专业□新生儿专业□其他□小儿传染病专业□小儿消化专业□04. 外科□小儿呼吸专业□普通外科专业□小儿心脏病专业□神经外科专业□小儿肾病专业□骨科专业□小儿血液病专业□泌尿外科专业□小儿神经病学专业□胸外科专业□小儿内分泌专业□心脏大血管外科专业□小儿遗传病专业□烧伤科专业□小儿免疫专业□整形外科专业□其他□其他□08. 小儿外科代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□小儿普通外科专业□05. 妇产科□小儿骨科专业□妇科专业□小儿泌尿外科专业□产科专业□小儿胸心外科专业□小儿神经外科专业□14. 医疗美容科□其他□15. 精神科□09. 儿童保健科□精神病专业□儿童生长发育专业□精神卫生专业□儿童营养专业□药物依赖专业□儿童心理卫生专业□精神康复专业□儿童五官保健专业□社区防治专业□儿童康复专业□临床心理专业□其他□司法精神专业□其他□10. 眼科□16. 传染科□11. 耳鼻咽喉科□肠道传染病专业□耳科专业□呼吸道传染病专业□鼻科专业□肝炎专业□咽喉科专业□虫媒传染病专业□其他□动物源性传染病专业□蠕虫病专业□12. 口腔科□其他□口腔内科专业□口腔颌面外科专业□17. 结核病科□正畸专业□口腔修复专业□18. 地方病科□口腔预防保健专业□其他□19. 肿瘤科代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□13. 皮肤科□20. 急诊医学科□皮肤病专业□性传播疾病专业□21. 康复医学科□其他□22. 运动医学科□23. 职业病科□介入放射学专业□职业中毒专业□放射治疗专业□尘肺专业□其他□放射病专业□物理因素损伤专业□50. 中医科□职业健康监护专业□内科专业□其他□外科专业□妇产科专业□24. 临终关怀科□儿科专业□皮肤科专业□25. 特种医学与军事医学科□眼科专业□耳鼻咽喉科专业□26. 麻醉科□口腔科专业□肿瘤科专业□30. 医学检验科□骨伤科专业□临床体液，血液专业□肛肠科专业□临床微生物学专业□老年病科专业□临床生化检验专业□针灸科专业□临床免疫、血清学专业□推拿科专业□其他□康复医学专业□急诊科专业□31. 病理科□预防保健科专业□其他□32. 医学影像科□X线诊断科专业□51. 民族医学科□CT诊断专业□维吾尔医学代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□磁共振成像诊断专业□藏医学□核医学专业□蒙医学□超声诊断专业□彝医学□心电诊断专业□傣医学□脑电及脑血流图诊断专业□其他□神经肌肉电图专业□52. 中西医结合科人员情况技术学历结构年龄结构仪器设备情况* 1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。
医疗机构申请执业登记注册书》
医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）：（章）组建负责人：（章）登记号：（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期：年月日批准文号：字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2.医疗机构代码；按照卫统发〔2002〕第117号文件《卫生部关于下发〈卫生机构〉（组织分类代码证）的通知》的有关规定填写。
3.附表5-2 隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4.附表5-2 所有制形式；在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。
5.附表5-2 服务对象；填写要求同4。
6.附表5-2 法定代表人；医疗单位拥有法人地位者，只填写其法定代表人姓名；医疗单位若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7.附表5-3 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。
8.附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9.附表5-3 只开展专科病诊断的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10.附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。
11.附表5-4-1职工总数；管理人员，按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其它技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12.附表5-4-1 人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
医疗机构申请执业登记注册书(模板)
附表5医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）×××××××（章）组建负责人李××（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期2006年6月8日批准文号字( ）第号中华人民共和国卫生部制附表5—1填表说明1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用.2、医疗机构代码为22位码。
3、附表5—2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表5—2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表5-2服务对象：填写要求同4。
6、附表5-2法定代表人:医疗机构拥有法人单位的，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报.8、附表5—3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组)的,应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表5—3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表5—4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表5—4—1职工总数：按支付工资的职工(固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时工,计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表5-4—1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
医疗机构申请执业登记注册书
登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制附表5-1-1填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写，文字简练，不得涂改。
二、封面填写要求：5、设置单位（人）：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人，填写名称需与印章一致。
6、组建负责人：指医疗机构现任负责人。
7、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。
8、申请日期：指注册书上交卫生行政部门的日期。
9、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。
三、附表5-2医疗机构简况填写要求：10、医疗机构名称：指卫生行政部门核准的医疗机构全称。
11、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
12、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
13、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生主管部门的名称。
14、服务对象：填写要求同11。
15、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。
16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
17、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
18、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。
19、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
20、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
四、附表5-3诊疗科目填写要求：21、在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。
医疗机构申请执业登记注册书(范本)
文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持. 附表5医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）×××××××（章）组建负责人李××（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期2006年6月8日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制附表5—1填表说明1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。
2、医疗机构代码为22位码。
3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表5-2服务对象：填写要求同4。
6、附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人单位的，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。
8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表5-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表5-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。